SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : M. Dwi Cahyo Ramadhan

Alamat : Pondok Dukuh Indah 3 No. A 5 RT. 009/02 Kel. Dukuh Kec. Kramat
Jati

No. KTP : 3175091103940006

Lokasi Bangunan : Jl. Dukuh V No. 8 RT. 005/02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati

No. Sertifikat : 09.04.04.03.1.03965

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melakukan pembongkaran terhadap

bangunan saya apabila di kemudian hari membangun tidak sesuai dengan gambar
perencanaan yang saya ajukan dalam berkas permohonan IMB kepada PTSP Kec. Kramat
Jati.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
akibatnya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak PTSP juga
pihak lainnya, dan dengan sendirinya berkas IMB yang saya ajukan akan gugur / batal dan
SK IMB yang telah terbit dicabut pihak PTSP.

Jakarta, 27 Agustus 2019

Materai Rp. 6000

( M. DWI CAHYO RAMADHAN )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : M. Dwi Cahyo Ramadhan

Alamat : Pondok Dukuh Indah 3 No. A 5 RT. 009/02 Kel. Dukuh Kec. Kramat
Jati

No. KTP : 3175091103940006

Lokasi Bangunan : Jl. Dukuh V No. 8 RT. 005/02 Kel. Dukuh Kec. Kramat Jati

No. Sertifikat : 09.04.04.03.1.03965

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan membangun sesuai dengan lampiran
gambar perencanaan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang diterbitkan oleh UP PTSP
Kecamatan Kramat Jati.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
akibatnya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak PTSP juga
pihak lainnya, dan dengan sendirinya berkas IMB yang saya ajukan akan gugur / batal dan
SK IMB yang telah terbit dicabut pihak PTSP.

Jakarta, 27 Agustus 2019

Materai Rp. 6000

( M. DWI CAHYO RAMADHAN )