LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

Oleh

NINDI NIA NIRMALA

019.02.1027

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2019
A. DEFINISI
a. Pengertian nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi.
(NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung > 3
bulan (NANDA, 2012).

b. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis.
Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,
yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan tegangan otot.
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya
berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk dalam kategori nyeri
kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.

B. ETIOLOGI NYERI
1. Faktor resiko
a. Nyeri akut
 Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Muka dengan ekspresi nyeri
 Gangguan tidur
 Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
 Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)
b. Nyeri kronis
 Perubahan berat badan
 Melaporkan secara verbal dan non verbal
 Menunjukkan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
 Kelelahan
  Perubahan pola tidur
 Takut cedera
 Interaksi dengan orang lain menurun
2. Factor predisposisi
a. Trauma
b. Peradangan
c. Trauma psikologis
3. Factor presipitasi
a. Lingkungan
b. Suhu ekstrim
c. Kegiatan
d. emosi

C. Manifestasi klinik
a. Tanda dan gejala nyeri
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
3. Gerakan meng hindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Pernafasan meningkat
8. Depresi
b. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri
Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
1. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak,
dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang
kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan
lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk
respon seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
 menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh
beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa
lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.
D. PATOFISIOLOGI
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang
dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada termosensitif sehingga
dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak

F. KOMPLIKASI
a. Edema Pulmonal
b. Kejang
c. Masalah Mobilisasi
d. Hipertensi
e. Hipertermi
f. Gangguan pola istirahat dan tidur

G. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan keperawatan
 Monitor tanda-tanda vital
 Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
 Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan
sampai sedang)
 Kompres hangat
 Mengajarkan teknik relaksasi

b. Penatalaksanaan medis
 Pemberian analgesic
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri
yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
 Plasebo
 Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen obat analgesik seperti
gula, larutan garam/ normal saline, atau air. Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini
karena faktor persepsi kepercayaan pasien.

H. PENGKAJIAN FOCUS
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah,
gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien
menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Factor presipitasi
Beberapa factor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.
d. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan
skala dari 0-10.
e. Waktu dan lama
Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana
timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
f. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.

I. DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Diagnose : nyeri akut
Batasan karakteristik :
a. Mengkomunikasikan descriptor nyer (misalnya rasa tidak aman nyaman,
mual, kram otot)
b. Menyeringai
c. Rentang perhatian terbatas
d. Pucat
e. Menarik diri
Factor yang berhubungan :
a. Biologis
b. Kimia
c. Fisik
d. Psikologis
2. Diagnose : nyeri kronis
Batasan karakteristik :
Subyektif
a. Depresi
b. Keletihan
c. Takut kembali cidera
Obyektif
a. Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya
b. Anoreksia
c. Perubahan pola tidur
d. Wajah topeng
e. Perilaku melindungi
f. Iritabilitas
g. Perilaku protektif yang dapat diamati
h. Penurunan interaksi dengan orang lain
i. Gelisah
j. Berfokus pada diri sendiri
k. Respon yang dimediasi oleh saraf simpatis (suhu, dingin, perubahan posisi tubuh)
l. Perubahan berat badan
Factor yang berhubungan
a. Kanker metastasis
b. Cedera
c. Neurologi
d. Arthritis

J. INTERVENSI
1. Diagnose: nyeri akut
NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

NIC:
- Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
- Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
2. Diagnose: nyeri kronis
NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat dengan
peristiwa hidup
- Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan
melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
- Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan emosi
yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
- Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:
- Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri
- Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
- Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola pikir dan
memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
- Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi stressor,
perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan peran hidup.
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara
aman dan efektif
- Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan, dan
pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi
maupun peningkatan alam perasaan
- Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat yang lebih
nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
- Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang menekankan
perubahan perilaku bersama
- Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi pengendalian
pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
- Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung jawab
terhadap perilakunya sendiri.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta : Salemba Medika.

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather, dkk. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi

dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate

Of Elsefer.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :

EGC