LAMPIRAN I :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD

PUSKESMAS PUJON

NOMOR : 440/ /KEP/35.07.103.102/2016

TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN

A. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun
di Puskesmas Pujon Kabupaten Malang meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

Dokumen dan data pada Puskesmas Pujon Kabupaten Malang dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat
oleh unit atau pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh
Sekretaris tim akreditasi untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar
dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu untuk dikaji implementasinya,
dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar kepada Kepala Sub Bagian
Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan disposisi
permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Pujon.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”. Dokumen yang
sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran. Dokumen-
dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut
sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta
dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Sekretaris Tim
Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian
terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon. Penjelasan lebih terinci
 mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

B. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab :
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggung jawab Pelayanan Klinis (UKP), dan
seluruh karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab
dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen.
b. Format Tata Letak :
Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Malang di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama
Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi
yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian :
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali” dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali :
Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap “DOKUMEN
TERKENDALI“ dan “Nomor” serta “Berlaku Tanggal” pada halaman depan
pojok kanan atas. Contoh cap pendistribusian salinan terkendali sebagai berikut :
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
 DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :

DOKUMEN KADALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan nomor

yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada setiap
unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut :
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan
06 UGD
07 Loket dan Rekam Medik
08 Rawat Inap
09 Laboratorium
10 Kamar Obat
11 Kesekretariatan
12 Administrasi Manajemen
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Poli Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi
16 Pelayanan Program KIA/KB
17 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
18 Pelayanan Program Gizi
19 Pelayanan Program P2P
20 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Lain-lain

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Pujonyang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan memelihara
 dokumen master atau dokumen induk dan diberi stempel “DOKUMEN
INDUK”pada pojok kanan atas.

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pujon atas
persetujuan Kepala Puskesmas Pujon dan dokumen ini dapat diberikan kepada
pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan “Tidak
Terkendali” diberi cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila dikemudian
hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan
perubahan dan penarikan dari peredarannya.

f. Perubahan :
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas; penanggung
jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan
penanggung jawab jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan
kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen dan dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas Pujon harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah dilakukan
revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap dengan tulisan
“DOKUMEN KADALUWARSA”.
g. Tinjauan Dokumen :
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Pujon Kabupaten Malang akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga
dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.