Self Assestment - Akremas Puskesmas

POKJA I
NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN TANGGAL
SK Penugasan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Harian Lepas Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat Kesehatan
1
Masyarakat Kalibawang 2-Jan-16
2 SK Susunan Tim Pelaksana Pembagian Jasa Pelayanan di UPTD Puskesmas Kalibawang 5-Jan-16
3 SK Susunan Tim Lokakarya Mini (LOKMIN) Puskesmas 5-Jan-16
4 SK Susunan Tim P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) dan Bencana 5-Jan-16
5 SK Susunan Tim Penerimaan Barang di Puskesmas Kalibawang 5-Jan-16
6 SK Susunan Tim Pengadaan Barang di Puskesmas Kalibawang 5-Jan-16
7 SK Susunan Tim Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas 5-Jan-16
Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik Antara Puskesmas Kalibawang dengan Rumah Sakit Umum
8
Daerah Muntilan Sep-16
9 Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik Antara Puskesmas Kalibawang dengan RSIA Muntilan Sep-16
Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik Antara Puskesmas Kalibawang dengan Rumah Sakit St.
10
Yusuf Boro Sep-16
Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik Antara Puskesmas Kalibawang dengan Rumah Sakit PKU
11
Muh Nanggulan Sep-16
Surat Perjanjian Kerjasama Rujukan dan Umpan Balik Antara Puskesmas Kalibawang dengan Rumah Sakit Panti
12
Bakti Ningsih Sep-16
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN KRITERIA
57 Bukti Analisis Pendirian Puskesmas 2.1.1.1

58 Bukti Pertimbangan Tata Ruang Daerah Dalam Pendirian Puskesmas 2.1.1.2
59 Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dan Ketersediaan Pelayanan 2.1.1.3
60 Bukti Ijin Operasional Puskesmas 2.1.1.4
61 Dokumen Denah Puskesmas 2.1.3.2
62 Jadwal Pemeliharaan Prasarana Puskesmas 2.1.4.2
63 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring 2.1.4.3
64 Bukti Monitoring dan hasil monitoring 2.1.4.4
65 Bukti Tindak Lanjut Monitoring 2.1.4.5
66 Daftar Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis 2.1.5.1
67 Jadwal dan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan (Kalibrasi) Alat 2.1.5.2
70 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring (lihat elemen 2.1.5.3) 2.1.5.4
73 Daftar Peralatan Yang Perlu Dikalibrasi 2.1.5.7
74 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.1
75 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas 2.2.1.2
76 Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas 2.2.1.3
77 Dokumen Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.4
78 Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga 2.2.2.1
79 Dokumen Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada 2.2.2.2
80 Bukti Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga Terhadap Persyaratan 2.2.2.3
81 Dokumen Uraian Tugas Untuk Tiap Tenaga Yang Ada 2.2.2.4
82 Bukti Dokumen Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada 2.2.2.5
83 Dokumen Ijin Bagi Tenaga Kesehatan (STR) dan SIK 2.2.2.5
84 Struktur Organisasi Puskesmas 2.3.1.1
85 SK Penetapan Upaya dan Uraian Tugas 2.3.1.2
86 SOP Komunikasi dan Koordinasi di Dalam Struktur Organisasi Puskesmas 2.3.1.3
87 Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan 2.3.2.1
Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan (Elem)en
88
2.3.2.1 2.3.2.2
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
89 2.3.2.3
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
90 2.3.3.1
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
91 2.3.3.2
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
92 2.3.4.1
Dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
93 Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan 2.3.4.2
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
94 2.3.4.3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
95 2.3.4.4
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
96 2.3.4.5
97 SK kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kapus, PJ Upaya dan Pelaksana Kegiatan yang baru 2.3.5.1
98 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5.2
99 SPO Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan 2.3.5.3
100 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.1
101 SPO Komunikasi Tentang Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 2.3.6.2
102 SPO Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas 2.3.6.3
103 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan 2.3.6.3
104 SOP Penilaian kinerja yang mencerminkan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 2.3.6.4
105 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas / PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. 2.3.7.1
106 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 2.3.7.1
107 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 2.3.7.2
108 Stuktur organisasi tiap program. 2.3.7.3
109 SPO Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas, Dokumen Penatatan dan Pelaporan 2.3.7.4
Uraian tugas Kepala Puskesmas yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
110
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. 2.3.8.1
111 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. 2.3.8.2
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
112
Puskesmas. 2.3.8.3
113 Kerangka Acuan penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan. 2.3.9.1

114 SOP,penilaian akuntabilitas PJawab Program dan PJ pelayanan. 2.3.9.1
115 Instrumen penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ pelayanan. 2.3.9.1
116 SK Kepala Puskesmas Pendelegasian Wewenang 2.3.9.2
117 SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.2
118 SPO Pelaporan Pelaksana Kepada PJ Program Pimpinan Puskesmas 2.3.9.3
Hasil Minlok lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi pihak2 terkait dlm penyelenggaraan program dan
119
kegiatan puskesmas 2.3.10.1
120 Uraian tugas dari masing2 pihak2 terkait 2.3.10.2

