REKAM MEDIK

I. IDENTIFIKASI
Nama : An. V
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar (Kelas VI SD)
Suku bangsa : Palembang
Alamat : Jln. Gotong Royong No. 94 Perumnas Ujung Kayu Agung
No. Rekam Medik : 280953
Kunjungan kedua ke Poli IKKK RSMH, tanggal 29 Desember 2010.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 29 Juni 2010, pukul 10.30 WIB)
Keluhan Utama
Bercak-bercak putih yang meluas pada lengan atas kiri, dada, dan punggung
kisaran 2 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 2 tahun yang lalu timbul bercak-bercak berwarna putih di lengan

atas kanan dan dada pasien. Gatal pada bercak tidak ada. Berkurangnya rasa pada
bercak tidak ada. Bercak tersebut muncul tiba-tiba. Riwayat timbul bercak putih
sejak kecil tidak ada. Pasien menggunakan Kalpanax® yang dioleskan pada
bercak tetapi pasien tidak teratur menggunakannya. Pasien mengaku tidak ada
perbaikan selama menggunakan obat tersebut.

Kisaran 2 bulan yang lalu, bercak putih meluas pada lengan kiri atas, dada
sampai ke punggung. Bercak tidak disertai rasa gatal. Berkurangnya rasa pada
bercak tidak ada. Pasien kembali menggunakan Kalpanax® yang dioleskan pada
bercak tetapi pasien tidak teratur menggunakannya. Pasien mengaku tidak ada
perbaikan selama menggunakan obat tersebut. Lalu pasien memutuskan untuk
berobat ke Poliklinik IKKK RSMH.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat mengkonsumsi obat-obatan (steroid dan antibiotik) dalam jangka

waktu lama disangkal.
 Riwayat kontak dengan penderita kusta disangkal.
 Riwayat bercak putih sejak kecil disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat penyakit kusta dalam keluarga disangkal.

Riwayat Higiene
 Pasien mandi dua kali sehari dengan air sumur dan memakai sabun.
 Pasien tidak memakai handuk yang dipakai bersama-sama dengan anggota
keluarga lainnya.
 Pasien mengganti pakaian dua kali sehari.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pelajar SD yang tinggal bersama kedua orangtua dan
seorang saudara perempuan. Ayah dan ibu bekerja sebagai pegawai negeri sipil.
Dari informasi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien berada
dalam tingkat sosial ekonomi menengah ke atas.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,60C
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 120 cm

2
IMT : 20,83 (normoweight)

Keadaan spesifik
Kepala
Mata : konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak
ikterik, palpebra tidak edema.
Hidung : bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik. Selaput lendir dalam
batas normal.
Telinga : tophi tidak ada, nyeri tekan processus mastoideus
tidak ada, selaput pendengaran tidak ada kelainan,
pendengaran baik.
Mulut : tonsil tidak ada pembesaran, lidah tidak pucat,
tidak ada atrofi papil, gusi tidak berdarah, tidak ada
stomatitis, tidak ada rhagaden.
Tenggorokan : faring tidak hiperemis
Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, tidak terdapat
pembesaran KGB.
Thoraks : bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar,
retraksi dinding dada tidak ada.
Jantung : HR=88 x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak
ada.
Paru-paru : vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing
tidak ada.
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien
tak teraba, bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas atas : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan
+5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada,
refleks fisiologis normal, turgor normal.
Ekstremitas bawah : eutoni, eutrofi, gerakan ke segala arah, kekuatan
+5, nyeri sendi tidak ada, pitting edema tidak ada,

3
 varises tidak ada, refleks fisiologis normal, turgor
normal.
Kulit : lihat status dermatologikus.
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada
axilla dan inguinal dan tidak ada nyeri pada
penekanan.

Status Dermatologikus

Regio deltoidea dextra, regio brachii dextra :

Makula hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat, diameter 0,1 sampai dengan 0,4
cm, batas tegas, diskret sebagian konfluen, permukaan ditutupi skuama halus
selapis.

Regio trunkus anterior:

Makula hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat, diameter 0,1 sampai dengan 0,5
cm, batas tegas, diskret sebagian konfluen, permukaan ditutupi skuama halus
selapis.

4
 Regio trunkus posterior:
Makula hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat, diameter 0,1 sampai dengan 0,2
cm, batas tegas, diskret, permukaan ditutupi skuama halus selapis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG DERMATOLOGI

 Pemeriksaan kerokan kulit regio brachii dextra dengan larutan KOH 10%
didapatkan hifa pendek dan spora.

