FORMULIR INSPEKSI PASAR

( UNTUK PETUGAS )

I. DATA UMUM :

1. Nama Pasar :
2. Alamat Pasar :
3. Nama Pengelola Pasar :
(Penanggung Jawab)
4. Jumlah kios / LOS :
5. Jumlah pedagang :
6. Jumlah asosiasi :
Kelompok Pedagang

II. DATA FISIK :

KOMPONEN YANG
NO VARIABEL UPAYA BOBOT NILAI SCORE
DINILAI

1 2 3 4 5 6

LOKASI
A 5
(Nilai Maksimal 500)
1. Sesuai Rencana
20
Umum Tata Ruang
2. Tidak terletak
pada daerah rawan 20
bencana
3. Tidak terletak
pada daerah rawan 20
kecelakaan
4. Tidak terletak
20
pada daerah bekas
5. Mempunyai
batas wilayah yang 20
jelas
BANGUNAN PASAR
B 20
Nilai maksimal 2000

Bangunan dan rancang

1 Umum 0.5 bangun sesuai dengan 100
peraturan yang berlaku
 1. Pembagian
Penataan ruang area sesuai dengan
2 4 25
dagang peruntukannya
(zoning)
2. Zoning dengan
5
identitas lengkap
3. Lebar lorong
antar los minimal 15
1,5 meter
4. Jarak tempat
penampungan dan
pemotongan
unggas dengan
0
bangunan pasar
minimal 10 meter
atau dibatasi
tembok
5. Pestisida dan
bahan berbahaya
beracun terpisah
15
dengan zona
makanan dan bahan
pangan
Ruang kantor 1. Ventilasi
3. 0.5 minimal 20 % dari
pengelola luas lantai
2. Pencahayaan
minimal 100 lux
3. Tersedia toilet
dan tempat cuci
tangan
Tempat penjualan
4. bahan pangan dan 15
makanan
Tempat penjualan 1. Meja tempat
4.1 4
bahan pangan basah penjualan (nilai 10)
a. Tahan
4
karat
b. Rata 2
c.
2
Kemiringan
d. Tinggi 60
2
cm
2. Karkas daging
4
digantung
3. Alas pemotong
(talenan) tidak
terbuat dari kayu,
15
tidak beracun,
kedap air dan
mudah dibersihkan
4. Tempat
penyimpanan
bahan pangan
dengan rantai 15
dingin (cold chain)
bersuhu
(4-10 0C)
5. Tersedia
tempat pencucian
8
bahan pangan dan
peralatan
6. Tempat cuci
tangan dilengkapi
(nilai 14):
a. Sabun 6
b. Air
8
mengalir
7. Saluran
pembuangan
limbah (nilai 10) :
a.
b. 5
Tertutup
Kemiringa 5
8. Tempatn sampah
(nilai 10) :
a.
Terpisah
(sampah 4
basah &
b. Kedap
kering) 3
air
c.
3
Terutup
9. Bebas binatang
penular penyakit
(vektor) & tempat
perindukannya
 1. Meja tempat
penjualan dengan:
Tempat penjualan
permukaan rata,
4.2 3 mudah

dibersihkan,
dengan tinggi
bahan pangan kering
minimal 60 cm
( nilai 20 )
a.
Permukaan 10
rata
b. Mudah
dibersihka 5
nc. Tinggi
minimal 60 5
cm
2. Meja terbuat
20
dari bahan tahan
3. Tempat sampah (nilai
20) : a.
Terpisah
0
basah dan
b. Kedap
kering 5
air
c.
5
Bertutup
4. Tempat cuci tangan
dilengkapi (nilai 20) :
a.
Dengan 0
sabun
b. Air
14
5. Bebasmengalir
vektor
penular penyakit 20
dan
1. Tempat
Tempat penyajian
penyajian
makanan
4.3 3 makanan
matang/siap saji ( nilai 20 )

a. Tertutup 4

b. Bahan Tahan Karat 3

c. Permukaan Rata 3
 d. Mudah dibersihkan 3

e. Tinggi Minimal 60
3
cm
2. Tempat cuci
tangan dilengkapi
(nilai 20):
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci
peralatan (nilai
20) :
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4

d. Mudah dibersihkan 6

4. Pisau yang
digunakan untuk
memotong bahan
10
mentah dan bahan
matang berbeda
dan tidak berkarat

5. Saluran
pembuangan
limbah
(nilai 10 ):
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. Tempat sampah (nilai
10) :
a. Terpisah basah dan
0
kering
 b. Kedap air 2
c. Bertutup 2
7. Bebas vektor penular
penyakit dan tempat 10
perindukannya
1. Ada pemisah
4.4 Area Parkir 1 yang jelas dengan 15
batas wilayah pasar
2. Parkir mobil,
motor, sepeda,
10
andong/delman,
becak terpisah

3. Tersedia area
parkir khusus
kendaraan 10
pengangkut hewan
hidup
4. Tersedia area
khusus bongkar 0
muat barang
5. Tidak ada
10
genangan air
6. Tersedia
tempat sampah
setiap radius 10 15
meter 15

