ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny S DENGAN PPOK DI RUANG UGD

RSUD KOTA SURAKARTA

Tgl/Jam masuk RS : 08 september 2019 jam : 08.10 wib

Tanggal/Jam Pengkajian : 08 september 2019 jam : 08.10 wib
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan auloanamnesa
Diagnosa Medis : PPOK (penyakit paru obstruksif kronis)
No. Registrasi : 137xxx

I PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Usia : 62 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Boyolali
Diangnosa Medis : PPOK
Nomor Register : 137xxx
Dokter : dr E
2. Identitas Penangung Jawab
Nama : Ny. G
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Boyolali
Hubugan dengan klien: Anak
 B. HASIL TRIAGE
Kuning

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway (A) :
Ada sumbatan di jalan napas berupa akumulasi spuntum.
2. Breathing (B) :
Ada penggunaan otot bantu napas, napas cepat dan dangkal, SPO2
82%, ada suara napas tambahan ronkhi, RR 36 x/menit.
3. Circulation (C) :
TD 100/80 mmHg, Nadi 89 x.menit, CRT 2 detik, akral teraba
hangat, suhu 36,80C, kulit lembab, tidak ada perdarahan eksternal.
4. Disability (D) :
GCS 15 : E4V5M6, ukuran pupil ka/ki 2mm/2mm, reaksi terhadap
rangsang cahaya.
5. Exposure (E) :
Tidak ada trauma benda tajam/tumpul di seluruh bagian tubuh, Suhu
36,80C.

D. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign (F)
TTV
TD : 100/80 mmHg
N:
- Frekuensi : 89 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
RR :
- Frekuensi : 36 x/menit
- Irama : Cepat dan dangkal
S : 36,80C
Kesadaran : Komposmentis
2. Five Intervention
a. Pemasangan EKG : Ya, Hasil : Sinus takikardi
b. Pemsangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : Ya, Hasil : Terpasang DC two way
no 16
d. Pengambilan darah untuk cek lab : Ya, Hasil : Terlampir
e. Pemasangan Pulse Oximetry : Ya, Hasil : 82 %
3. Give Comfort Measure (G)
 Tidak ada keluhan
4. History (SAMPLE)
Subyektif :
Pasien mengatakan sesak napas
Allergic :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan maupun makanan
Medication :
Pasien mengatakan saat ini tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan.
Past Medical History :
Pasien mengatakan batuk kambuh 1 bulan terakhir dan memiliki asam
lambung.
Last Oral Intake :
Pasien mengatakan 2 jam lalu makan dirumah, minum air putih 1 jam
yang lalu.
Event Leading :
Pasien mengatakan mengalami sesak napas sejak semalam. Lalu pagi ini
di bawa keluarga ke UGD RSUD Kota Surakarta pada pukul 08.10 wib.
Keluhan lain batuk berdahak, warna dahak putih kekuningan.
5. Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk Kepala : Mesocephal
2) Kulit Kepala : Agak berminyak
3) Rambut : Pendek, warna hitam
4) Muka :Tidal ada edema maupun luka
5) Mata : simestris
6) Palpebra : simestris warna hitam
7) Konjungtiva : anemis
8) Sklera : tidak ikterik
9) Pupil : isokor
10) Diameter ka/ki : 2 mm/ 2mm
11) Reflek terhadap cahaya : ada
12) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
13) Hidung : simetris, tidak ada polip terpasang NRM
14) Mulut : simestri, tidak ada sariawan
15) Gigi : lengkap tidk ada karies
16) Telinga : simestris, tidak ada serumen
b. Leher :
1) Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Kelenjar Lymfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) JVP : tidak ada pembesaran Vena Jugularis
c. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : pengembangan paru kanan / kiri normal
Perkusi : redup di bagian lobus 3 kanan dan lobus 2 kiri
Auskultasi : bunyi ronkhi
 2) Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : lctus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi jantung normal
d. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus normal 10 x / menit
Perkusi : suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Ekstremitas
1) Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 5 Skala 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT < 2 detik < 2detik
Keluhan tidak ada Tidak ada
2) Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot Skala 5 Skala 5
Rentang gerak Normal Normal
Akral Akral hangat Akral hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema.
CRT < 2 detik < 2detik
Keluhan Tidak ada Terdapat luka
robek pada
skortum ukuran
8x2x1 cm

