KELENGKAPAN PENGISIA

PELAYANAN RAW
PUSKESMAS TAM

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

CECK LIST REKAM MEDIS

NO REKAM
NO TGL NAMA Pemeriksa
MEDIS
Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

CECK LIST REKAM MEDIS PENGISIAN TINDAK LANJUT EVALUASI TL

TTD Odontogra L TL L
Terapi KIE Keluarga m alergi
 TANGAN PENANGG
EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TL JAWAB KELENGKA
RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN : juli 2019

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
vanesa
shintya
hafit ari
mariatun
lizam
suciat
Hilmy
Nikmatul
ammar
azmi
sanudi
sholikatun
ramini
arman
dwi
Wardah
rasya
amil lutfi
sultan naufal
syarifatuz azam
wiwin
wardatus
sofia
m.syafii
waginem
munt
Sulasmi
srokin
sampurno
novita
AN PENGISIAN REKAM MEDIS
YANAN RAWAT JALAN
ESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
 AN PENGISIAN REKAM MEDIS
AYANAN RAWAT JALAN
KESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
 AN PENGISIAN REKAM MEDIS
AYANAN RAWAT JALAN
KESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
 AN PENGISIAN REKAM MEDIS
AYANAN RAWAT JALAN
KESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
 AN PENGISIAN REKAM MEDIS
AYANAN RAWAT JALAN
KESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM
 KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM M
PELAYANAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS TAMBAKBOYO

RUANG PELAYANAN : PELAYANAN GIGI DAN MULUT

BULAN :..............................................

NO CECK LIST REKAM MEDIS

NO TGL NAMA REKAM Pemeriksa
MEDIS Anamnesa Tgl/Jam an klinis Diagnosa Terapi KIE
 AN PENGISIAN REKAM MEDIS
AYANAN RAWAT JALAN
KESMAS TAMBAKBOYO

TANGAN PENANGG
M MEDIS PENGISIAN TINDAK LA EVALUASI TL PENANGG UNGB
UNG JAWAB
TTD Odontogra L TL L TL JAWAB KELENGKA
Keluarga m alergi RUANGAN PAN RM