7. Ada jalur dan

tanda masuk dan
keluar kendaraan 10
yang jelas

8. Ada tanaman
10
penghijauan
9. Adanya area
10
resapan air

4.4 Konstruksi : 4

4.5.1 Atap 0.5 1. Atap (nilai 40)

a. Kuat 20
b. Tidak
10
bocor
menjadi
tempat 10
2. Kemiringan
perindukan
atap cukup dan
tidak 40
memungkinkan
genangan air
 3. Atap dengan
ketinggian lebih 10
meter dilengkapi
penangkal petir 20
1. Keadaan
4.5.2 Dinding 0.5
dinding (nilai 40)
a. Bersih 15
b. Tidak
15
lembab
c.
Berwarna 10
terang
2. Permukaan
dinding yang selalu
terkena percikan air
terbuat dari (nilai
40) :
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
3. Pertemuan
lantai dengan
0
dinding harus
lengkung (conus)
1. Keadaan lantai
4.5.3 Lantai 0.5
(nilai 70) :
a. Kedap air 15

b. Rata 15

c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10

e. Mudah dibersihkan 15
dan sejenisnya
mempunyai 30
1. Tinggi, lebar,
kemiringan ke
kemiringan sesuai
4.5.4 Tangga 0.5 40
dengan ketentuan
yangTerdapat
2. berlaku
20
pegangan tangan,
3. Kuat dan tidak
20
licin
4. Pencahayaan
20
minimal 100 lux
Minimal 20% dari luas
4.5.5 Ventilasi 1 100
lantai
 Intensitas pencahyaan
cukup untuk melakukan
tugas pengolahan dan
4.5.6 Pencahayaan 0.5 100
pembersihan bahan
makanan minimal 100
Lux

Khusus los/kios penjual

daging , ikan, dan
sejenisnya menggunakan
pintu yang dapat dibuka
4.5.7 Pintu 0.5 dan menututp sendiri 0
atau plastic untuk
menghalangi binatang
atau serangga penular
penyakit.

SANITASI

C 30
( Nilai Minimal 3000)

1. Air bersih
selalu tersedia
dalam jumlah
1 Air Bersih 4 minimal 40
( 40 Liter
perpedagang)
2. Kualitas air
bersih memenuhi 30
syarat kesehatan
3. Jarak sumber
air bersih dengan
20
septicktank
minimal 30 cm
4. Pengujian air
bersih dilakukan 6 10
bulan sekali
1. Toilet : laki-
laki dan perempuan
Kamar mandi dan
2 4 terpisah dengan
Toilet
jumlah cukup (nilai
10)
a. Terpisah 5
b. Jumlah cukup 5
2. Tersedia bak
dan air bersih
dengan jumlah 10
cukup dan bebas
jentik
 3. Toilet dengan
10
leher angsa
4. Tersedia
tempat cuci tangan 0
dan sabun
5. Tersedia
tempat sampah 10
yang tertutup

6. Tersedia septik
tank dengan lubang
peresapan yang 10
memenuhi
kesehatan

7. Letak toilet
minimal 10 meter
dari penjual 10
makanan dan bahan
makanan
8. Ventilasi
minimal 20% dari 10
luas lantai
9. Pencahayaan
10
minimal 100 lux
10. Lantai kedap
air, tidak licin,
mudah dibersihkan 10
dengan kemiringan
yang cukup

1. Setiap
kios/lorong/los
3 Pengolahan Sampah 4 tersedia tempat 0
sampah basah dan
kering
2. Tempat sampah
terbuat dari (nilai
20) :
a. Bahan
5
kedap air
 b. Tidak
mudah 5
berkarat
c. Kuat 4
d.
3
Tertutup
e. Mudah
dibersihka 3
n
3. Tersedia alat
pengangkut
sampah (nilai15) :
a. Kuat 8
b. Mudah
7
dibersihkan
4. Tersedia
tempat
pembuangan
sampah sementara
TPS (Nilai 15 )
a. Kuat 4
b. Kedap
4
air

c. Mudah
dibersihka 4
n

d. Mudah
3
dijangkau
5. TPS tidak
menjadi tempat
perindukan 10
binatang penular
penyakit
6. TPS tidak di
jalur utama pasar
dan berjarak 10
minimal 10 meter
dari bangunan
7. Sampah
diangkut minimal 1 10
x 24 jam
 1. Tertutup
dengan kisi-kisi,
4 Drainase 4 terbuat dari logam 30
dan mudah
dibersihkan
2. Limbah cair
30
mengalir lancar
3. Limbah cair
harus memenuhi 10
baku mutu
4. Tidak ada
bangunan di atas 10
saluran
5. Pengujian
kualitas limbah cair
10
berkala setiap 6
bulan sekali
1. Lokasi mudah
5 Tempat Cuci Tangan 4 40
dijangkau

