Persetujuan Tindakan Kedokteran Persetujuan Tindak

PEMBERIAN INFORMASI PEMBERIAN INF

Dokter Pelaksana Tindakan Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi Penerima Informasi / pemberi
persetujuan * persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (Ö) JENIS INFORMASI

1 Diagnosis (WD & DD) 1 Diagnosis (WD & DD)

2 Tindakan Kedokteran 2 Tindakan Kedokteran

3 Risiko 3 Risiko

4 Alternatif & Risiko 4 Alternatif & Risiko

5 Lain-lain 5 Lain-lain
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Dengan ini menyatakan bahwa saya telah men
hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan hal di atas secara benar dan jujur dan membe
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kesempatan untuk bertanya dan/atau berdisk
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah men
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom sebagaimana di atas yang saya beri tanda/par
kanannya dan telah memahaminya kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau m
informasi adalah wali atau keluarga terdekat. informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …....................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama …..

umur …..........tahun, laki-laki/perempuan*, alamat….................................................... umur …..........tahun, laki-laki/perempuan*, alamat

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan…........................... Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakuk

....................................................................terhadap saya / ….............................Saya* ....................................................................terhada

bernama….....................................................................umur….........tahun, bernama…...............................................................

laki-laki / perempuan*, alamat…..................................................................... laki-laki / perempuan*, alamat…............................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan te

seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan ko

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedo

keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah kenisc

kepada izin Tuhan Yang Maha Esa. kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jayapura, tanggal…..................... pukul............WIT Jayapura, tanggal…..................... pukul............WIT

Yang menyatakan* Saksi : Yang menyatakan*

(…..........................) (…............................) (…...........................) (…..........................)

 Tindakan Kedokteran Persetujuan Tindakan Kedokteran
BERIAN INFORMASI PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
ISI INFORMASI TANDA (Ö) JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis (WD & DD)

2 Tindakan Kedokteran

3 Risiko

4 Alternatif & Risiko

5 Lain-lain
Tanda Tangan
ya telah menerangkan hal- Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-
dan memberikan hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan
atau berdiskusi kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda Tangan
ya telah menerima informasi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
ri tanda/paraf di kolom sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
ya kanannya dan telah memahaminya
tidak mau menerima informasi, maka penerima *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
ga terdekat. informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
NOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
aya, nama …....................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ….......................................................

puan*, alamat….................................................... umur …..........tahun, laki-laki/perempuan*, alamat…....................................................

untuk dilakukannya tindakan…........................... Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan…...........................

.........terhadap saya / ….............................Saya* ....................................................................terhadap saya / ….............................Saya*

...........................umur….........tahun, bernama….....................................................................umur….........tahun,

.............................................................. laki-laki / perempuan*, alamat….....................................................................

at tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan

k risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

ena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka

kanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung

kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

ul............WIT Jayapura, tanggal…..................... pukul............WIT

Saksi : Yang menyatakan* Saksi :

(…............................) (…...........................) (…..........................) (…............................)

okteran

TANDA (Ö)

Tanda Tangan

Tanda Tangan

ormasi, maka penerima

EDOKTERAN
...............................

.................................

n…...........................

......................Saya*

....tahun,

..................

aimana telah dijelaskan

mungkin timbul.

ah ilmu pasti, maka

kan sangat bergantung

(…...........................)