STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI
Nama : Nn. E
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Suku : Palembang
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Darmapak Bukit Besar Palembang
No rekam medik : 514534
Kunjungan pertama ke Poliklinik IKKK RSMH, tanggal 11 Juni 2011

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, 11 Juni 2011 Pukul 10.00)

Keluhan utama:
Pembengkakan dan nyeri di kaki kanan dan kiri disertai lepuh sejak 5 hari
yang lalu

Riwayat perjalanan penyakit :

Kisaran 1 pekan yang lalu, pasien merasakan timbul lepuh di punggung
kaki sebelah kanan sebesar kacang hijau. Lepuh ini terasa gatal namun tidak
terasa nyeri. Pasien berobat ke Dokter umum dan diketahui timbul juga kelainan
yang sama di pergelangan kaki sebelah kiri
Kisaran 1 pekan yang lalu, bercak merah di ketiak semakin banyak,
sebagian berbentuk bulat dengan bagian tepi yang meninggi. Bercak merah terasa
gatal, terutama jika berkeringat. Pasien tidak berobat. Karena bercak merah
semakin banyak dan gatal, pasien lalu berobat ke Poliklinik IKKK RSMH.

1
Riwayat pemakaian kosmetik (contohnya doedoran) pada ketiak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama berupa bintil disertai bercak
merah yang terasa gatal ada. Os berobat ke puskesmas, diberi obat makan
2 macam pil bulat kecil (kuning dan putih) dan obat salep 1 macam (os
lupa namanya)  keluhan menghilang.
 Riwayat penyakit kencing manis dan darah tinggi ada, sejak ± 15 tahun
yang lalu. Os kontrol teratur 2 minggu sekali di Poli Penyakit Dalam
RSMH.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :

 Riwayat penyakit kulit dengan keluhan yang sama berupa bintil disertai
bercak merah yang terasa gatal dalam keluarga disangkal.

Riwayat Higiene :
 Pasien mandi dua kali sehari dengan air PDAM dan memakai sabun
batang bersama-sama dengan anggota keluarga lainnya.
 Pasien tinggal di lingkungan rumah yang cukup bersih.
 Pasien memakai handuk khusus yang terpisah dari anggota keluarga yang
lain.
 Pasien menggganti pakaian luar dan dalam dua kali sehari.
 Pasien mengganti seprei sekali tiap bulan.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan anak-
anaknya yang telah bekerja. Kedua anak pasien bekerja sebagai PNS dengan
penghasilan yang cukup untuk kebutuhan sehari-hari.

2
 Kesan: sosial ekonomi sedang

III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Pernapasan : 20 x/menit
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 56 kg
IMT : 24,8
Status gizi : overweight

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, palpebra tidak edema, lagoftalmus tidak ada.
Hidung : bagian luar tidak ada kelainan , septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik.
Telinga : nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, selaput
pendengaran tidak ada kelainan, pendengaran baik.
Mulut : tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat, atrofi
papil tidak ada, gusi tidak berdarah, tidak ada
stomatitis, tidak ada rhagaden.
Tenggorokan : faring tidak hiperemis.
Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, tidak ada
pembesaran KGB.

3
Thoraks : bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi
dinding dada tidak ada.
Jantung : HR= 76 x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak
ada.
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak
ada.
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tidak teraba, bising usus (+) normal.
Ekstremitas atas : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan +5,
nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada, refleks
fisiologis normal, turgor normal.
Ekstremitas bawah : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala normal, kekuatan
+5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema, refleks
fisiologis normal, turgor normal.
Kelenjar Getah Bening : pembesaran kelenjar getah bening tidak ada dan tidak
ada nyeri pada penekanan.
Syaraf perifer : tidak ada pembesaran dan penebalan pada N.
aurikularis magnus dan N. ulnaris, N. peroneus
communis, N. Tibialis Posterior.

Status Dermatologikus
Regio aksila dekstra et sinistra:
- Plak eritem, multipel, bentuk tidak teratur, ukuran 0,1x3x4 cm, konfluen,
permukaan ditutupi skuama sedang.
- Makula eritema, bilateral, polisiklik, ukuran 8x5 cm, tepi lebih aktif berupa
papul eritema, multipel, diameter ± 0,1 cm, dan permukaan ditutupi skuama
sedang.

4
 - Plak eritem, multipel, bentuk bulat sampai tidak teratur, diameter 1 cm – 2cm,
batas tegas, dengan bagian tepi aktif berupa papul eritem, multiple, ukuran
diameter ± 0,1 cm, permukaan ditutupi skuama sedang.

Regio aksila dekstra Regio aksila sinistra

IV. PEMERIKSAAN DERMATOLOGI MANUAL

Tes Gores : terlihat ada goresan putih (skuama +)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
 Pemeriksaan mikroskopik preparat kerokan kulit dengan KOH 10% : dilakukan
kerokan kulit pada regio aksila, didapatkan hifa panjang (+).

VI. RESUME
Seorang wanita berusia 58 tahun, beralamat di Jalan Batanghari Raya
Perumnas Sako Palembang datang pertama kalinya ke poli IKKK RSMH dengan
keluhan bercak kemerahan di ketiak kanan dan kiri yang terasa gatal, bertambah
banyak kisaran 2 pekan yang lalu.
Kisaran 2 pekan yang lalu, timbul papul dan plak eritem di ketiak kanan
dan kiri, terasa gatal, terutama jika berkeringat, sehingga pasien sering
menggaruk. Kisaran 1 pekan yang lalu, plak eritem di ketiak semakin banyak,
bentuk tidak teratur, sebagian berbentuk bulat dengan bagian tepi yang meninggi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg.
Pada status dermatologikus, regio aksila dextra et sinistra tampak plak eritem,
multipel, bentuk tidak teratur, ukuran 0,1x3x4 cm, konfluen, permukaan ditutupi
skuama sedang. Tampak pula makula eritema, bilateral, polisiklik, ukuran 8x5
cm, tepi lebih aktif berupa papul eritema, multipel, diameter ± 0,1 cm, dan
permukaan ditutupi skuama sedang. plak eritem, multipel, bentuk bulat sampai
tidak teratur, diameter 1 cm – 2cm, batas tegas, dengan bagian tepi aktif berupa

6
 papul eritem, multiple, ukuran diameter ± 0,1 cm, permukaan ditutupi skuama
sedang.
Pada pemeriksaan dermatologi manual didapatkan tes gores (+). Dan pada
pemeriksaan mikroskopik preparat kerokan kulit dengan KOH 10% ditemukan
hifa panjang (+).

VII. DIAGNOSIS BANDING

- Tinea corporis
- Candidiasis intertriginosa
- Dermatitis kontak alergi
- Dermatitis kontak iritan

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Tinea corporis

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

Biakan dalam media agar Saboraud

X. PENATALAKSANAAN
Umum:
1. Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan
pengobatannya, serta menasehati pasien untuk tidak menggaruk lesi karena
akan menyebabkan lesi semakin luas.
2. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan
tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter.
3. Menyarankan kepada pasien untuk lebih memelihara/menjaga kebersihan
dan mengganti pakaian jika berkeringat.

Khusus:
Sistemik:

7
 Ketokonazol 200 mg 1 kali sehari per oral selama 2 minggu.

Topikal:
Salep Mikonazol 2% dioleskan 2 kali sehari pada lesi selama 2 minggu.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam