IKATAN CENDEKIAWAN MUSLIM SE-INDONESIA (ICMI)

ORGANISASI WILAYAH JAWA TENGAH

Jl. Cinde Utara No. 27 Semarang 50256, Telp. (024) 8446403, facs: (024) 76482240
Cp.: Suharnomo (08156581301), e-mail: suharnomo@undip.ac.id

FORMULIR KESEDIAAN MENJADI PENGURUS ICMI

MASA BAKTI 2018-2020
Bismillahirrahmanirrahim.
Dengan mengharap ridho dan bimbingan Allah SWT dengan ini Saya:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Kantor / Instansi :

Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nomor Telp. Rumah :

Nomor HP :

Alamat e-mail :

Kompetensi / Keahlian :

Hobi :

Bersedia menjadi pengurus ICMI Organisasi Wilayah Jawa Tengah Periode 2018-2022
sebagai bagian dari tanggung jawab dalam da’wah Islam yang melekat pada seluruh
ummat Islam. Untuk memenuhi kewajiban berorganisasi, Saya dengan ini bersedia:
1. Mematuhi AD / ART ICMI (Ikatan Cendekiawan Muslim se-Indonesia)
2. Aktif dalam kepengurusan yang insya Allah segera akan dibentuk dalam forum
Musyawarah Wilayah ICMI Orwil Jawa Tengah 2018

Demikian permohonan Saya. Semoga Allah SWT memberikan ridho kepada organisasi
ICMI agar bisa memberikan kontribusi dalam pembangunan ummat dan bangsa.

Semarang, ______________________________________

Pemohon,