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 08 – 09 - 2019

Keterangan
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
Hasil
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10,1 – 12, 9 gr/dl 14,0  Normal
Leukosit 6,00 – 17,50 10n3 / mmn3 26,49  Normal
Eritrosit 3,20 – 5,20 juta/ mmn3 4,64 Normal
Trombosit 217 – 497 Ribu/ mmn3 218 Normal
Hematokrit 32,0 – 44,0 % 42 Normal
 Ureum 13 – 43 mg/dl 30 Normal
Creatin 0,6 – 1,2 mg/dl 0,8 Normal
GDS 70 – 140 mg/dl 110 Normal
HBSAG Non Reaktif Non Normal
Reaktif

b. Pemeriksaan diagnostik
Hari/tanggal/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Selasa, 08 – 09 – 19 EKG Sinus rithem
08.15

Selasa, 08 – 09 – 19 Thorak 1 posisi Kardiomegali dengan tanda-tanda

08.15 edema paru suspek efusi pleura
bilateral minial.

4. Terapi Medis
Hari/ Golongan & Fungsi
Jenis Terapi Dosis
Tgl/ Jam Kandungan &Farmakologi
Selasa, Cairan IV : 12 Kristaloid Memenuhi kebutuhan air dan
08 – 09 – RL tpm cairan elektrolit untuk hidrasi
19
08.10
Bronkodilator:
08.12 Combivent 1 Broncodilator Mengatasi penyakit saluran
pernapasan, seperti PPOK,
asma, TB dan pneumonia.

08.12 Pulmicort 1 Kortikosteroid Untuk menangani dan

meredakan gejala asma, croup,
rhinitis alergi, atau penakit
crohn.

A. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi TT
Tgl/jam
1 8 Data subjektif : Bersihan jalan Penumpukan sekret
oktober - Pasien mengatakan sesak nafas nafas
2019 dada terasa ampeg
- Pasien mengatakan batuk dan
berdahak

Data objektif :
 - Pasien terlihat sesak
- Sputum warna putih kekuningan
- Auskultasi suara ronkhi
- Hasil perkusi meredup meredup
lobus 3 kanan 2 kiri paru
- TD 100/80mmhg nadi 89 x/m,
suhu 36.8C, respirasi 36x/m, spo2
95%
- Terpasang nrm Ketidakseimbangan
2 8 Intoleransi suplai oksigen
Oktober aktifitas dengan kebutuhan
2019
Data subjektif :
-
Pasien mengatakan badan terasa
lemas
-
Pasien mengatakan badan mudah
lemah saat aktifitas

Data objektif
-
Pasien tampak tiduran semi fowler
90o
-
Aktifitas pasien di tempat tidur

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. bersihan jalan nafas berhubungn dengan penumpukan sekret di buktikan
Pasien mengatakan sesak nafas dada terasa ampeg Pasien mengatakan batuk
dan berdahak Pasien terlihat sesak Sputum warna putih kekuningan Auskultasi
suara ronkhi Hasil perkusi meredup meredup lobus 3 kanan 2 kiri paru TD
100/80mmhg nadi 89 x/m, suhu 36.8C, respirasi 36x/m, spo2 95%
2. intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan oksigen Pasien mengatakan badan terasa lemas Pasien mengatakan
badan mudah lemah saat aktif Pasien tampak tiduran semi fowler Aktifitas
pasien di tempat tidur hiperventilasi Pasien mengatakan sesak nafas Irama
nafas cepat dangkal Terpasang nrm (non rebreating masker) Auskultasi suara
ronkhi
 C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
Tgl/jam Dx
Status Pernapasan ( 0415) Manajemen jalan napas (3140)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan status 1. Monitor status pernapasan dan
pernapasan ditingkatkan dengan kriteria oksigenasi
hasil: 2. Posisikan untuk mengurangi
Indikator awal Tujuan sesak napas
penggunaan otot 3 5
bantu napas 3. Instruksikan batuk efektif
pernapasan cuping 3 5 4. Berikan penjelasan tentang batuk
hidung efektif
suara napas 3 5
tambahan 5. Kolaborasi dengan dokter
keterangan : Manajemen energi (0180)
3 : Cukup berat 5 : Tidak ada
1. Observasi adanya pembatasan
pasien dalam melakukan
setelah dilkukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan aktivitas
bersihan jalan nafas dapat di 2. Kaji adanya faktor yang
minimalkan denga kriteria hasil
menyebabkan kelelahan
3. Tingkatkan titah baring atau
indikator Awal Akhir
pembatasan kegiatan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebih.
6. Monitor respon kardiovaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
 tidur/istrahat pasien.

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
Tgl/jam Dx
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

Hari/ No
Implementasi Respon
Tgl/jam Dx
F. EVALUASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/
Evaluasi
Dx Tgl/Jam