BAB 111

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Tanggal/Jam MRS : 14-05-2019/ 17.10

Tanggal/Jam Pengkajian : 15-05-2019/ 08.00
Diagnosa Medis : DHF (Dengue Hemorage Fever)
No. Registrasi : 065XXX

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Nn S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Prawit, Nusukan
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Prawit, Nusukan
Hubungan dengan Klien : Ibu
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan demam sejak 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Surakarta pada tanggal 14 mei 2019
pukul 17.10 wib dengan keluhan demam sejak 1 hari yang lalu. Di
IGD pasien dilakukan pemeriksaan TTV yaitu TD : 90/60 mmHg,
N : 76 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 390 C, BB : 49 kg, TB : 150
cm. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, captopril 25 mg,
ketorolac 30 mg, ranitidine 50 mg, ondancentoron 4 mg. Setelah
dilakukan pemeriksaan pasien di anjurkan untuk rawat inap,
kemudian pasien dirawat diruang Dahlia.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini dan pasien juga mengatakan tidak
mempunyai riwaat penyakit menular seperti TBC, HIV, dll.
 Genogram:

Keterangan :
Laki – laki :

Perempuan :

Tinggal serumah :

Garis keturunan :

Garis pernikahan :

Pasien :
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan letak rumahnya berada di tengah permukiman
penduduk. Pasien mengatakan keadaan lingkungan rumahnya baik,
ada ventilasi dalam tiap ruangan, ada tempat pembuangan sampah
dan kondisi rumah bersih. Pasien mengatakan di lingkungan
tempat tinggalnya ada bidan praktik, ada juga beberapa perawat.
Petugas kesehatan tersebut menjadi tempat pertama mereka
menanyakan tentang kesehatan mereka.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 100/70 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 80 x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Vesikuler
4) Suhu : 380 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocephal
b. Kulit kepala :
Bersih, tidak ada ketombe, tidak terlihat ada laserasi dan tidak
ada pembengkakan.
c. Rambut : Bersih, berwarna hitam
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Normal
 2) Konjungtiva : Tidak anemis
3) Sklera : Putih
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil kiri/kanan : Normal
6) Reflek terhadap cahaya : Positif
Penggunaan alat bantu penglihatan :
Tidak ada alat bantu penglihatan apapun.
b. Hidung
- Fungsi penciuman : Mampu mengenali bau benda
- Sekret : Tidak ada sekret
- Nyeri sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas cuping hidung : Tidak ada nafas cuping hidung
c. Mulut
- Kemampuan bicara : Orientasi klien baik
- Keadaan bibir : Lembab
- Selaput mukosa : Lembab
- Warna lidah ` : Pucat
- Keadaan gigi : Bersih, ada caries gigi
- Bau nafas : Bau aseton
d. Telinga
- Fungsi pendengaran : Normal
- Bentuk : Normal
- Kebersihan : Baik
- Serumen : Tidak ada serumen dan sekret
- Nyeri telinga : Tidak ada
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembesaran tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran limfe
c. JVP : Tidak ada peningkatan pada vena jugularis
5. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan dada kiri dan kanan sama
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan didada bagian kanan
b. Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi : IC teraba di ICS 5
- Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
- Auskultasi : Terdengar S1-S2 reguler
6. Abdomen
- Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi
- Auskultasi : Bising usus 11x/menit
- Perkusi : Suara abdomen tympani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia : Tidak terpasang kateter.
8. Rektum : Pasien tidak merasakan nyeri saat buang air besar
9. Ektremitas :
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Bebas Bebas
Akral Hangat hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Bebas Bebas
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut pasien penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari
Allah swt. Pasien hanya bisa berpasrah dan berdoa serta yakin