Hifa pendek dengan spora

 Fluoresensi kulit dengan lampu wood bewarna coklat keemasan

 Tes Gores : terlihat ada goresan putih, menunjukkan adanya skuama.
 Tes sensibilitas: nyeri, raba, suhu: tidak ada kelainan

5
V. RESUME
Seorang pasien perempuan usia 11 tahun, datang ke RSMH dengan keluhan
utama timbul bercak putih yang meluas pada lengan kanan atas, dada, dan
punggung kisaran 2 bulan yang lalu. Kisaran 2 tahun yang lalu timbul makula
hipopigmentasi ukuran lentikular, soliter, dan tidak pruritus di regio deltoidea
dextra, regio brachii dextra. Hipestesi pada bercak tidak ada. Bercak tersebut
muncul tiba-tiba. Riwayat timbul bercak putih sejak kecil tidak ada. Pasien
mengolesi bercak-bercak putih tersebut dengan Kalpanax® tetapi tidak teratur dan
tidak ada perbaikan. Kisaran 2 bulan yang lalu, timbul makula hipopigmentasi di
regio deltoidea dextra, regio brachii dextra, regio trunkus anterior yang meluas
sampai ke regio trunkus posterior tanpa disertai pruritus dan hipestesi. Pasien
kembali mengolesi bercak-bercak putih tersebut dengan Kalpanax® tetapi obat
tersebut tidak digunakan secara teratur. Tidak ada perbaikan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos

mentis dan tanda vital dalam batas normal.

Pada status dermatologikus didapatkan Regio deltoidea dextra, regio

brachii dextra, regio trunkus anterior et posterior: makula hipopigmentasi,
multipel, bentuk bulat, diameter 0,1 sampai dengan 0,5 cm, batas tegas, diskret
sebagian konfluen, permukaan ditutupi skuama halus selapis.

Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10% ditemukan hifa
pendek dan spora. Gambaran fluoresensi kulit dengan lampu wood bewarna
keemasan.

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Pitiriasis versikolor

- Piriasis alba

- Vitiligo

- Morbus Hansen

6
VII. DIAGNOSIS KERJA

Pitiriasis versikolor

VIII.PENATALAKSANAAN
Umum
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan pengobatannya
 Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuhnya

Khusus

 Sistemik: Ketokonazol Kapsul 200 mg 1 kali/hari, selama 7 hari

 Topikal : Ketokonazol 2% krim (sehari 2x selama 2 minggu)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

7
 ALGORITMA

Pasien An. V/ 11 tahun/ perempuan / Islam/ Pelajar (Kelas VI

SD)/ Jln. Gotong Royong No. 94 Perumnas Ujung Kayu
Agung / Kunjungan kedua ke Poli IKKK RSMH, tanggal 29
Desember 2010.

Datang dengan :
Bercak putih yang meluas pada lengan kanan atas, punggung,
dan dada kisaran 2 bulan yang lalu.

Status dermatologikus :
Regio deltoidea dextra, regio brachii dextra, regio thorax
anterior et posterior:
makula hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat, diameter 0,3
sampai dengan 0,5 cm, batas tegas, diskret sebagian konfluen,
permukaan ditutupi skuama halus selapis.

Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 10%

ditemukan hifa pendek dan spora.

Pitiriasis versikolor Morbus Hansen Vitiligo

8
Riwayat o Tidak ada riwayat o Tidak ada riwayat o Riwayat bercak
Genetik bercak putih sejak bercak putih sejak putih sejak kecil.
kecil kecil. o Riwayat kelainan
o Tidak ada riwayat kulit yang sama
kelainan kulit yang dalam keluarga.
sama dalam
keluarga.
Riwayat Tidak ada riwayat Pada umumnya ada Tidak ada riwayat
Kontak kontak dengan riwayat kontak kontak dengan
penderita kusta. dengan penderita penderita kusta.
kusta.
Predileksi Pada leher, dada, Dapat mengenai Sering di daerah
dan punggung. seluruh bagian kulit. periorifisial sekitar
mata, mulut dan
hidung, tibialis
anterior, pergelangan
tangan, dan bagian
ekstensor tulang
terutama di atas jari.
Gambaran o Bercak o Dapat berupa bercak o Berupa bercak
Klinis hipopigmentasi, hipopigmentasi, apigmentasi
multipel biasanya soliter o Tanpa skuama
o Permukaan o Dapat disertai skuama pitiriasiform di
ditutupi skuama o Lesi kulit dapat permukaan lesi.
pitiriasiform hipestesi, anhidrosis,
disertai hilangnya
rambut dari
permukaan kulit.
Pemeriksaan Positif berupa Negatif Negatif
KOH 10% gambaran hifa pendek
dan spora.

9
 Diagnosis Kerja:
Pitiriasis versikolor

Penatalaksanaan :
Umum
- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan pengobatannya
- Menjelaskan kepada pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuhnya
Khusus
- Topikal : Ketokonazol krim (sehari 2x selama 2 minggu)

10