121 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak2 terkait 2.3.10.3
122 SOP evaluasi peran pihak terkait 2.3.10.4
123 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 2.3.10.4
124 Panduan (manual) mutu Puskesmas 2.3.11.1
125 Pedoman pelayanan puskesmas 2.3.11.1
126 Pedoman/ Kerangka acuan penyelenggaraan program 2.3.11.1
127 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2 upaya puskesmas 2.3.11.2
128 SOP pelaksanaan kegiatan2 upaya puskesmas 2.3.11.3
129 SK pengendalian dokumen 2.3.11.4
130 Pedoman pengendalian dokumen 2.3.11.4
131 SOP pengendalian dokumen 2.3.11.4
132 SOP pengendalian rekaman 2.3.11.4
133 Panduan penyusunan pedoman dan prosedur 2.3.11.5
134 Kerangka Acuan menyusun pedoman dan prosedur 2.3.11.5
135 SOP menyusun pedoman dan prosedur 2.3.11.5
136 SK komunikasi internal 2.3.12.1
137 SOP komunikasi internal 2.3.12.2
138 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.3
139 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.4
140 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12.5
141 SOP kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd lingkungan 2.3.13.1
142 SK penerapan manajemen resiko 2.3.13.2
143 Panduan manajemen resiko 2.3.13.2
144 Hasil pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko 2.3.13.2
145 Hasil kajian dan tindak lanjut thd gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya 2.3.13.3
146 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wilker 2.3.14.1
147 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes dg jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan 2.3.14.2
148 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14.3
149 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 2.3.14.4
150 Rekam pelaksanaan pembinaan jringan dan jejaring dan pelaporannya 2.3.14.5
151 SK Pengelola Keuangan (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.3.15.2
152 Panduan penggunaan anggaran ( Pedoman pengelolaan keuangan, ex: BOK, Jamkesmas) 2.3.15.3
153 Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.4
154 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.3.15.5
155 Panduan pengelolaan keuangan 2.3.16.3
156 Dokumen rencana anggaran 2.3.16.3
157 Dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16.3
158 Pedoman pengelolaan keuangan program Dinkes Kab kota 2.3.16.3
159 Dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan 2.3.16.4
160 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan 2.3.16.5
161 SK Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas 2.3.17.1
162 SK Pengelola Informasi (Dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.3.17.1
163 SOP Pengumpulan, Penyimpanan, Pencarian Kembali Data 2.3.17.2
164 SOP Analisis Data di Puskesmas 2.3.17.3
165 SOP Pelaporan dan Distribusi Data di Puskesmas 2.3.17.4
166 Bukti Evaluasi dan RTL Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas 2.3.17.5
167 SK Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 2.4.1.1
168 Brosur dan Leaflet tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 2.4.1.2
169 SK Memenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas 2.4.1.3
170 SOP Memenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas 2.4.1.3
171 SK Kesepakatan Tentang Aturan Main Dalam Pelaksanaan Upaya di Puskesmas 2.4.2.1
172 Peraturan internal karyawan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas 2.4.2.2
173 SK Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga 2.5.1.1
174 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 2.5.1.1
175 Dokumen kontrak dg pihak ketiga 2.5.1.2
176 Perpres no.70/2012 2.5.1.2
177 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 2.5.2.1
178 SOP Monitoring Terhadap Kinerja Pihak Ketiga 2.5.2.2
179 Instrumen Evaluasi Monitoring Kinerja Pihak Ketiga dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2.2
180 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.3
181 SK Pengelola Barang (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.6.1.1
182 Daftar inventaris 2.6.1.2
183 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 2.6.1.3
184 Peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya 2.6.1.5
185 SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan Puskesmas 2.6.1.6
186 Program Kerja / KAK Kebersihan Lingkungan 2.6.1.6
187 SK Penanggungjawab kendaraan dan program kerja perawatan kendaraan 2.6.1.8
188 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 2.6.1.10
199 SK Penetapan dan Uraian Tugas dan Penanggungjawab Pengelola Keuangan 2.3.16.1
200 SK Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola Keuangan 2.3.16.2
201 SK Kontrak Pihak Ketiga dan Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga
202 SK Penetapan Penanggungjawab Progam
203 SK Penetapan Penanggungjawab UKM dan UKP
189 SK PJ manajemen Mutu 3.1.1.1

190 Uraian tugas, wewenag dan tanggungjawab PJ manajemen mutu 3.1.1.2
191 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.1.3
192 SK Kebijakan mutu 3.1.1.4
193 Bukti Komitemen Bersama Karyawan Untuk Meningkatkan Mutu dan Kinerja 3.1.1.5
194 Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.2.1
195 Bukti pelaksanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja serta notulen tinjauan manajemen 3.1.2.2
196 SPO Pertemuan Tinjauan Manajemen beserta hasil2 pertemuan dan rekomendasi 3.1.2.3
197 RTL thd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 3.1.2.4
198 Identifikasi pihak2 terkait dan peran masing2 3.1.3.2
Notulen rapat yg menunjukan adanya penjaringan aspirasi/ inovasi dr pihak terkait beserta rencana program dan
199
bukti pelaksanaannya 3.1.3.3
200 Laporan kinerja, analisis data kinerja 3.1.4.1