bahwa ada hikmah dari cobaan yang diterimanya saat ini.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD) :
1) Antropometri :
- Berat badan : 49 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- IMT : 21,7 kg/m2 (normal)
2) Biomekanika
HCT : 53% (normal)
3) Clinical sign
- Rambut : Bersih, berwarna hitam
- Mata : Normal, tidak ada kelainan
- Turgor kulit : Elastis
- Mukosa bibir : Lembab
4) Diit
Bebas
 b. Pengkajian pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur dan lauk Nasi, sayur dan lauk
Porsi Satu porsi makan Satu porsi makan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan Tidak ada penggunaan Tidak ada penggunaan
pencahar (laktasif) pencahar pencahar
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4-5 kali sehari 4-5 kali sehari
Jumlah urine 200 cc 200 cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran Kuat Kuat
Perasaan setelah berkemih Lega Lega
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan
Intake Output Analisa
a. Minuman : a. Urine :1500 cc Intake : 2400 cc
b. Feses : 100 cc
b. Makanan :
c. Muntah :-
c. Cairan IV : d. IWL :250 cc Output : 2350 cc
1500 cc
Total : Total : 2350 cc Balance : +50 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Ket :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu oang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat,
4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang 2 jam 2 jam
Jumlah tidur malam 7-8 jam 8 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Peraasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Menonton TV
6. Pola Kognitif – Perseptual
a. Status mental
Penampilan sedang, keadaan composmentis, tidak tampak
adanya gangguan mental.
b. Kemampuan penginderaan
pada penglihatan maupun pendengaran baik.
c. Pengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pada persendian dan otot, nyeri
bertambah saat aktivitas, nyeri berkurang saat tiduran
Q : Nyeri tumpul dan terus menerus
R : Persendian dan otot
S : Skala nyeri 6
T :  30 menit
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh :
Pasien mengatakan menerima kondisinya yang sakit saat ini
pasien tetap percaya diri.
b. Ideal diri :
Pasien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti
sedia kala.
c. Harga diri :
Pasien adalah seorang perempuan yang sangat bersyukur
dalam keadaan apapun tetap ada yang menyayanginya.
d. Peran diri :
Pasien mengatakan didalam keluarganya pasien adalah anak,
selain itu pasien juga seorang mahasiswa.
e. Identitas diri :
Pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang perempuan.
8. Pola Hubungan Peran
Hubungan pasien dengan keluarga sangat harmonis. Hubungan
tetangga dan kerabat terjalin silaturahmi yang baik ditandai
dengan banyaknya kerabat yang berkunjung ketika pasien sakit.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan masih singgel.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika memiliki masalah selalu menyelesaikan
dengan keluarga.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien menganggap penyakit ini sebagai ujian dari tuhan dan
pasien percaya bahwa ujian ini pasti ada hikmahnya.Pasien
mengatakan selalu melaksanakan shalat 5 waktu secara rutin
bersama anggota keluarganya.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2019
Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 11.7 - 15.5 gr/dl 13.7 Normal
Leukosit 3.60 - 11.00 103/mm3 7.3 Normal
Eritrosit 3.80 - 5.20 Juta/mm3 4.62 Normal
Trombosit 154 - 386 Ribu/mm3 47  Normal
Hematokrit 35.0 - 47.0 % 48  Normal
KIMIA KLINIK
SGOT (AST)  40 U/L 16 Normal
SGPT (ALT)  40 U/L 11 Normal

2. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan :
Jenis
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Golongan &
Jenis terapi Dosis Fungsi
Tanggal Kandungan
Rabu/ Cairan IV :
15-05- Tutofusin 20 tpm Calcium Mengganti cairan tubuh
2019 choride yang hilang.
magnesium
Obat
Parenteral :
Anbacim 1 g/12 jam Antibiotik Menangani infeksi
golongan seperti sinusitis, radang
sefalosporin amandel faringitis,
bronchitis, otitis media
dan infeksi kandung
kemih akibat bakteri
serta penyakit lime dan
gonore.

Omeprazole 40 mg/8 Penghambat Menurunkan asam

jam pompa lambung yang di
proton produksi di lambung.

