INTRACRANIAL

HEMORRHAGE
 Identitas Pasien

Nama : Ny, S
Umur : 48 tahun
No. MR :
Alamat : pulau pasir, katibung
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 26-10-2019
Tgl pemeriksaan : 29-10-2019
 Riwayat Penyakit
Alloanamnesis

Keluhan utama : RPS1:

Nyeri kepala belakang sejak 3 hari Pasien wanita 48 tahun mengeluhkan nyeri kepala belakang
.
sebelum masuk rumah sakit sejak 3 hari SMRS. Keluhan ini disertai dengan muntah
sebanyak 3 kali dan penurunan kesadaran. Pasien
mengatakan bahwa nyeri kepala belakangnya muncul saat
pasien sedang mandi, nyeri kepala dirasakan berdenyut
dan kepala menjadi terasa berat. Menurut pasien keluhan
ini hilang timbul. Pasien juga mengatakan bahwa merasa
Keluhan tambahan : silau saat melihat cahaya lampu di dalam kamar mandi,
• Muntah (+) setelah pasien selesai mandi, pasien merasa seperti ingin
.
• Penurunan kesadaran pingsan dan ingin terjatuh. Menurut keluarga OS pasien
sempat muntah yang berisi cairan bercampur ampas
makanan dan setelah itu terlihat seperti tertidur. Pasien juga
memiliki riwayat operasi Histerektomi salfingoovorektomi
bilateral pada februari 2019. Riwayat terjatuh, kejang,
hipertensi dan diabetes disangkal. Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami keluhan yang serupa.
 Riwayat Penyakit
Alloanamnesis

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat
.
tumor ovarium (+)
Penyakit jantung (-), diabetes mellitus (-), trauma (-), HT(-)

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat ekonomi sosial:

Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol.
 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
VAS score :6
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Nadi : 74x/menit teraba kuat, isi cukup, regular
Laju Nafas : 17x/menit
Suhu : 37.0 oC
SpO2 : 98 %
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala
Rambut : warna hitam beruban, pertumbuhan merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), ptosis (-/-), pupil isokor, reflek cahaya(+/+)
Telinga : kesan dalam batas normal
Hidung : epistaksis (-), deviasi (-)
Mulut :simetris, sianosis (-)
Lidah : dalam batas normal

Leher
Pembesaran KGB : tidak ada
Pembesaran tiroid : tidak ada
JVP : kesan dalam batas normal
Trakea : simetris
Pemeriksaan Fisik

Cor
Inspeksi : iktus kordis tak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V, 2 jari medial line midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung kesan dalam batas normal.
Auskultasi : bunyi Jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : penggunaan otot bantu nafas (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler/vesikuler
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : datar, lesi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Superior : edema (-/-), akral hangat, CRT <2s, clubbing finger (+/+)
Inferior : edema (-/-), akral hangat, CRT <2s
Saraf Cranialis
Pemeriksaan
N. Olfaktorius
Daya penciuman hidung : tidak dapat dinilai Neurologis
N. Opticus
Tajam penglihatan : 6/60
Lapang penglihatan : ods dalam batas normal
Tes warna : tidak dinilai
Gerakan bola mata
Fundus oculi : tidak dilakukan pemeriksaan Medial : +/+
N. Occulomotorius, N. Troklearis, dan N. Abdusen Lateral : +/+
Kelopak mata Superior : +/+
Ptosis : tidak ada Inferior : +/+
Endoftalmus : tidak ada
Eksoftalmus : tidak ada
Obliqus superior : +/+
Pupil Obliqus inferior : +/+
Diameter : 3mm/3mm Refleks pupil akomodasi : +/+
Bentuk : bulat, regular Refleks pupil konvergensi : +/+
Isokor/anisokor : isokor
Posisi : simetris
Refleks cahaya langsung : +/+
 Pemeriksaan Neurologis
N. Trigeminus
Sensibilitas N. Facialis
Ramus ofthalmikus : normal Inspeksi wajah sewaktu
Ramus maksilaris : normal Diam : normal, simetris
Ramus mandibularis: normal Tertawa : normal, simetris
Meringis : normal, simetris
Motorik Menutup mata : normal, simetris
M. Maseter : +/+ Mengerutkan dahi : normal
M. Temporalis : +/+ Menutup mata kuat-kuat : normal
M. Pterigoideus : +/+ Menggembungkan pipi : Normal, simetris
Pemeriksaan dilakukan setelah 4
hari perawatan

