Kepala : …………………………………….
Thorax :
- Cor : …………………………...................
- Pulmo : ………………………………………
Abdomen : ………………………………………
Extremitas : ………………………………………
V. DIAGNOSA BANDING
VI. DIAGNOSA
( ………………………….) ( ……….………….)
CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl s/d
Simo, ……………………………………………….
Dokter yang merawat
………………………………………..
Tanda tangan & Nama Terang
PERNYATAAN PENOLAKAN
Nama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya
MENOLAK
Yang bernama :
Umur/Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam medic :
Kelas / Ruang :
Naibonat, ……………………….
Yang membuat pernyataan
(……………………………..)
Nama terang