201 SOP Audit Internal, pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal & program kerja audit internal 3.1.4.2
202 Laporan Hasil Audit Internal 3.1.4.3
203 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 3.1.4.4
204 SOP Rujukan Apabila Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal 3.1.4.5
205 SPO Mendapatkan Asupan Masyarakat Tentang Kinerja Puskesmas 3.1.5.1
206 Bukti Pelaksanaan Survei atau kegiatam forum2 pemberdayaan masyarakat 3.1.5.2
207 Analisis dan tindak lanjut thd asupan 3.1.5.3
208 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.6.1
209 Bukti pelaksanaan pengumpulan data tentang mutu dan kinerja secara periodik 3.1.6.1
210 SPO Tindakan Korektif 3.1.6.2
211 SPO Tindakan Preventif 3.1.6.3
212 Bukti Pelaksanaan RTL terhadap Hasil yang Tidak sesuai 3.1.6.4
213 Rencana Kaji banding 3.1.7.1
214 Instrumen kaji banding 3.1.7.2
215 Dokumen Pelaksanaan Kaji Banding 3.1.7.3
216 Analisis Hasil Kaji Banding 3.1.7.4
217 RTL Kaji Banding 3.1.7.5
218 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kaji banding 3.1.7.7
219 SK PTP
TOTAL
CAPAIAN
NO DOKUMEN KET
Ada Tidak PJ Tgl Setor
001/SK/PUSKLBW/I/2016 V
007/SK/PUSKLBW/IV/2016 V
008/PKS/PUSKLBW/IX/2016
KET
NO DOKUMEN
Ada Tidak
020.2/SK/PUSKLBW/I/2016
021/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
089.2/SK/PUSKLBW/ I /2016
023.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
041.2/MM/PUSKLBW/I/2016
042.2/PED/PUSKLBW/I/2016
001.2/SK/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
005.2/PAND/PUSKLBW/I/2016
087.2/SK/PUSKLBW/II/2016
KET
NO DOKUMEN
Ada Tidak
076/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
POKJA I
NO DOKUMEN KET
Ada Tidak
1 SK Jenis Pelayanan Yang Disediakan 1.1.1.1 008.1/SK/PUSKLBW/I/2016
2 Poster tentang informasi jenis pelayanan 1.1.1.2
3 Rekam kegiatan menjalin komunikasi 1.1.1.3
4 Bukti Pelaksanaan Survei Menangkap Harapan Masyarakat 1.1.1.4
5 RUK Puskesmas 1.1.1.5
6 RPK Puskesmas 1.1.1.5
7 SOP Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dan Tanggap Umpan Balik 1.1.2.2
8 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 1.1.2.3
9 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya 1.1.3.1
10 Bukti Inovasi Perbaikan Program dan Pelayanan Puskesmas 1.1.3.2
11 Hasil Perbaikan mekanisme kerja dan / atau penggunaan teknologi 1.1.3.3
12 RUK Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.5) 1.1.4.1
13 RPK Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.5) 1.1.4.2
14 Notulen Rapat Perencanaan Puskesmas 1.1.4.3
15 Bukti RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi 1.1.4.4
16 Bukti RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi dan sesuai dengan Rencana Lima Tahunan 1.1.4.5
17 SOP Monitoring Terhadap Pelaksanaan Upaya Puskesmas 1.1.5.1 009/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
18 Bukti Analisis Terhadap Hasil Monitoring Pelaksanaan Upaya, RTL 1.1.5.1
19 SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Menilai Kinerja 1.1.5.2
20 SOP Monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring 1.1.5.3 010/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
21 Bukti Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 1.1.5.4
22 Ketetapan Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (lihat elemen 1.1.1.1) 1.2.1.1
23 Bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas 1.2.2.1
24 Bukti Hasil Evaluasi dan RTL Terhadap Penyampaian Informasi Kepada Masyarakat 1.2.2.2
25 Bukti Hasil Evaluasi Akses Terhadap Petugas dan Akses Terhadap Puskesmas 1.2.3.1
26 Bukti Pelaksanaan Komunikasi Dengan Masyarakat Untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses 1.2.3.2
27 Jadwal Pelayanan 1.2.3.3
28 Bukti pelaksanaan pelayanan 1.2.3.3
29 Bukti Pelaksanaan Komunikasi Dengan Masyarakat Untuk Memfasilitasi Kemudahan Akses (lihat elemen 1.2.3.3) 1.2.3.4
30 Media yang disediakan dan rekam bukti komunikasi masyarakat dengan pengelola dan / atau pelaksana 1.2.3.6
31 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas 1.2.4.1
32 Bukti Hasil Evaluasi Kesesuaian Kegiatan dengan Jadwal 1.2.4.3
33 SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 1.2.5.1 011/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
34 Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan 1.2.5.2
SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang spesifik dlm penyelenggaraan Program dan
35
Pelayanan 1.2.5.3 012/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
Bukti hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
36
pelayanan 1.2.5.4
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
37 1.2.5.5
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
38 pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. 1.2.5.6
39 Bukti Perbaikan Alur Kerja Dalam Pelaksanaan Upaya dan Pelayanan di Puskesmas 1.2.5.7
40 SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5.9 013/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
41 SK Penerapan manajemen resiko, baik dalam pelaksanaan Upaya maupun pelayanan di Puskesmas 1.2.5.10 014.1/SK/PUSKLBW/I/2016
42 SPO Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat 1.2.5.10 015/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
43 SPO Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan 1.2.5.10 016/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
44 SPO Tertib Administratif, Pengembangan Teknologi Untuk Mempercepat Proses Pelayanan 1.2.5.10 017/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
45 SPO Menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat 1.2.6.1 018/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
46 Bukti Analisis dan RTL Terhadap Keluhan dan Umpan Balik 1.2.6.2
47 Bukti Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut Keluhan / Umpan Balik 1.2.6.3
48 Bukti Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut Keluhan / Umpan Balik 1.2.6.4
49 SPO Penilaian Kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab 1.3.1.1 019/SOP/BAB.I/PUSKLBW/I/2016
50 Bukti indikator - indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja 1.3.1.3
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
51 1.3.1.5
Bukti Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
52 1.3.2.1
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kaji banding dengan Puskesmas lain, serta tindak
53
lanjutnya
1.3.2.2
Bukti Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
54 1.3.2.3
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
55 1.3.2.4
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
56 1.3.2.5
KET
NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN KRITERIA NO DOKUMEN
Ada Tidak
57 Bukti Analisis Pendirian Puskesmas 2.1.1.1
58 Bukti Pertimbangan Tata Ruang Daerah Dalam Pendirian Puskesmas 2.1.1.2
59 Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dan Ketersediaan Pelayanan 2.1.1.3
60 Bukti Ijin Operasional Puskesmas 2.1.1.4
61 Dokumen Denah Puskesmas 2.1.3.2
62 Jadwal Pemeliharaan Prasarana Puskesmas 2.1.4.2
64 Bukti Monitoring dan hasil monitoring 2.1.4.4
67 Jadwal dan Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan (Kalibrasi) Alat 2.1.5.2
70 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan hasil monitoring (lihat elemen 2.1.5.3) 2.1.5.4
73 Daftar Peralatan Yang Perlu Dikalibrasi 2.1.5.7
74 Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.1
75 Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas 2.2.1.2
76 Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas 2.2.1.3
77 Dokumen Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1.4
78 Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga 2.2.2.1
79 Dokumen Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada 2.2.2.2
80 Bukti Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga Terhadap Persyaratan 2.2.2.3
81 Dokumen Uraian Tugas Untuk Tiap Tenaga Yang Ada 2.2.2.4
82 Bukti Dokumen Persyaratan Kompetensi Untuk Tiap Jenis Tenaga Yang Ada 2.2.2.5
83 Dokumen Ijin Bagi Tenaga Kesehatan (STR) dan SIK 2.2.2.5
84 Struktur Organisasi Puskesmas 2.3.1.1
85 SK Penetapan Upaya dan Uraian Tugas 2.3.1.2 020.2/SK/PUSKLBW/I/2016
86 SOP Komunikasi dan Koordinasi di Dalam Struktur Organisasi Puskesmas 2.3.1.3 021/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
87 Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan 2.3.2.1
Dokumen Uraian Tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Kegiatan (Elem)en
88
2.3.2.1 2.3.2.2
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
89 2.3.2.3
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
90 2.3.3.1
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
91 2.3.3.2
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan
92 2.3.4.1 089.2/SK/PUSKLBW/ I /2016
Dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
93 Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan 2.3.4.2
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
94 2.3.4.3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
95 2.3.4.4
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
96 2.3.4.5
97 SK kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kapus, PJ Upaya dan Pelaksana Kegiatan yang baru 2.3.5.1 022.2/SK/PUSKLBW/I/2016
98 Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5.2 023.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
99 SPO Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan 2.3.5.3 024/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
100 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6.1 025.2/SK/PUSKLBW/I/2016
101 SPO Komunikasi Tentang Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas 2.3.6.2 026/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
102 SPO Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas 2.3.6.3 027/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
103 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan 2.3.6.3
104 SOP Penilaian kinerja yang mencerminkan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 2.3.6.4 028/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
105 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas / PJ program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. 2.3.7.1 029/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
106 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 2.3.7.1
107 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 2.3.7.2 030/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
108 Stuktur organisasi tiap program. 2.3.7.3
109 SPO Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas, Dokumen Penatatan dan Pelaporan 2.3.7.4 031/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
Uraian tugas Kepala Puskesmas yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
110
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. 2.3.8.1
111 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. 2.3.8.2 032/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
112
Puskesmas. 2.3.8.3 033/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
113 Kerangka Acuan penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan. 2.3.9.1 034.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
114 SOP,penilaian akuntabilitas PJawab Program dan PJ pelayanan. 2.3.9.1 035/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
115 Instrumen penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ pelayanan. 2.3.9.1
116 SK Kepala Puskesmas Pendelegasian Wewenang 2.3.9.2 036.2/SK/PUSKLBW/I/2016
117 SOP pendelegasian wewenang 2.3.9.2 037/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
118 SPO Pelaporan Pelaksana Kepada PJ Program Pimpinan Puskesmas 2.3.9.3 038/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
Hasil Minlok lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi pihak2 terkait dlm penyelenggaraan program dan
119
kegiatan puskesmas 2.3.10.1
120 Uraian tugas dari masing2 pihak2 terkait 2.3.10.2

