Anda di halaman 1dari 8

PUSKESMAS NAIBONAT RM 000

ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT M H K P

Riwayat Alergi Obat :


(*diisi dengan tinta warna merah)
N A M A ( dengan huruf cetak ) Nomor Rekam Medik

ALAMAT LENGKAP : NO. TELPON

Umur Umum/HI/ASKESKIN Sex : L / P Status Perkawinan Agama Pekerjaan


Lain-lain:…………….
Penanggung Jawab : Hub Keluarga : Pekerjaan :
Keadaan Datang Penyakit KLL Kec. Kerja Lain – lain
Rujukan : YA RS lain Puskesmas Dokter Lain – lain
TIDAK Datang sendiri
Tanggal Pelayanan : …………………………… Dokter IGD : ………………………………
Jam : ……………………………
JENIS KASUS Bedah Anak Non Bedah Obsgyn Psikiatrik

I. TRIAGE (DIISI OLEH DOKTER)


PENGKAJIAN I II III IV
KESADARAN  GCS <9  GCS 9-12  GCS 15  Negatif
 Kejang  Gelisah
 Tdk ada respon  Hemiparesis
 Nyeri dada
SIRKULASI  Henti Jantung  Nadi teraba lemah  Nadi kuat  Negatif
 Nadi tak teraba  50x>HR>150x/m  Frekuensi nadi
 Pendarahan tidak terkontrol  CRT>2 normal
 Akral dingin  Keringat dingin
 Sianosis  GDS <54mg/dl
 BP <80 (sistolik) Neonatus
Neonatus  T>38o/ <36,50
 Nadi<60x/m  HR<100x/m
 Pucat  Pucat
 Akral dingin  Akral dingin
 CRT<3 dtk  CRT<2dtk
JALAN  Sumbatan total  Bebas  Bebas  Negatif
NAPAS  Sumbatan partial
PERNAPASAN  Henti napas  RR > 50x/m  Normal  Negatif
 RR<10x/mnt / RR>40x/mnt  Retraksi sedang
 Retraksi berat  Wheezing
Neonatus Neonatus
 Apneu  40x>RR>80x/m
 RR<60x/m  Sianosis sentral
 Sianosis sentral, menetap dengan O2
RASA NYERI  7-10  1-3 (nyeri  Negatif
ringan)
II. ANAMNESA :
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu :
……....…………………………………………………………………………………………………

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


III. PEMERIKSAAN FISIK CATATAN PENTING
Pemeriksaan :
Keadaan Umum :………………
Tensi :…………..mmh Nadi :…….X/menit,
Suhu :…………....˚C, Nafas : ……X/menit
Status Neurologis
- Kesadaran : ……………….
- GCS : E …..M …..V.....

Kepala : …………………………………….
Thorax :
- Cor : …………………………...................
- Pulmo : ………………………………………
Abdomen : ………………………………………
Extremitas : ………………………………………

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSA BANDING

VI. DIAGNOSA

VII. TERAPI KONSULTASI :

VIII. TINDAK LANJUT Dokter yang Merawat,


 Rawat Jalan
 Dirujuk ke ………………………….
 Meninggal (dr……………………………..)

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


CATATAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
NAMA : Nomor Rekam Medik Umur :……..th/bl Sex : L / P Diagnose Medis : ………………….
Gol Darah: …………… Tanggal :………………….

PENGKAJIAN DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI PARAF


A AIRWAYS ( Jalan Nafas ) Aktual Potensial
1 Benda Asing Sputum Jalan Nafas Tidak Efektif ,
Lendir Darah
Bronkospasme
B BREATHING ( pernafasan ) Aktual Potensial
1 Sesak nafas Gangguan Pertukaran Gas
Aktifitas Tanpa Aktifitas
Menggunakan Otot tambahan
2 Frekuensi : ………..x/menit
3 Irama
Teratur Tidak Teratur
4 Kedalaman
Dalam Dangkal
5 Batuk
Produktif Tidak produktif
6 Sputum : Warna ……………………
Konsistensi ………………
7 Bunyi Napas
Ronchi Creak les
Wheezing
C CIRCULATION ( Sirkulasi ) Aktual Potensial
1 Kesadaran : …………………………. Penurunan Curah Jantung
2 Sirkulasi Perifer
Tensi : ………..mmhg
Nadi :………...x/menit
Irama : Teratur Tak Teratur
Denyut :
Kuat Lemah
3 Ekstremitas
Hangat Dingin