Refleks Sensoris
Refleks kornea : +/+ Pengecapan 2/3 depan lidah: baik
 Pemeriksaan
N. Vestibulocochlearis N. Cochlearis
Neurologis
Ketajaman pendengaran: normal
Tinitus : negatif
N. Accesorius
N. Vestibularis M. Sternocleidomastoideus : tidak dilakukan
Tes vertigo : negatif M. Trapezius : tidak dilakukan
Nistagmus : negatif
N. Hipoglosus
N. Glossofaringeus dan N. Vagus Atropi :-
Suara bindeng atau nasal : negatif Fasikulasi :-
Posisi uvula : ditengah Deviasi :-
Refleks batuk :+
Refleks muntah :+
Peristaltik usus :+
Bradikardi :-
Takikardi :-
 Pemeriksaan
Neurologis
Tanda Perangsangan Selaput Otak
Kaku kuduk :-
Kernig test : -/-
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-

Propioseptif/ Rasa Dalam

Rasa sikap : tidak dinilai
Rasa getar : tidak dinilai
Rasa nyeri dalam : tidak dinilai
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Steriognosis : tidak dapat dinilai
Grafognosis : tidak dapat dinilai

Koordinasi
Tes tunjuk hidung : -/-
Tes pronasi supinasi : -/-
 Pemeriksaan Neurologis
Suasana Saraf Otonom
Miksi : normal
Defekasi : normal
Fungsi Luhur
Fungsi Bahasa : normal
Fungsi Orientasi : normal
Fungsi Memori : normal
Fungsi Emosi : normal

Algoritma Gajah Mada

Penurunan kesadaran : +
Nyeri kepala :+
Refleks babinsky :-
Kesimpulan : stroke perdarahan intracerebral

Skor Siriraj : (2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 – D) – (3 x A) - 12

: (2,5 x 1) + ( 2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) - 12
: 3,5 (stroke hemoragik)
SISTEM MOTORIK Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki)
Gerak aktif / Aktif aktif / Aktif

Kekuatan Otot 5/5 5/5

Tonus + / Normal +/ Normal

Klonus (-/-) (-/-)
Atrophi (-/-) (-/-)
Refleks Fisiologis
Bicep (+/+)
Trisep (+/+)
Patella (+/+)
Achiles (+/+)
Refleks Patologis
Hoffman Traumer (- / -)
Chadoks (- / -)
Babinsky (- / -)
Gordon (- / -)
Gonda (- / -)
Schaefer (- / -)
Sensibilitas
Rasa raba normal normal
Rasa nyeri normal normal
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal Jenis Parameter Hasil Nilai
Pemeriksaan Pemeriksaan rujukan
26/10/2019 Darah Rutin Hemoglobin 12,2 14.0-18.0 g/dl
Leukosit 10.400 4800-10800/ul
Eritrosit 4,9 4.7-6.1 juta/ul
Hematokrit 38 42-52 %
Trombosit 295.000 150000-450000/ul

MCV 78 79-99 Fl
MCH 25 27-31 pg
MCHC 32 30-35 g/dl
LED 25 0-10 mm/jam
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah sewaktu 133 <140 mg/dl
Fungsi Ginjal Ureum 15 13 – 43 mg/dl
Creatinine 0,71 0,72 – 1,18 mg/dl
Hasil Pemeriksaan
Radiologi

Rontgen Thorax
Cardiomegali ringan
Gambaran bronkitis
 Hasil Pemeriksaan
Radiologi

CT Scan kepala tanpa kontras

Hasil:
• Tampak lesi hiperdens di temporal kanan dan sistema
ventrikel ( slice 6-17)
• Tampak massa retrobulber
• Tampak pemadatan intrasinus paranasal
• Hematoma di talamus kanan meluas ke sistema ventrikel.
 Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi

• Penurunan • Sistema ventrikel • ICH, IVH

kesadaran • Talamus dextra • Stroke
• Cephalgia akut Hemoragik
• Vomitus • Pneumonia
• Dislipidemia
TATALAKSANA
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Vit B12 3 x 1 tab
Paracetamol 3 x 500 mg
Manitol 250cc (125cc-125cc)/5 hari
simvastatin 1x40 mg
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Omeprazol 40mg/24 jam
Aztromycin 1 x 500mg

Terapi non medikamentosa

Tirah baring, elevasi kepala 20-30”
Diet makanan TKTP
Oksigen kanul bila SpO2 <96%

