PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jl. Jaya Wijaya No 11 Kadipiro Surakarta

ANGKET PENGKAJIAN KOMUNITAS (COMMUNITY AS A PARTNER) DI RW 33 RT 04

DUKUHAN KENDAL WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIBELA SURAKARTA

Tanggal Pengkajian :
Petunjuk : Isilah titik-titik dibawah ini sesuai dengan yang sebenarnya.
A. DATA KOMUNITAS
1. Data Demografi (dalam 1 rumah / KK)
Hubungan
No Nama dengan Usia Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa
Keluarga

B. DATA SUB SYSTEM KOMUNITAS

Lingkungan Fisik
Rumah
a. Jenis Rumah
1. Petak 2. Tersendiri
Lain-lain :.................................
b. Jenis Bangunan
1. Permanen 2. Non Permanen 3. Semi Permanen
c. Luas Bangunan : .........................
d. Luas Pekarangan : .......................
e. Status Rumah
1. Kontrak 2. Milik Sendiri
Lain-lain: .........................
f. Atap Rumah
1. Genteng 2. Seng 3. Asbes
Lain-lain : ..........................
g. Apakah dirumah terdapat jendela/ lubang angin :
1. Ya 2. Tidak
h. Apakah jendela dibuka setiap hari :
1. Ya 2. Tidak
1
 i. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya :
1. < 20% luas lantai 2. > 20 % luas lantai
j. Pencahayaan
1. Kurang, > 25 cm dari jarak baca
2. Baik,< 25 cm dari jarak baca
k. Penerangan
1. Listrik 2. Lampu tempel 3. Petromaks
Lain-lain :.............................
l. Lantai
1. Ubin 2. Tanah 3. Plester 4. Papan
Lain-lain: ............................
m. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
1. Lalat 2. Nyamuk 3. Kecoa 4. Anjing 5. burung 6. Kucing
Lain-lain : ............................
n. Kebersihan didalam rumah
1. Bersih 2. Cukup bersih 3. Tidak bersih
o. Bila tidak dibersihkan, disebabkan oleh :
1. Sisa makanan 2. Debu 3. Sampah
Lain-lain:.....................
p. Kebersihan halaman :
1. Bersih 2. Tidak bersih

Sumber Air
a. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri :
1. Ya 2. Tidak

b. Jika iya, apa jenisnya :

1. Sumur gali 2. Sungai 3. Mata air 4. Ledeng 5. Sumur pompa
6. Sumur Bor
Lain-lain: ..............................
c. Jika tidak mempunyai sumber air sendiri, darimana sumbernya......................................
d. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut :
1. Ya 2. Tidak
e. Jika tidak, bagaimana memperolehnya................................
f. Tempat penyimpanan air :
1. Tertutup 2. Terbuka
g. Pengurasan tempat penampungan air :
1. < 3 hari 2. > 3 hari 3. Tidak pernah
h. Penggunaan air minum :
1. Dimasak 2. Tidak dimasak
Pembuangan air limbah
a. Apakah rumah memiliki saluran pembuangan air limbah :
1. Ya 2. Tidak
b. Jika iya, jenisnya :
1. Got 2. Sungai 3. Selokan 4. Tidak ada
Lain-lain :.............................
c. Bagaimana kondisi pembuangan air limbah :
1. Tertutup lancar 2. Tertutup tergenang
2
 3. Terbuka lancar 4. Terbuka tergenang
Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah pada keluarga :
1. Dibakar 2. Ditimbun 3. Dibuang kesungai
b. Keadaan tempat penampungan sampah :
1. Terpelihara 2. Tidak terpelihara
Kepemilikan kandang ternak
a. Apakah keluarga memiliki kandang ternak :
1. Ya 2. Tidak
b. Bila ada, bagaimana posisi kandang ternak tersebut :
1. Menempel dengan rumah 2. Diluar rumah 3 Dihalaman rumah
c. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak :
1. Ditampung 2. Ditimbun 3. Dibiarkan saja 4. Dibuang sembarang tempat
Lain-lain, sebutkan.....
Pelayanan kesehatan dan sosial
a. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu bulan terakhir :..............
1. Ya 2. Tidak
b. Sebutkan jenis penyakitnya..............
1. Demam berdarah
2. TBC
3. Demam Thypoid (Tipes)
4. Asma
5. Infeksi menular seksual
6. Batuk pilek
7. Hipertensi
8. Diabetes melitus (kencing manis)
9. Penyakit jantung
10. Lain-lain :...........
c. Bagaimana mengatasi masalah kesehatan tersebut:................
1. Pergi ke puskesmas
2. Berobat ke RS
3. Berobat ke dokter umum
4. Berobat ke dokter spesialis
5. Berobat ke perawat atau bidan
6. Berobat ke dukun
7. Dibiarkan
8. Lain-lain :...............................
d. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan atau informasi kesehatan
1. Ya 2. Tidak
Masalah kesehatan pasangan usia subur
a. Apakah ada salah satu anggota keluarga dalam pasangan usia subur (istri berusia 15-49 th
atau belum menopouse)
1. Ya 2. Tidak
b. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB (menggunakan salah satu alat kontrasepsi KB)
1. Ya 2. Tidak
c. Bila ya, jenis kontrasepsi yang digunakan
1. IUD 2. Kondom 3. Suntik KB 4. Pil KB 5.Tubektomi
6. Susuk 7. Vasektomi
3
 Lain-lain :.............................................
d. Bila tidak alasannya
1. Dilarang suami 2. Dilarang agama 3. Tidak tahu 4. Takut
Lain-lain :....................................
e. Apakah pasangan usia subur (istri berusia 15-49 th atau belum menopouse) sudah melakukan
pemeriksaan deteksi dini kanker rahim (Iva Test atau Pap Smear)?
1. Ya 2. Tidak
f. Bila tidak alasannya
1. Dilarang suami 2. Dilarang agama 3. Tidak tahu 4. Takut
Lain-lain :....................................
g. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan atau informasi kesehatan terkait
deteksi dini kanker rahim (Iva Test/Pap Smear)?
1. Ya 2. Tidak