Paracetamol 500 mg/8 Anti piretik Untuk menurunkan

jam demam.
Obat peroral :
Sulcrafat 3x1C Anti mengobati tukak
ulcerant lambung,
VII. ANALISA DATA
Nama : Nn. S No. CM : 065xxx
Umur : 20 tahun Diagnosa Medis : DHF

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1. Rabu/ Ds : Hipertermi Penyakit Hipertermi (0007) yang berhubungan
15-05- Pasien mengatakan badannya panas sejak 2 (00007) dengan penyakit di buktikan oleh pasien
2019/ hari yang lalu mengatakan badannya panas sejak 2 hari
09.00 Do : yang lalu, akral teraba panas
- Akral teraba panas TTV:
- TTV: TD : 100//70 mmHg
TD : 100//70 mmHg N : 80 x/menit
N : 80 x/menit RR : 24 x/menit
RR : 24 x/menit S : 380 C
S : 380 C

2. Rabu/ Ds : Nyeri akut Agen Nyeri akut (00132) yang berhubungan

15-05- (00132) cidera
- Pasien mengatakan nyeri pada persendian dengan agen cidera biologis yang
2019/ biologis
09.05 dan otot, nyeri bertambah saat aktivitas, dibuktikan oleh Pasien mengatakan nyeri
nyeri berkurang saat tiduran pada persendian dan otot, nyeri
- Nyeri tumpul dan terus menerus bertambah saat aktivitas, nyeri berkurang
- Persendian dan otot saat tiduran, nyeri tumpul dan terus
 - Skala nyeri 6 menerus, persendian dan otot, skala nyeri
- Durasi  30 menit 6, durasi  30 menit. Pasien tampak
Do : gelisah, tampak meringis kesakitan.
- Pasien tampak gelisah
TTV:
- Tampak meringis kesakitan
TD : 100//70 mmHg
- TTV:
N : 80 x/menit
TD : 100//70 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit
S : 380 C
RR : 24 x/menit
S : 380 C

3. Rabu/ Ds : Intoleran Fisik tidak Intoleran aktivitas (00092) yang

15-05- Pasien mengatakan lemas, tidak mampu aktivitas bugar berhubungan dengan fisik tidak bugar
2019/ melakukan aktivitas seperti biasa (00092) yang dibuktikan oleh pasien mengatakan
09.10 Do : lemas, tidak mampu melakukan aktivitas
- Pasien tampak terbaring lemas di tempat seperti biasa
tidur TTV:
- TTV: TD : 100//70 mmHg
TD : 100//70 mmHg N : 80 x/menit
N : 80 x/menit RR : 24 x/menit
RR : 24 x/menit S : 380 C
S : 380 C
VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi (0007) yang berhubungan dengan penyakit di buktikan
oleh pasien mengatakan badannya panas sejak 2 hari yang lalu,
akral teraba panas.
TTV: TD : 100//70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 380 C.
2. Nyeri akut (00132) yang berhubungan dengan agen cidera biologis
yang dibuktikan oleh Pasien mengatakan nyeri pada persendian
dan otot, nyeri bertambah saat aktivitas, nyeri berkurang saat
tiduran, nyeri tumpul dan terus menerus, persendian dan otot, skala
nyeri 6, durasi  30 menit. Pasien tampak gelisah, tampak meringis
kesakitan.
TTV: TD : 100//70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 380 C.
3. Intoleran aktivitas (00092) yang berhubungan dengan fisik tidak
bugar yang dibuktikan oleh pasien mengatakan lemas, tidak
mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
TTV: TD : 100//70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 380 C.
IX. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Nn S No. CM : 065xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : DHF

Hari/ No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
Rabu/ I Termoregulasi (0800) Perawatan demam (3740)
15-05- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor TTV
2019/ diharapkan hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Berikan metode pendinginan eksternal : Revi
09.15 Indikator awal Tujuan kompres
Peningkatan suhu kulit 3 5 3. Anjurkan pasien minum air putih
Hipertermia 3 5 4. Berikan penjelasan tentang hipertermi
Melaporkan kenyamanan suhu 3 5 5. Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
Suhu dalam batas normal 3 5
Keterangan :
3 : Cukup terganggu
5 : Tidak terganggu

Rabu/ II Tingkat nyeri (2102) Manajemen nyeri (1400)

15-05- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Lakukan observasi secara komperhensif
2019/ diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Minimalkan faktor yang meningkatkan nyeri Husna
09.20 Indikator awal Tujuan 3. Ajarkan tehnik relaksasi
Panjang episode nyeri 3 5 4. Berikan informasi pada pasien dan keluarga
Ekspresi wajah 3 5 tentang nyeri
Ketegangan otot 3 5 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
Mengerang dan menangis 3 5 analgesik
 Keterangan
3 : Sedang
5 : Tidak ada