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


4 Warna Kulit : Pucat
Cyanosis Kemerahan
5 Pengisian Kapiler :
Edema : Tidak
Di Wajah Lengan Atas
Tungkai Bawah Seluruh Tubuh
D ELIMINASI & CAIRAN Aktual Potensial
1 Mual Ya Tidak Gangguan cairan & Elektrolit
2 Muntah Ya Tidak
3 BAB : ……………x/hari
Diare Tidak
Ya Berlendir Berdarah
BAK : ……………x/hari, Jumlah : Aktual Potensial
Sedikit Sedang Banyak Gangguan Eliminasi Urine
Warna Jernih
Kuning Keruh Merah
4 Keluhan Sakit Pinggang Ya
Tidak
5 Abdomen Elastis Lembek
Kembung Ascites
6 Turgor Kulit
Baik Sedang Buruk
7 Mukosa Basah Kering
E PENCERNAAN
Lidah Kotor Ya Tidak Potensial Perfusi Usus
Nyeri Ulu Hati Ya Tidak
Nyeri kanan bawah Ya Tidak
F INTEGUMEN / SKELETAL Aktual Potensial
1 Terdapat Luka Ya Tidak Gangguan Integritas Kulit
Bersih Kotor
2 Perdarahan Ya Tidak
3 Fraktur / Dislokasi : …..………………… Aktual Potensial
4 Lain – lain :……………………………. Gangguan Mobilitas Fisik

Perawat Penanggungjawab UGD Perawat/Bidan Pelaksana

( ………………………….) ( ……….………….)

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR


Nama : Ruang Kelas :
Umur : Sex : L / P Tanggal Masuk :
No Rigister Tanggal Keluar :
Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN :z
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain :
DIAGNOSA SAAT MASUK :
DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK :
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum sembuh Meninggal ≤ 48 Jam Meninggal ≥ 48 Jam


Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain

CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d

Simo, ……………………………………………….
Dokter yang merawat

………………………………………..
Tanda tangan & Nama Terang

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


ASUHAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS NAIBONAT
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX : L / P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL TINDAKAN NAMA
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA EVALUASI
JAM KOLABURASI MANDIRI & Ttd

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


PEMERINTAH KAB KUPANG
PUSKESMAS NAIBONAT
KECAMATAN KUPANG TIMUR
Jl. Timor Raya Km. 32, Naibonat – Kode Pos 85361
E-mail : naibonatpuskesmas@gmail.com
Hotline Service : 081238978618

PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

MENOLAK

Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap *


Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik *
Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua /
……………….*

Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan (opname)
- Dihentikan rawat tinggal (pulang paksa)
- Tidak dilakukan operasi / tindakan medic / dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolakuntuk dimulai
atau diteruskan perawatan / pengobatan / dilakukan operasi / tindakan medic /
dirujuk / rawat tinggal yang dianjurkan.

Naibonat, ……………………….
Yang membuat pernyataan

(……………………………..)
Nama terang

*)coret yang tidak perlu

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”


IX. PEMERIKSAAN GLASCOW COMA
SCALE 3. Respon Verbal ( V )
1. Membuka Mata ( E )  Orientasi Baik 5
 Spontan 4  Bingung 4
 Dengan Perintah 3  Kata / Bicara Kacau 3
 Dengan Nyeri 2  Bicara tanpa arti 2
 Tidak Ada 1  Tanpa Respon 1
2. Respon Motorik ( M )
 Menurut Perintah 6 JUMLAH E / M / V : …………………….
 Nyeri Setempat 5
 Nyeri dengan menarik 4
 Nyeri dengan Fleksi 3
 Nyeri dengan ekstensi 2
 Tanpa Respon 1
X. REVISED TRAUMA SCORE B. Tekanan Darah Sistolik
A. Respirasi : 10-29 x/menit 4  89 mmhg 4
>29 x/menit 3 76 – 89 mmhg 3
6 – 9 x/menit 2 50 – 75 mmhg 2
1 – 5 x/menit 1 1- 50 mmhg 1
0 x/menit 0 0 mmhg 0

Kami Siap Melayani Kesehatan Anda Dengan “RAPI”