Masalah kesehatan ibu hamil

a. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil
1. Ya 2. Tidak
b. Usia ibu hamil
c. Hamil yang keberapa
d. Hamil yang sekarang, usianya............(minggu)
e. Apakah ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan
1. Ya 2. Tidak
f. Dimana ibu hamil melaksanakan pemeriksaan selama kehamilan
1. Puskesmas 2. Posyandu 3. Dokter umum 4. Dokter spesialis
Lain-lain, sebutkan..............
g. Berapa kali melaksanakan pemeriksaan kehamilan
1. 1 kali 2. 2 kali 3. 3 kali 4. 4 kali 5. Lebih dari
h. Apabila telah melaksanakan pemeriksaan kehamilan di tenaga kesehatan apakah ibu hamil
mendapatkan tablet Fe dan asam folat :
1. Ya 2. Tidak
i. Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan golongan darah dan urine :
1. Ya 2. Tidak
j. Apakah ibu memiliki KMS
1. Ya 2. Tidak
k. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang program perencanaan persalinan dan
pencegahan komplikasi (P4K) persalinan
1. Ya 2. Tidak
l. Apakah ibu hamil menempel stiker P4K di rumah
1. Ya 2. Tidak
m. Apakah ibu hamil pernah mendapatkan informasi kelas ibu hamil
1. Ya 2. Tidak
n. Apakah ibu hamil mengikuti kelas ibu hamil
1. Ya 2. Tidak

o. Apakah ibu hamil rutin mengikuti kegiatan posyandu

1. Ya 2. Tidak
Masalah Kesehatan Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu menyusui :
4
 1. Ya 2. Tidak
b. Bila Ya, apakah ibu menyusui anaknya
1. Ya 2. Tidak
c. Bila Ya, lama menyusui. . .
1. Kurang dari 1 bulan 2. 6 bulan - 1 tahun 3. 1 - 6 bulan
4. 1 - 2 tahun 5. Lebih dari 2 tahun
d. Bila tidak menyusui alaannya :
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Sakit
Lain-lain :...........................................................
Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (bawah lima tahun):
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu :
1. Ya 2. Tidak
c. Bila Tidak, alasannya :
1. Jauh 2. Tidak ada waktu
Lain – lain, sebutkan....................................................
d. Apakah anak ibu sudh di imunisasi :
1. Ya 2. Tidak
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan :
1. Polio.....kali 2. Hepatitis 3. BCG 4. DPT 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu
Lain -lain, sebutkan :............................................
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Ya 2. Tidak
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik – titik 4. Di bawah garis merah
Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah / remaja
1. Ya 2. Tidak
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 - 10 tahun 2. 11 - 15 tahun 3. 16 - 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT

d.Kegiatan anak di luar sekolah

1. Keagamaan, sebutkan........................
2. Karang taruna
3. Olahraga, sebutkan............................
4. Lain - lain, sebutkan.........................
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Ya 2. Tidak
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya...................................
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan............................. 2. Non medis, sebutkan............................
5
 h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik / TV 2. Rekreasi 3. Olahraga 4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Narkoba 3. Alkohol
Lainnya, sebutkan...........................................
Usia lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Ya 2. Tidak
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Ya 2. Tidak
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Osteoporosis 2. TBC 3. Demam Thypoid (Tipes) 4. Asma
5. Katarak 6. Rheumatik 7. Hipertensi 8. DM (kencing manis)
9. Penyakit jantung 10. Lainnya, sebutkan.....................
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke puskesms 2. Berobat ke RS 3. Berobat ke dokter umum
4. Berobat ke dokter spesialis 5. Berobat ke perawat / bidan
6. Berobat ke dukun 7. Dibiarkan 8. Lainnya, sebutkan......................
e. Apakah lansia sudah menerapkan diet yang tepat sesuai dengan penyakit yang diderita?
1. ya 2. Tidak
f. Apakah keluarga sudah mendukung lansia yang sakit untuk menerapkan pola diet yang sehat?
1. Ya 2. Tidak
g. Apakah keluarga perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan atau informasi kesehatan terkait
Penyakit dan diet yang tepat pada lansia?
Ya 2. Tidak
h. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun / pekerjaan umum 2. Jalan – jalan 3. Senam
Lain - lain, sebutkan...........................................
i. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal suadara
1. Ada 2. Tidak ada
j.. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya.........kali / bulan
k. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
Ekonomi
a. Sumber pendapatan apa yang ada di wilayah keluarga :
1. PNS 4. Wiraswasta
2. Pensiun 5. Karyawan swasta
3. Buruh 6. lain-lain, sebutkan ....................
b. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan :
1. < Rp. 500.000
2. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000
3. > Rp. 1.000.000
c. Apakah keluarga mempunyai asuransi kesehatan :
1. Ya 2. Tidak
d. Jumlah pengeluaran rata-rata per bulan :
1. < dari penghasilan
2. Sama dengan penghasilan
6
 3. > dari penghasilan
Komunikasi
a. Apakah ada tempat khusus warga berkumpul :
1. Ya 2. Tidak
Jika ada, dimana sebutkan ................
b. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
1. Jawa 2. Indonesia
Lain-lain, sebutkan......................
c. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan :
1. TV
2. Koran/majalah
3. Edaran dari desa
4. Radio
5. Penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
6. Papan pengumuman di RW/Desa
Keamanan dan Transportasi
a. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
1. Kendaraan pribadi 2. Bus 3. Angkutan Umum 4. Andong
5.Becak 6. Lain-lain, sebutkan...................
b. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :
1. Jalan Kaki 2. Naik Sepeda 4. Naik sepeda motor 5. Naik mobil
6.Naik andong 7. Angkutan umum
Politik dan Pemerintahan
a. Perkumpulan yang diikuti oleh keluarga :
1. pengajian rutin 2. Perkumpulan warga 3. Lain-lain, sebutkan .......................
b. Apakah ada perkumpulan khusus untuk ibu hamil :
1. Ya 2. Tidak
c. Jika ada, apakah ibu hamil mengikuti perkumpulan tersebut :
1. Ya 2. Tidak
d. Apakah ada peran tokoh masyarakat, tokoh agama dalam keputusan kesehatan pada ibu hamil:
1. Ya 2. Tidak
Pendidikan
a. Sistem pendidikan yang diikuti oleh keluarga :
1. Formal 2. Non formal
b. Rata-rata pendidikan anggota keluarga :
1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan Tinggi
Rekreasi
a. Dimana keluarga menghabiskan waktu rekreasi :
1. pergi ke tempat wisata
2. Menonton tv bersama
3. Memancing
4. Lain-lain, sebutkan .................