ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGIS

PADA NY ………………... USIA……TAHUN G.P.A. USIA HAMIL ……. MGG

DENGAN
DI …………………………..

a. PENGKAJIAN
Tanggal : …………………………………. Jam : ……………………………
b. IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami …………………….
1. Nama : ……………………... 1. Nama : ……………………...
2. Umur : ……………………... 2. Umur : ……………………...
3. Agama : ……………………... 3. Agama : ……………………...
4. Pendidikan : ……………………... 4. Pendidikan : ……………………...
5. Pekerjaan : ……………………... 5. Pekerjaan : ……………………...
6. Sukubangsa : ……………………... 6. Sukubangsa : ……………………...
7. Alamat : ……………………... 7. Alamat : ……………………...
8. No. CM
9. No. BPJS/Asuransi

c. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2. KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Uraian keluhan utama

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

1
 ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun keturunan)
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid
Menarche : ………………… Nyeri Haid : …………………
Siklus : ………………… Lama : …………………
Warna darah : ………………… Leukhorea : …………………
Banyaknya : …………………
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke : ……………………. usia ……………. minggu
2) HPHT : ……………………………………………………
3) HPL : ……………………………………………………
4) Gerak janin
 Pertama kali : ………………………………………………………………….
 Frekuensi dalam 12 jam : ……………………………………………………..
5) Tanda bahaya : ……………………………………………………………………
6) Kekhawatiran khusus : ……………………………………………………………
7) Imunisasi TT : ……………………………………………………………………..
8) ANC : ………………………….?

2
Riwayat ANC
Suplemen& Fe (Jenis, Jml aturan
ANC Ke Tanggal Tempat MASALAH TINDAKAN/ PENDKES
minum)

3
 c. Riwayat kehemilan persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Tahun Frek Keadanaksekarang
KELUHAN/PENYULIT UK Jenis Penolong JK/BB Penyulit IMD Penyulit Asiesklusif
ANC

5. RIWAYAT KB : Pernah/tidak pernah *)

a. Jika pernah :
Jenis Kontrasepsi Lama Pemakaian Keluhan Alasan dilepas

b. Rencana Setelah Melahirkan : …………………………………………………………………………………………………………………

4
6. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI
Sebelum hamil :
a. Nutrisi
1) Makan
a) Frekuensimakan pokok : …………….. x sehari
b) Komposisi :
 Nasi : ……… x @............ pring (sedang/penuh)
 Lauk : ……… x @............ potong (sedang/besar), jenisnya …………….
 Sayuran : ……… x @............ mangkuksayur, jenissayuran ………………
 Buah : ……… x sehari/seminggu, jenisnya ……………………………..
 Cemilan : ……… x sehari, jenis …………………………………………….
c) Pantangan : ……………………… alasan ……………………………………..
………………………. alasan ……………………………………..
2) Minum
a) Jumlah total ………….. gelas perhari, enis …………………………………….
b) Susu ………………….. gelas perhari, jenis susu ………………………………
3) Perubahan selama hamil ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
b. Eliminasi
1) Sebelum hamil
a) Buang air kecil :
 Frekuensi perhari : ……………… x; warna …………………………………
 Keluhan/masalah : ……………………………………………………………
b) Buang air besar :
 Frekuensi perhari : …… x; warna …………konsistensi lembek/keras *)
 Keluhan/masalah : ……………………………………………………………
2) Perubahan selama hamil ini : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
c. Personal hygiene
1) Sebelum hamil :
 Mandi ……….. x sehari
 Keramas ……….. x minggu
 Gosokgigi ……….. x sehari
 Gantipakaian ………. x sehari :celanadalam ……… x sehari.
 Kebiasaan memakai alas kaki : ……………………………………………….
2) Perubahan selama hamil ini : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..

5
 d. Hubungan seksual
1) Sebelum hamil :
 Frekuensi …….. x seminggu
 Contact bleeding : …………………………………………………………….
 Keluhanlain : …………………………………………………………………
2) Perubahan selama hami lini : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
e. Istirahat/tidur
1) Sebelum hamil :
 Tidur malam ………….. jam
 Tidursiang ……………. jam
 Keluhan/masalah : …………………………………………………………….
2) Perubahan selama hamil ini : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
f. Aktivitas fisik dan olah raga
1) Sebelum hamil :
 Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : …………………………………………….
 Olahraga :jenisnya ……………………………… frekuensi : ….. x seminggu
……………………………… frekuensi : ….. xseminggu
2) Perubahan selama hamil ini : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
g. Kebiasan yang merugikan kesehatan :
1) Merokok : …………………………………………………………..
2) Minuman beralkohol : …………………………………………………………..
3) Obat-obatan : …………………………………………………………..
4) Jamu : …………………………………………………………..

7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
a. Riwayat perkawinan
1) Status perkawinan : menikah/tidakmenikah? Umurwaktumenikah ……….th
2) Pernikahanini yang ke ………. sah/tidak? Lamanya …………………………..
3) Hubungan dengan suami :baik/adamasalah.
b. Kehamilan ini :diharapkan/tidak? Olehibu, suami, keluarga :
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : …………………………….
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : …………………………………….
d. Ibu tinggal serumah dengan : ………………………………………………………..
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : ………………………………………
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat/tidak * mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu : …………………………………………………………………..
Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : ………………………………………

6
 g. Adatistiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : ……………………
h. Rencana tempat dan penolong yang diinginkan : ……………………………………
i. Penghasilan perbulan :
Rp. …………………………………………………………cukup/tidakcukup*)
j. Praktik agama yang berhubungandengankehamilan :
1) Kebiasaan puasa/apakah ibu berpuasa hamil ini : ……………………………….
Jika ya frekuensi puasa : ………………………………………………………….
Keluhan selama puasa : …………………………………………………………..
2) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan : …………………………………..
 Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan yang diberikan oleh nakes wanita
maupun pria;
 Tidak boleh menerima transfusi;
 Tidak boleh diperiksa daerah genitalia;
 Lainnya : ………………………………………………………………………
k. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : …………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
d. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan umum :
1) Keadaan umum : ………… Tensi : …………
2) Kesadaran : ………… Nadi : …………
3) BB Sebelum/Sekarang: ……../……. Suhu/T : …………
4) TB : ………… RR : …………
5) LILA : ………… IMT : …………
b. Status present
Kepala : ……………………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………………
Hidung : ……………………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………………
Telinga : ……………………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………………
Ketiak : ……………………………………………………………………
Dada : ……………………………………………………………………
Perut : ……………………………………………………………………
Lipat paha : ……………………………………………………………………
Vulva : ……………………………………………………………………
Ekstremitas : ……………………………………………………………………

7
 Refleks patella : ……………………………………………………………………
Punggung : ……………………………………………………………………
Anus : ……………………………………………………………………
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi :
 Muka : ……………………………………………………………………
 Mamae : ……………………………………………………………………
 Abdomen : ……………………………………………………………………
 Vulva : ……………………………………………………………………
2) Palpasi
 Leoplod I : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leoplod II : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 LeoplodIII : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
 Leoplod IV : ……………………………………………………………………
 TFU : …………….cm TBJ : ………………gram
3) Auskultasi :
DJJ : ……………………x / menit
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

e. ANALISA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

f. PELAKSANAAN Tanggal ……………………… Jam …………..

1. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………

8
5. ……………………………………………………………………………………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………

……………………………….. 2019
Pembimbing Klinik Praktikan

______________________ _____________________

Mengetahui
Pembimbing Institusi

_____________________