Rencana
Konsul Sp.PD  konsul terjawab
pada tanggal 31/10/2019

Dx: dislipidemia + pneumonia

Talak :
simvastatin 1x40mg
Azitromycin 1 x 500mg
Tanggal S/ O/

29-10- 2019 nyeri kepala (+), muntah (-) R/ Ro. Thorax

Baca Ct-Scan kepala di RS. Advent

KU: TSS P/ IVFD RL 20 tpm

Kes: Composmentis Vit B12 3 x 1 tab
TD : 130/90 mmHg Paracetamol 3 x 500 mg
N : 78 x/mnt Manitol 250cc (125cc-125cc)/5 hari
RR : 20 x/mnt Ketorolac 3 x 30 mg IV
Suhu: 37,1 C Omeprazol 40mg/24 jam
SpO2: 98%
VAS : 6

Motorik
Superor: 5/5
Inferior: 5/5
Tanggal S/ O/

30-10- 2019 Muntah 2 kali (+) R/ konsul Sp, PD

Nyeri kepala bagian belakang P/ IVFD RL 20 tpm
Vit B12 3 x 1 tab
KU: TSS Paracetamol 3 x 500 mg
Kes: Composmentis Manitol 250cc (125cc-125cc)/5 hari
TD : 130/80 mmHg Ketorolac 3 x 30 mg IV
N : 75 x/mnt Omeprazol 40mg/24 jam
RR : 17 x/mnt
Suhu: 36,7 C
SpO2: 98%
VAS : 5

Motorik
Superor: 5/5
Inferior: 5/5
Tanggal S/ O/
31-10-2019 Muntah 1 kali (+) Konsul terjawab: (dr. Yusuf Aulia, Sp, PD)
Dx: dislipidemia + pneumonia
Nyeri kepala bagian belakang (+) Talak :
simvastatin 1x40mg
KU: TSS Azitromycin 1 x 500mg
Kes: Composmentis
TD : 150/90 mmHg P/ IVFD RL 20 tpm
N : 70 x/mnt Vit B12 3 x 1 tab
RR : 18 x/mnt Paracetamol 3 x 500 mg
Suhu: 37 C Manitol 250cc (125cc-125cc)/5 hari
SpO2: 90% Ketorolac 3 x 30 mg IV
VAS: 4 Omeprazol 40mg/24 jam
Simvastatin 1x40mg
Motorik: Azitromycin 1 x 500mg
Superor: 5/5
Inferior: 5/5
TINJAUAN PUSTAKA
 STROKE

DEFINISI

Menurut WHO, stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang

disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak,
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara
cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan tanda yang
sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu selama 24 jam
atau lebih.
KLASIFIKASI
Gambaran
Sifat gangguan
manifestasi
aliran darah
klinis
TIA
(Transient Non
Ischemic hemorargik
Attack)

Stroke in
hemorargik
Evolution

RIND
(Reversible
Ischemic
Neurological
Deficit)

Completed
Stroke
 Stroke Non Hemoragik
Suatu kondisi dimana suplai darah tidak dapat
disampaikan ke daerah di otak oleh karena arteri yang
bersangkutan tersumbat. Stroke infark dapat dibagi
menjadi stroke trombotik dan stroke embolik
(Sidharta, 2004).

Stroke Hemorargik
Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di otak
mengalami kebocoran atau pecah . Perdarahan otak
dapat disebabkan oleh banyak kondisi yang
mempengaruhi pembuluh darah , termasuk tekanan
darah tinggi yang tidak terkontrol ( hipertensi ) dan
dinding pembuluh darah yang inadekuat ( aneurisma )
 Gambaran klinis
Perdarahan intraserebral berlangsung secara mendadak.
Biasanya dimulai dengan nyeri kepala yang berat dan sering
sewaktu melakukan aktivitas. Namun pada penderita yang
usianya lebih lanjut, nyeri kepalanya lebih ringan atau tidak
ada. Gejala disfungsi menggambarkan perkembangan yang
terus memburuk dari perdarahan. Gejala klinis stroke ICH
meliputi kelemahan atau atau kelumpuhan setengah badan,
kesemutan, hilang sensasi atau mati rasa setengah badan.
Selain itu seseorang juga mengalami sulit berbicara atau
berbicara pelo, mulutnya merot ke samping, merasa
bingung, masalah penglihatan, mual, muntah, kejang, dan
kehilangan kesadaran secara umum.
Diagnosis stroke

• Gejala dan tanda klinis

• Sistim skoring ( Siriraj dan Gajah mada)
• Menentukan berat ringan nya : NIHSS
• Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan penunjang

• CT scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark atau perdarahan
• MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark otak atau infark batang otak
• Transcranial Doppler
• Foto thoraks
• Elektrokardiografi
 ANALISIS KASUS
Apakah Diagnosis pada kasus sudah sesuai?