2. Dilengkapi
0
sabun

3. Tersedia air
40
mengalir
1. Los makanan
siap saji dan bahan
Binatang penular
6 3 pangan harus bebas 15
penyakit/Vektor
dari kecoa, lalat
dan tikus
2. Angka
20
kepadatan tikus nol
3. Angka
kepadatan kecoa
maksimal 2 ekor 20
per plate di titik
pengukuran
4. Angka
kepadatan lalat
maksimal 30 per
20
gril net di tempat
sampah dan
drainage
5. Container
Indeks (CI) jentik
20
nyamuk aedes tidak
melebihi 5%
Kualitas makanan
7 4 1. Tidak basi 20
dan bahan pangan
2. Tidak
mengandung bahan 10
berbahaya
 3. Tidak
mengandung residu
10
pestisida di atas
ambang batas
4. Kualitas
makanan siap saji
5
sesuai dengan
peraturan
5. Makanan
dalam kemasan
10
tertutup disimpan
dalam suhu 4-10oC
6. Ikan, daging,
dan olahannya
10
disimpan dalam
suhu 0 s/d 4 C
7. Sayur dan buah
disimpan dalam
suhu 10 oC, telor,
10
susu dan olahannya
disimpan dalam
suhu 5-7 C
8. Penyimpanan
bahan makanan
dengan jarak 15 cm
dari lantai, 5 cm 10
dari dinding, dan
60 cm dari langit-
langit
9. Kebersihan
peralatan makanan
maksimal 100
10
kuman per cm2
permukaan dan E-
coli nol
1. Dilakukan
secara menyeluruh
8 Desinfeksi Pasar 3 50
1 hari dalam
sebulan
2. Bahan
desinfeksi tidak
50
mencemari
lingkungan
PERILAKU HIDUP
BERSIH DAN
D. 30
SEHAT (Nilai
maksimal 3000)
1. Pedagang
Pedagang dan daging/unggas dan
1. 15 1
pekerja ikan menggunakan
2.
alat Berperilaku
pelindung diri
hidup bersih dan 20
sehat (PHBS)
 3. Dilakukan
pemeriksaan
kesehatan bagi
0
pedagang secara
berkala minimal 6
bulan sekali

4. Pedagang
makanan siap saji
tidak sedang
menderita penyakit
40
menular langsung
seperti : diare,
hepatitis, TBC,
kudis, dll

1. Berperilaku
2. Pengunjung 10 hidup bersih dan 50
sehat (PHBS)

2. Cuci tangan
dengan sabun
setelah memegang
0
unggas/hewan
hidup, dagingatau
ikan

Memahami dan
mempunyai
keterampilan tentang
hygiene sanitasi dan
keamanan pangan
3. Pengelola 5 (pernah mengikuti 50
kursus/pelatihan

di bidang sanitasi dan

hygiene makanan dan
pangan)

KEAMANAN
E. 5
(Nilai maksimal 1000)

1. Tersedia
peralatan pemadam
1.
Pemadam kebakaran 3 kebakaran dengan
jumlah cukup dan
erfungsi (nilai 40) :
a. Ada 20
b. Jumlah
10
cukup
 c. 80%
10
berfungsi
2. Tersedia hidran
30
air

3. Penyelamatan
Letak peralatan
pemadaman
20
kebakaran mudah
dijangkau dan ada
petunjuk arah

4. Adanya SOP
penggunaan alat
10
pemadam
kebakaran
1. Ada Pos
2. Keamanan 2 50
Keamanan
2. Ada
personil/petugas 50
keamanan
FASILITAS LAIN
F 10
(Nilai maksimal 1000)

Tempat / sarana
1. Tersedia
tempat ibadah yang
1. 2 40
ibadah bersih,dan tempat
wudhu

2. Tersedia air
dengan jumlah 40
yang cukup

3. Ventilasi dan
pencahayaan sesuai 20
dengan persyaratan

Tempat penjualan
1. Tersedia
2. tempat khusus yang
5 20
unggas hidup terpisah dari pasar
utama

2. Mempunyai
akses masuk dan
keluar kendaraan 10
pengangkut unggas
tersendirI
 2. Mempunyai
akses masuk dan
keluar kendaraan 10
pengangkut unggas
tersendirI
3. Kandang
tempat
penampungan 10
unggas kuat dan
mudah dibersihkan
4. Tersedia
fasilitas
pemotongan 10
unggas umum yang
memenuhi syarat
5. Tersedia sarana
cuci tangan dengan
10
sabun dan air
bersih
6. Tersedia
saluran
10
pembuangan
limbah
7. Tersedia
penampungansamp
10
ah terpisah dari
sampah pasar

8. Tersedia sarana
desinfeksi khusus 20
di pintu masuk

Tersedia pos pelayan

kesehatan dan Tersedia ruang/pos
3. pelayanan kesehatan dan
3 50
Pertolongan Pertama Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)
Pada Kecelakaan
(P3K)

JUMLAH 100

................................., 20.....

Mengetahui :
Pengelola Pasar Tim Penilai :
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
( ........................................ ) 4. ......................................
CATATAN :
Tidak sehat : total score < 6.000
Kurang Sehat : total score 6.000 – 7.499
Sehat : total score 7.500 – 10.000