121 SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak2 terkait 2.3.10.3 039/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
122 SOP evaluasi peran pihak terkait 2.3.10.4 040/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
123 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 2.3.10.4
124 Panduan (manual) mutu Puskesmas 2.3.11.1 041.2/MM/PUSKLBW/I/2016
125 Pedoman pelayanan puskesmas 2.3.11.1 042.2/PED/PUSKLBW/I/2016
126 Pedoman/ Kerangka acuan penyelenggaraan program 2.3.11.1 043.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
127 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan utk masing2 upaya puskesmas 2.3.11.2 044.2/PED/PUSKLBW/I/2016
128 SOP pelaksanaan kegiatan2 upaya puskesmas 2.3.11.3 045/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
129 SK pengendalian dokumen 2.3.11.4 001.2/SK/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
130 Pedoman pengendalian dokumen 2.3.11.4 002.2/PED/PUSKLBW/I/2016
131 SOP pengendalian dokumen 2.3.11.4 003/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
132 SOP pengendalian rekaman 2.3.11.4 004/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
133 Panduan penyusunan pedoman dan prosedur 2.3.11.5 005.2/PAND/PUSKLBW/I/2016
134 Kerangka Acuan menyusun pedoman dan prosedur 2.3.11.5 006.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
135 SOP menyusun pedoman dan prosedur 2.3.11.5 007/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
136 SK komunikasi internal 2.3.12.1 046.2/SK/PUSKLBW/I/2016
137 SOP komunikasi internal 2.3.12.2 047/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
138 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.3
139 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12.4
140 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12.5
141 SOP kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd lingkungan 2.3.13.1 048/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
142 SK penerapan manajemen resiko 2.3.13.2 049.2/SK/PUSKLBW/I/2016
143 Panduan manajemen resiko 2.3.13.2 050.2/PED/PUSKLBW/I/2016
144 Hasil pelaksanaan manajemen resiko : identifikasi resiko, analisis resiko, pencegahan resiko 2.3.13.2
145 Hasil kajian dan tindak lanjut thd gangguan / dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya 2.3.13.3
146 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yg ada di wilker 2.3.14.1
147 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes dg jadwal dan PJ tiap kegiatan pembinaan 2.3.14.2
148 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14.3
149 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 2.3.14.4
150 Rekam pelaksanaan pembinaan jringan dan jejaring dan pelaporannya 2.3.14.5
151 SK Pengelola Keuangan (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.3.15.2 051.2/SK/PUSKLBW/I/2016
152 Panduan penggunaan anggaran ( Pedoman pengelolaan keuangan, ex: BOK, Jamkesmas) 2.3.15.3 052.2/PAND/PUSKLBW/I/2016
153 Panduan pembukuan anggaran 2.3.15.4 053.2/PAND/PUSKLBW/I/2016
154 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan 2.3.15.5 054/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
155 Panduan pengelolaan keuangan 2.3.16.3 055.2/PAND/PUSKLBW/I/2016
156 Dokumen rencana anggaran 2.3.16.3
157 Dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16.3
158 Pedoman pengelolaan keuangan program Dinkes Kab kota 2.3.16.3 056.2/PED/PUSKLBW/I/2016
159 Dokumen laporan pertanggungjawaban keuangan 2.3.16.4
160 Bukti pelaksanaan dan tindaklanjut audit keuangan 2.3.16.5
161 SK Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas 2.3.17.1 057.2/SK/PUSKLBW/I/2016
162 SK Pengelola Informasi (Dengan Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.3.17.1 058.2/SK/PUSKLBW/I/2016
163 SOP Pengumpulan, Penyimpanan, Pencarian Kembali Data 2.3.17.2 059/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
164 SOP Analisis Data di Puskesmas 2.3.17.3 060/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
165 SOP Pelaporan dan Distribusi Data di Puskesmas 2.3.17.4 061/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
166 Bukti Evaluasi dan RTL Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas 2.3.17.5
167 SK Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 2.4.1.1 062.2/SK/PUSKLBW/I/2016
168 Brosur dan Leaflet tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 2.4.1.2
169 SK Memenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas 2.4.1.3 063.2/SK/PUSKLBW/I/2016
170 SOP Memenuhi hak dan Kewajiban Pengguna Layanan Puskesmas 2.4.1.3 064/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
171 SK Kesepakatan Tentang Aturan Main Dalam Pelaksanaan Upaya di Puskesmas 2.4.2.1 065.2/SK/PUSKLBW/I/2016
172 Peraturan internal karyawan sesuai dg visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas 2.4.2.2
173 SK Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga 2.5.1.1 066.2/SK/PUSKLBW/I/2016
174 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 2.5.1.1 067.2/SK/PUSKLBW/I/2016
175 Dokumen kontrak dg pihak ketiga 2.5.1.2
176 Perpres no.70/2012 2.5.1.2
177 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 2.5.2.1
178 SOP Monitoring Terhadap Kinerja Pihak Ketiga 2.5.2.2 068/SOP/BAB.II/PUSKLBW/I/2016
179 Instrumen Evaluasi Monitoring Kinerja Pihak Ketiga dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2.5.2.2
180 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 2.5.2.3
181 SK Pengelola Barang (Beserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab) 2.6.1.1 069.2/SK/PUSKLBW/I/2016
182 Daftar inventaris 2.6.1.2
183 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan 2.6.1.3
184 Peraturan ttg pengelolaan barang dan bahan berbahaya 2.6.1.5
185 SK Penanggungjawab kebersihan lingkungan Puskesmas 2.6.1.6 070.2/SK/PUSKLBW/I/2016
186 Program Kerja / KAK Kebersihan Lingkungan 2.6.1.6 071.2/KAK/PUSKLBW/I/2016
187 SK Penanggungjawab kendaraan dan program kerja perawatan kendaraan 2.6.1.8 072.2/SK/PUSKLBW/I/2016
188 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 2.6.1.10
199 SK Penetapan dan Uraian Tugas dan Penanggungjawab Pengelola Keuangan 2.3.16.1 084.2/SK/PUSKLBW/I/2016
200 SK Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola Keuangan 2.3.16.2 085.2/SK/PUSKLBW/I/2016
201 SK Kontrak Pihak Ketiga dan Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga 086.2/SK/PUSKLBW/I/2016
202 SK Penetapan Penanggungjawab Progam 087.2/SK/PUSKLBW/II/2016
203 SK Penetapan Penanggungjawab UKM dan UKP 088.2/SK/PUSKLBW/I/2016
204 SK 089.2/SK/PUSKLBW/ I /2016
KET
Ada Tidak
189 SK PJ manajemen Mutu 3.1.1.1 073.3/SK/PUSKLBW/I/2016
190 Uraian tugas, wewenag dan tanggungjawab PJ manajemen mutu 3.1.1.2
191 Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.1.3 074.3/PED/PUSKLBW/I/2016
192 SK Kebijakan mutu 3.1.1.4 075.3/SK/PUSKLBW/I/2016
193 Bukti Komitemen Bersama Karyawan Untuk Meningkatkan Mutu dan Kinerja 3.1.1.5
194 Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.2.1
195 Bukti pelaksanaan Perbaikan Mutu dan Kinerja serta notulen tinjauan manajemen 3.1.2.2
196 SPO Pertemuan Tinjauan Manajemen beserta hasil2 pertemuan dan rekomendasi 3.1.2.3 076/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
197 RTL thd temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 3.1.2.4
198 Identifikasi pihak2 terkait dan peran masing2 3.1.3.2
Notulen rapat yg menunjukan adanya penjaringan aspirasi/ inovasi dr pihak terkait beserta rencana program dan
199
bukti pelaksanaannya 3.1.3.3
200 Laporan kinerja, analisis data kinerja 3.1.4.1

