SENARAI SEMAK PERMOHONAN PEMINDAHAN HAKMILIK ATAU PENYERAHHAKAN (BORANG D) PERAKUAN

PENDAFTARAN (COR) KLINIK PERGIGIAN SWASTA

[PEMEGANG PERAKUAN: PENGAMAL PERGIGIAN BERDAFTAR]
Nama Klinik :
Alamat Klinik :

Nama Pemegang COR :

Nama Penerima Pindahan / :
Orang Yang Diberi kuasa (OYDK)
No. Telefon / No. Fail :

BIL. PERKARA ADA (√) / TIADA (×)

1. Borang D yang diisi lengkap, perlu ditandatangani oleh –

(a) pemegang COR atau waris, sekiranya pemegang COR meninggal dunia
[rujuk Senarai Semak Dokumen Pewaris]; DAN
(b) penerima pindahan / OYDK (sekiranya penerima adalah pertubuhan perbadanan)
2. Surat kuasa asal OYDK sekiranya penerima pindahan adalah pertubuhan perbadanan
(Perlu ditandatangani oleh ≥ 51% ahli lembaga pengarah)
3. Salinan kad pengenalan penerima pindahan / OYDK yang diperakui sah
4. Salinan sijil kelayakan professional penerima pindahan / OYDK
(a) Sijil kelayakan asas yang diperakui sah
(b) Sijil kelayakan kepakaran (jika ada/klinik pakar) yang diperakui sah
5. Salinan sijil pendaftaran professional penerima pindahan / OYDK
(a) Perakuan Pendaftaran Penuh yang diperakui sah
(b) Perakuan Amalan Tahunan (APC) semasa, tertera nama dan alamat klinik yang diperakui sah
6. Akuan Bersumpah ASAL penerima pindahan / OYDK (tidak disabitkan dengan kesalahan melibatkan
fraud atau ketidakjujuran atau bankrup yang belum dilepaskan)
7. Dalam hal jenis usaha niaga penerima pindahan adalah pertubuhan perbadanan, perlu
disertakan -
(a) Salinan Borang 8 atau 9 / 13, Akta Syarikat 1965 yang diperakui sah
(b) Salinan Borang 24, Akta Syarikat 1965 yang diperakui sah
(c) Salinan Borang 44, Akta Syarikat 1965 yang diperakui sah
(d) Salinan Borang 49, Akta Syarikat 1965 yang diperakui sah
(e) Salinan Memorandum and Articles of Association yang diperakui sah
(f) Akuan bersumpah ASAL setiap Ahli Lembaga Pengarah (ALP)
(g) Salinan sijil kelayakan profesional setiap ALP yang diperakui sah
(h) Salinan Perakuan Pendaftaran di bawah Akta Pergigian 1971 setiap ALP yang diperakui sah
(i) Salinan Perakuan Pengamalan Tahunan (APC) semasa setiap ALP yang diperakui sah
8. Fi pemprosesan dalam bentuk kiriman wang (money order) atau draf bank (bank draft) (wang
tunai, cek persendirian atau cek syarikat tidak diterima) dibayar atas nama KETUA SETIAUSAHA
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA bernilai RM300.00
9. Perakuan Pendaftaran Klinik (Borang C / G) asal
10. Lampiran kepada Borang C / G (Lampiran COR) asal
11. Pelan Lantai yang menunjukkan susun atur klinik terkini dengan skala 1:100
DOKUMEN TAMBAHAN SEKIRANYA BORANG C / G TIDAK MEMPUNYAI LAMPIRAN COR
1. Salinan Lesen Tenaga Atom dan Lampiran A (jika menyediakan perkhidmatan x-ray) yang diperakui
sah
2. Salinan Perakuan Kelayakan Dandang Stim (jika menggunakan mesin autoklaf) yang diperakui sah
Pegawai Proses :
Tarikh :
Cadangan/Tindakan :

__________________________________________________________________________________________
Senarai Semak Permohonan Borang D COR Klinik Pergigian Swasta (Pemegang COR: Tuan Punya Tunggal - RDP) Updated: 15 Mac 2017 1/1