Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

KONTINGEN : USKC KOTA PASURUAN


ALAMAT & NO.TELP : JL. SULTAN AGUNG KOMPLEK GOR UNSUR ( 081331303220 )

NAMA PESERTA : GIANG AJI W

Pas Photo

3x4

KELAS YANG DIIKUTI : UMUM / MAHASISWA

KELOMPOK UMUR

PUTRA PUTRI

KATA PERORANGAN

√ BEREGU

KUMITE PERORANGAN

BEREGU

KELAS YANG DIIKUTI : KUMITE


KELOMPOK BERAT : +75 KG

TGL. LAHIR : FC. AKTE/KTP/RAPORT *)


USIA : SURAT KETERANGAN DOKTER
BERAT BADAN : SURAT REKOMENDASI
PERGURUAN : FOTO UKURAN 3X4 (2 LEMBAR)

TANGGAL PENDAFTARAN
NAMA MANAGER : BAYU S 22 Februari 2020
NO. TELP : 0813-3130-3220
TANDA TANGAN

*) Coret yang tidak perlu Adm. Pertandingan FORKI KOTA PASURUAN

Anda mungkin juga menyukai