201 SOP Audit Internal, pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal & program kerja audit internal 3.1.4.2 077/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
202 Laporan Hasil Audit Internal 3.1.4.3
203 Laporan tindak lanjut temuan audit internal 3.1.4.4
204 SOP Rujukan Apabila Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil Rekomendasi Audit Internal 3.1.4.5 078/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
205 SPO Mendapatkan Asupan Masyarakat Tentang Kinerja Puskesmas 3.1.5.1 079/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
206 Bukti Pelaksanaan Survei atau kegiatam forum2 pemberdayaan masyarakat 3.1.5.2
207 Analisis dan tindak lanjut thd asupan 3.1.5.3
208 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tentang Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 3.1.6.1 080.3/SK/PUSKLBW/I/2016
209 Bukti pelaksanaan pengumpulan data tentang mutu dan kinerja secara periodik 3.1.6.1
210 SPO Tindakan Korektif 3.1.6.2 081/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
211 SPO Tindakan Preventif 3.1.6.3 082/SOP/BAB.III/PUSKLBW/I/2016
212 Bukti Pelaksanaan RTL terhadap Hasil yang Tidak sesuai 3.1.6.4
213 Rencana Kaji banding 3.1.7.1
214 Instrumen kaji banding 3.1.7.2
215 Dokumen Pelaksanaan Kaji Banding 3.1.7.3
216 Analisis Hasil Kaji Banding 3.1.7.4
217 RTL Kaji Banding 3.1.7.5
218 Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan kaji banding 3.1.7.7
219 SK PTP 083.3/SK/PUSKLBW/I/2016
TOTAL
CAPAIAN
58 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 5.1.1.1 007.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16

