Lampiran 4.

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
Jl. Kalimantan – Kampus Bumi Tegalboto *Kotak Pos 159
Jember 68121 Telp. (0331) 330224 Psw. 340-341 *Fax: (0331)
339029 Laman www.unej.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Elsa Mutiara Samti
NIM : 172210101107
Program Studi : Farmasi
Fakultas : Farmasi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PE saya dengan judul Senyawa
Terpenoid Tanaman Kelor untuk Pengobatan Diabetes Melitus Menggunakan Uji In Vivo
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Jember, 3 Desember 2019
Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

(Ari Satia Nugraha, S.F., GdipSc., M.Sc-Res., Ph.D., Apt) (Elsa Mutiara Samti)
NIDN. 0021077803 NIM. 172210101107
Mengetahui,
Wakil/Pembantu Dekan atau Ketua
Jurusan/Departemen/Program Studi/Pembimbing
Unit Kegiatan Mahasiswa

(Diana Holidah, S.F., M.Sc., Apt)

NIP. 19812212005012002