DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : Pendaftaran Tanggal :

Auditor : Ruanglingkup : Dokumen

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

Terdapat alur dan prosedur pendaftaran

Tersedia SPO identifikasi dan komunikasi

efektif dengan pasien

Apakah petugas melaksanakan SPO dengan

benar

Tersedia SPO penilaian kepuasan pelanggan

unit pendaftaran

Terdapat perda tarif pelayanan kesehatan di

Puskesmas

Apakah mesin antrian untuk pendaftaran dalam

kondisi baik

Apakah petugas menulis dengan lengkap

Rekam medis dan Kartu rawat jalan pasien

Apakah tersedia informasi nama, alamat dan

nomer telepon rumah sakit rujukan yang
bekerjasama dengan Puskesmas dan BPJS

Apakahmelakukanretensirekammedissecararutin

Apakah setelah pelayanan selesai Rekam medis

dan kartu rawat jalan pasien dikembalikan
kembali seperti urutan semula

Apakah setelah pasien mendapatkan tindakan

 medis dan membayar sesuai perda sudah
diberikwitansi sesuai jumlah uang yang
dibayarkan

Apakah setiap bulan petugas mengisi indikator

mutu pelayanan

Auditee Auditor

() ()