59 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.1.1.1 2-Jan-16
pedoman PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 008.5/PED/PUSKLBW/I/2016

pedoman kesehatan jiwa 009.5/PED/PUSKLBW/I/2016
pedoman PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 010.5/PED/PUSKLBW/I/2016

pedoman pelayanan promosi kesehatan 011.5/PED/PUSKLBW/I/2016
pedoman tentang surveilans 012.5/PED/PUSKLBW/I/2016
pedoman progam lansia 013.5/PED/PUSKLBW/I/2016
pedoman Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat 014.5/PED/PUSKLBW/I/2016
60 SK penetapan Penanggung jawab UKM. 5.1.1.2 015.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
61 Hasil analisis kompetensi. 5.1.1.3
62 Rencana peningkatan kompetensi. 5.1.1.4
63 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi. 5.1.2.1 015.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
64 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 5.1.2.2 016.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16
65 SOP pelaksanaan orientasi 5.1.2.3 074/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
66 bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). 5.1.2.3
67 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. 5.1.2.4
KAK Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
68
UKM. 5.1.3.1 017.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
69
lintas sektor. 5.1.3.2
70 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 5.1.3.3
71 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan. 5.1.4.1 075/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
72 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan. 5.1.4.2 018.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16

73 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan. 5.1.4.3
74 Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi. 5.1.4.4 019.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16
75 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 5.1.4.5
76 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. 5.1.4.6 020.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
77 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 5.1.4.7
78 Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 5.1.5.1
79 Hasil analisis risiko. 5.1.5.2
80 Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko. 5.1.5.3
81 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan. 5.1.5.4
82 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. 5.1.5.5
83 Bukti pelaporan dan tindak lanjut. 5.1.5.6
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
84
memfasilitasi peran serta masyarakat. 5.1.6.1 021.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
85 Rencana pemberdayaan masyarakat. 5.1.6.2
86 kerangka acuan pemberdayaan masyarakat. 5.1.6.2 022.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16
87 SOP pemberdayaan masyarakat. 5.1.6.2 076/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
88 SOP pelaksanaan SMD 5.1.6.3 077/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016
89 Dokumentasi pelaksanaan SMD 5.1.6.3
90 hasil SMD 5.1.6.3
91 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas. 5.1.6.4 078/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
92 Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 5.1.6.5
93 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 5.2.1.1
94 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 5.2.1.2