Rabu/ III Toleransi terhadap aktivitas (0005) Manajemen energi (0180) Husna
15-05- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Monitor status fisiologis pasien yang
2019/ diharapkan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan menyebabkan kelelahan sesuai dengan usia
09.25 kriteria hasil : pasien
Indikator awal Tujuan 2. Tentukan jenis aktivitas yang dibutuhkan
Kemudahan dalam melakukan ADL 4 5 pasien
Nyeri otot 4 5 3. Ajarkan tehnik relaksasi untuk meningkatkan
Nyeri sendi 4 5 tidur
Kelelahan 4 5 4. Berikan informasi pada pasien dan keluarga
Keterangan : tentang komplikasi dari kelelahan
4 : Sedikit terganggu 5. Konsultasi dengan ahli gizi mengenai cara
5 : Tidak terganggu meningkatkan asupan energi dari makanan
X. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Nn S No. CM : 065xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : DHF

Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl/jam Dx
Rabu/ I Memonitor ttv Ds :
15-05- Pasien mengatakan badannya panas sejak 2 hari yang lalu
2019/ Do :
09.30 - Akral teraba panas
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 38,30 C
Memberikan metode pedinginan Ds :
esksternal : kompres Pasien mengatakan setelah 15 menit dikompres panasnya berkurang
Do :
- Akral teraba hangat
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
- S : 37,80 C
Menganjurkan pasien minum air putih Ds :
Pasien mengatakan minum air putih sedikit-sedikit tapi sering
 Do :
- Pasien tampak minum ¼ gelas air putih
Memberikan penjelasan tentang Ds :
hipertermi Pasien dan keluarga memahami penjelasan yang diberikan oleh
perawat
Do :
- Pasien dan keluarga tampak mendegarkan penjelasan dengan
seksama
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan ulang penjelasan yang
telah diberikan
Berkolaborasi dalam pemberian Ds :
antipiretik Pasien mengatakan setelah 30 menit diberikan infus paracetamol,
panasnya turun
Do :
Pasien tampak tenang
Akral teraba hangat
S: 37,60C
II Melakukan observasi nyeri secara Ds :
komperhensif Pasien mengatakan nyeri pada persendian dan otot, nyeri semakin
hebat saat berativitas dan berkurang saat istirahat, nyeri terasa seperti
tertusuk benda tumpu, skala nyeri :6 berlangsung > 30 menit.
Do :
Pasien tampak meringis
Pasien tampak gelisah
Meminimalkan faktor yang Ds :
meningkatkan nyeri Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri, pasien banyak
beristirahat
Do :
 Pasien tampak beristirahat
Mengajarkan tehnik relaksasi Ds :
Pasien mengatakan untuk mengalihkan rasa nyeri, pasien banyak
mendengarkan music dari HPnya.
Do :
Pasien tampak memegang HP dan mendengar music.
Memberikan informasi pada pasien dan Ds :
keluarga tentang nyeri Pasien mengatakan memahami tentang bagaimana rasa nyeri itu
dirasakan.
Do :

Berkolaborasi dengan dokter untuk Ds :

pemberian analgesic Setelah 20 menit pemberian paracetamol infus nyeri berkurang
Do :
- Pasien tampak agak tenang
- Terpasang infus paracetamol
III Memonitor status fisiologi yang Ds :
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
usia pasien Do :
Menentukan jenis aktivitas yang Ds :
dibutuhkan pasien
Do :
Mengajarkan tehnik relaksasi untuk Ds :
meningkatkan tidur
Do :
Memberikan informasi pada pasien dan Ds :
keluarga tentang komplikasi dari
kelelahan Do :
 Mengkonsultasikan pda ahli gizi Ds :
mengenai cara meningkatkan asupan
energi dari makanan Do :
Ds :

Do :
Ds :

Do :
XI. EVALUASI
Nama : Nn S No. CM : 056xxx
Umur : 20 Tahun Diagnosa Medis : DHF

Hari/
No Dx Evaluasi Ttd
Tgl/Jam