UGD Ruangan. Ruangan.

Sabtu,26/9/19 Senin, 28/9/19: Hari perawatan 2 Rabu, 30/9/19 Hari perawatan 3

Cephalgia Cephalgia DD ec Stroke Cephalgia ec ICH-IVH

-Anamnesis
-Pemeriksaan fisik
-Pemeriksaan penunjang
 Apakah Diagnosis pada kasus sudah sesuai?
Jurnal: - Acute, subacute, and chronic headache, 2003
UGD
Sabtu,26/9/19 Accute subaccute chronic
Hours or days Days or weeks Month years
Cephalgia
- Nyeri kepala belakang 3
Sumber: The International Classification of
Headache Disorders, 3rd edition
Headache
hari SMRS RED FLAGS!
Primer Sekunder
- Mual (+)
- Muntah 1x 1. Migraine 5. trauma or injury to the head and/or neck
- Pusing berputar (-) 2. Tension-type headache 6. cranial and/or cervical vascular disorder
- Kelemahan anggota 3. Trigeminal autonomic 7. non-vascular intracranial disorder
gerak (-) cephalalgias 8. substance or its withdrawal
4. Other primary headache 9. Headache attributed to infection
GCS: 15 disorders: Thunder clap 10. disorder of homoeostasis
TD: 130/90 headhace 11. disorder of the cranium, neck, eyes, ears,
PF: ---- nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or
cervical structure
R/Lab: DL, GDS, UC 12. Headache attributed to psychiatric disorder
 Ruangan. Algoritma Score Gajahmada:
Senin, 28/9/19: Hari perawatan 2

Cephalgia DD EC Stroke
- Nyeri kepala belakang 3 hari
SMRS, memberat 9 jam SMRS
saat mandi, terasa berdenyut
- Sempat pingsan sesaat
- Mual (+)
Siriraj Stroke Score
- Muntah 1x
- Riwayat HT tidak diketahui
- Riwayat HT-SOB Feb 2019

GCS: 15
TD: 130/90
PF: Status generalis DBN
Status neurologis: DBN
Motorik 5/5/5/5
Sensoris normal
Reflex patologis (-)
Reflex fisiologis (+)

R/CT Scan Kepala, RO thorax Skor siriraj: (1x 2,5) + (1x2) + (1x2) + (90x 0.1) + (0x3) -12= 3,5
(stroke hemorrhagic)
 Ruangan.
Rabu, 30/9/19 Hari perawatan 3

Cephalgia ec ICH-IVH
- Nyeri kepala belakang
- Muntah 3x

GCS: 15
TD: 130/80
PF:---
Skor nyeri: 6

CT Scan kepala tanpa kontras

Hasil:
• Tampak lesi hiperdens di temporal
kanan dan sistema ventrikel ( slice
6-17)
• Tidak Tampak massa retrobulber
• Tidak Tampak pemadatan
intrasinus paranasal
• Hematoma di talamus kanan
meluas ke sistema ventrikel.
 primer IVH sekunder
Asal perdarahan terbatas pada ventrikel 70% IVH bersifat sekunder: perluasan dari ICH atau
SAH ke dalam sistem ventrikel (AHA/ASA, 2015).
Pasien ICH dengan IVH memiliki prognosis dua kali
lebih buruk dengan mortalitas 50% - 80%.
Normal
 INTRA VENTRICULAR HEMORRHAGE SCORE volume IVH

IVHS= 3 X (2 + 0 ) + 1 + 0 + (3X0)
=7

IVH volume (mL) = e 7/5

= 4 mL
Analisis Kasus
• Apakah tatalaksana sudah tepat?
Ya, sudah tepat

• Tirah baring
Nonmedikamentosa • Elevasi kepala 200- 300 untuk mengatasi peningkatan tekanan intrakranial
• Pemberian oksigen

• Cairan Isotonik  RL 20 tpm

Medikamentosa • Mengatasi ꜛꜛꜛ TIK  Manitol 0,25-0,50gr/kgBB
• Obat simptomatik analgetik -> Ketorolac 30 mg/8 jam

• Omeprazole 40 mg/ 24jam (Proton Pump Inhibitor) -> untuk mencegah stress ulcer.
• Obat Dislipidemia -> Simvastatin 40 mg/24 jam
• B1B6B12 / 8 jam
Thank You