95 RUK dan RPK. 5.2.1.3
96 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 5.2.1.4 /KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH 023.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PROGAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 024.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KAK PROGAM KESEHATAN INDERA 025.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 026.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PROGAM KESEHATAN JIWA 027.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA 028.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KERANGKA ACUAN KEGIATAN PELATIHAN KADER LANSIA 029.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KAK PERKESMAS 030.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK UPAYA PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 031.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK UPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT 032.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM KIA / KB 033.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KAK PENGAWASAN KUALITAS AIR 034.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK KONSELING SANITASI 035.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS 036.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PEMANTAUAN JENTIK BERKALA 037.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PEMERIKSAAN RUMAH 038.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PEMERIKSAAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN 039.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PEMERIKSAAN TEMPAT-TEMPAT UMUM 040.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PROMKES
KAK PEMBINAAN DESA SIAGA AKTIF 041.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK PENGKAJIAN PHBS 042.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
KAK TELAAH KEMANDIRIAN POSYANDU 043.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
97 Jadwal kegiatan tiap UKM. 5.2.1.5
98 Hasil kajian kebutuhan masyarakat. 5.2.2.1
99 Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran. 5.2.2.2
100 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran 5.2.2.3
101 RPK Puskesmas. 5.2.2.4
102 Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. 5.2.2.5
103 Hasil monitoring 5.2.3.1
104 SOP monitoring, 5.2.3.2 079/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016
105 jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.2.3.2
106 SOP pembahasan hasil monitoring 5.2.3.3 080/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
107 bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 5.2.3.3
108 Hasil penyesuaian rencana. 5.2.3.4
109 SOP perubahan rencana kegiatan. 5.2.3.5 081/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
110 Dokumentasi hasil monitoring. 5.2.3.6
111 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 5.2.3.7
112 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 5.3.1.1
113 Dokumen uraian tugas pelaksana. 5.3.1.2

114 Isi dokumen uraian tugas (tanggung jawab, dan kewenangan.) 5.3.1.3
115 Isi dokumen uraian tugas (tugas pokok dan tugas integrasi.) 5.3.1.4
116 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada pengemban tugas 5.3.1.5
117 Bukti pendistribusian uraian tugas kepada pengemban tugas. 5.3.1.6
118 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program. 5.3.1.7
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan
119
tugas berdasarkan uraian tugas 5.3.2.1
120 Hasil monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas 5.3.2.2
121 Bukti tindak lanjut penyimpangan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas 5.3.2.3
122 Bukti tindak lanjut penyimpangan uraian tugas oleh pelaksana 5.3.2.4
123 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas 5.3.3.1 044.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
124 SOP kajian ulang uraian tugas. 5.3.3.1 082/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
125 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang. 5.3.3.2
126 Uraian tugas yang direvisi. 5.3.3.3

127 Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 5.3.3.4
128 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing. 5.4.1.1.
129 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.4.1.1. /PED/PUSKLBW/I/2016
130 Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas. 5.4.1.2.
131 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. 5.4.1.3
132 Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. 5.4.1.4. 045.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
133 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor. 5.4.1.5
134 SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2.1 046.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
135 SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2.1 083/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016
136 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. 5.4.2.2
137 Bukti pelaksanaan koordinasi. 5.4.2.3
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
138
sektor. 5.4.2.4
139 SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.1.1 047.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
140 SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.1.1 084/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
141 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. 5.5.1.2 048.5/PAND/PUSKLBW/I/2016

142 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal. 5.5.1.3 085/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016
143 SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.5.1.4 086/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
144 bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.5.1.4
145 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 5.5.2.1 049.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
146 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.2.1
147 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.5.2.2 087/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
148 jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.5.2.2

149 Hasil monitoring. 5.5.2.4
150 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 5.5.2.5
151 SK evaluasi kinerja UKM 5.5.3.1 050.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
152 SOP evaluasi kinerja. 5.5.3.2 088/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
153 SOP evaluasi kinerja 5.5.3.3
154 hasil evaluasi. 5.5.3.4
155 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas. 5.5.3.5
156 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM. 5.6.1.1 089/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
157 Bukti pelaksanaan monitoring 5.6.1.1

158 Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. 5.6.1.2
159 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut. 5.6.1.3
160 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 5.6.2.1
161 Bukti pelaksanaan kajian pencapaian kinerja. 5.6.2.2
162 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. 5.6.2.3
163 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 5.6.2.4
164 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas 5.6.2.5
165 Hasil penilaian kinerja. 5.6.3.1
166 Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja, 5.6.3.2 051.5/KAK/PUSKLBW/I/2016
167 SOP pertemuan penilaian kinerja 5.6.3.2 090/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
168 bukti pelaksanaan pertemuan. 5.6.3.2
169 Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5.6.3.3
170 SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan 5.7.1.1 052.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
171 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1.2 091/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16
172 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.7.2.1 053.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16
173 Bukti tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan aturan, tata nilai, dan budaya. 5.7.2.2
KET
Ada Tidak
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi.
SK penetapan Penanggung jawab UKM.

