Nama Ketua :
NPM :
Fakultas :
Jurusan/Prodi :
Dosen Pendamping :
Judul Program :
Mengetahui
Dosen Pendamping, Ketua Kelompok,
…………………………………………………………. ………………………………………………………….
NIDN.
Catatan :
1. Akun Simbelmwa Ketua Kelompok akan diserahkan setelah form kesesuaian dikembalikan.
2. Dosen Pendamping wajib memvalidasi proposal usulan melalui akun dosen pendamping.