IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA

KOMISARIAT KOTA PEKANBARU

(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Pertandingan Futsal Pekanbaru Cup 2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................

Nama Tim : ...............................................................

Alamat : ..............................................................

..............................................................
Dengan ini bersedia menjadi peserta "Pekanbaru Cup 2020" yang diadakan oleh
IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
serta bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.

Syarat-syarat peserta :

1. Mahasiswa aktif min. angkatan 2016

2. Terdiri dari 12 pemain dan 1 official dan 1 coach

3. Berasal dari Komisariat atau Lembaga yang sama

4. Fotocopy kartu mahasiswa dan KTP

5. Foto 3 x 4 (2 lembar)

6. Contact Person:

Khairy Alfadhillah (08818605206)

Aulya Rahmi (081371392339)

Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi
semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk
apapun jika terbukti melanggar.
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

Nama Tim : ...........................................................

No. Telp : ...........................................................

Pembayaran : Rp. ..................................

Yogyakarta, ............................... 2020

Note :

Pembayaran sebesar Rp 500.000 dapat dilakukan dengan transfer ke rekening BRI

069601020953505 A/N Wulan Sri Rahayu.
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

FORMULIR PENDAFTARAN PERTANDINGAN

Nama Team

Nama Paguyuban

Alamat Paguyuban

BIODATA PEMAIN

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
1
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
2
NIM :
NPG :

NAMA :

3 TEMPAT / TGL LAHIR :

NIM :
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
4
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
5
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
6
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
7
NIM :
NPG :
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
8
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
9
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
10
NIM :
NPG :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
11
NIM :
NPG :
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
12
NIM :
NPG :

Coach

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
1
NIM :
JABATAN :
 IKATAN PELAJAR RIAU YOGYAKARTA
KOMISARIAT KOTA PEKANBARU
(IPRY-KKP)
Sekretariat : Jl. Mawar, Pikgondeng, Condong Catur, Kec. Depok, Kab. Sleman,
Yogyakarta 55281
Phone : (0274) 2834936

Official Team

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
2
NIM :
JABATAN :