2-Jan-16
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana
SK Kepala untuk memfasilitasi
Puskesmas tentangperan serta
kewajiban
masyarakat. jawab UKM Puskesmas dan
Penanggung
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat.
SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Pendelegasian

Wewenang BAB II
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang
uraian tugas
2-Jan-16
SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas.
SK Ketersediaan Data dan Informasi di
Puskesmas bab II

SK evaluasi kinerja UKM

SK evaluasi kinerja UKM
SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan

kerangka acuan
NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
151 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia
152 SPO pemeriksaan laboratorium
153 Brosur pelayanan laboratorium
154 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi
155 Ketentuan jam buka pelayanan
156 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
157 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium (Lihat 8113)
158 SK permintaan, pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
159 SPO permintaan pemeriksaan penerimaan spesimen, pengembalian dan penyimpanan spesimen
160 SOP pemeriksaan laboratorium
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut
161
pemantauan
162 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
163 SK Pelayanan di luar jam kerja
164 SPO pelayanan diluar jam kerja
165 SPO pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
166 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
167 SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindunag diri
168 SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
169 SOP Pengelolaan reagen
170 SOP Pengolahan limbah
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian
171
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat/
172
cito.
173 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
174 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis
175 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
176 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis (Lihat 8141)
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan
177
pelayanan laboratorium
178 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
179 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
180 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
181 SK Rentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
182 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
183 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium (lihat 8162)
184 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi, dan tindak lanjut
185 SK pengendalian mutu laboratorium
186 SPO pengendalian mutu laboratorium
187 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
188 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
189 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
190 SK tentang PME, hasil PME
191 SPO rujukan laboratorium
192 SPO PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
193 Kerangka Acuan Program Keselamatan / Keamanan Laboratorium
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien
194
di Puskesmas
195 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.
196 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
197
analisis, dan tindak lanjut risiko
198 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
199 pendidikan dan pelatihan
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
200
201 SPO penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat

202
SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

203
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam

204
Formularium obat
205
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
206
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
207
208 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
209 SK tantang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
210
persyaratan
211 SK peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
212 SPO peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
SPO menjaga tindak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO kartu
213
stock/kendalli
Bukti pelaksanaan pengawasan
214
215 SK peresepan psikototropika dan narkotika
216 SPO peresepan psikotropika dan narkotika
217 SK Penggunaan obat yang dibawa pasien
218 SPO pengawasan dan pengendalian psikotropika dan narkotika
219 SPO penyimpanan obat
220 SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan obat
221 SPO pemberian informasi penggunaan obat
222 SPO pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
223 SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

224 SPO penanganan obat kadaluwarsa atau rusak
225 SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
227 SPO pelaporan efek samping obat
228 SPO pencatatan pemantauan pelaporan efek samping obat, KTD
229 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
230 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
231 Bukti Pelaporan Kesalahan Pemberian obat dan KNC
232 SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan Kesalahan pemberian Obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan

233
234 SK penyediaan obat-obat emergency di unit kerja.
SOP penyediaan obat-obat emergency di unit kerj
235 Daftar obat emergency di unit pelayanan
236 SPO penyimpanan obat emergency di unit pelayanan
237 SPO monitoring penyimpanan obat emergency di unit kerja.
238 Hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring penyimpanan obat emergency di unit kerja
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

239
SOP pelayanan radiodiagnostik

240
241 SK tentang standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

242
Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas

243
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan
244 radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

245
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
246 risiko radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti
247 pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
248
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
249
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, pola ketenagaan,
250 profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik

251
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
252
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
253
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

254
SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
255
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

256
Panduan program, daftar inventaris

257
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing
258
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

259
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

260
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

261
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

262
Pemberian label pada semua perbekalan

263
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

264
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

265
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
266
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

267
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
268
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review
269
Panduan program pengendalian mutu

270
271 Panduan program pengendalian mutu

275 SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
276 Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi di Puskesmas
277 Pembakuan Singkatan Yang Digunakan
278 SPO tentang akses terhadap rekam medis
279 SK tentang askes terhadap rekam medis
280 SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
281 SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
282 SPO penyimpanan rekam medis
283 SK Penyimpanan Rekam Medis
284 SK Tentang Isi Rekam Medis
285 SPO penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medis
286 Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
287 SPO kerahasiaan rekam medis
288 SPO pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, dan bukti pelaksanaan
289 Jadwal Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
290 Bukti Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas
SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan
291
tindak lanjut
SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, dan pelatihan jika terjadi
292
kebakaran
293 SPO pemantauan pemelliharaan dan perbaikan sarana dan perawatan
294 SK pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan peralatan
295 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
296 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
297 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
298 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
299 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan,
300
dan tindak lanjut
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan,
301
dan tindak lanjut
302 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
303 SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
304
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
305 Bukti Evaluasi dan Monitoring Program Keamanan lingkungan Fisik Puskesmas
SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
306 membutuhkan perawatan lebih lanjut,(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untk peletakannya
307 SPO sterilisasi
308 SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur, pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
309 SK petugas pemantau, buku pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, dan tindak lanjut pemantauan
310 SPO tentang bantuan peralatan
311 Daftar Inventaris Peralatan di Puskesmas
312 SK penanggungjawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
313 SPO kontrol peralatan , testing dan perawatan secara rutin untuk peralatan khusus yang di gunakan
314 Dokumentasi hasil pemantauan
315 SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak
316 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
317 SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
318 SPO kredensial, tim kredensial, bukti-bukti sertifikat dan lisensi
319 SPO peningkatan kopetensi, pemetaan kopetensi, rencana kopetensi dan bukti pelaksanaan
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
320
321 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
322 SK tentang keterlibatan peetugas memberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
323 Bukti Penyediaan Informasi tentang Peluang Pendidikan dan Pelatihan
324 Bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
325 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
326 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
327 Uraian Tugas Petugas pemberi Pelayanan Klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan. Bukti
328
kewenangan khusus pada petugas
329 Penilaian oleh Tim Kredensial Tentang Petugas Yang Diberi Kewenangan Khusus
SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
330
bukti evaluasi dan tindak lanjut
KRITERIA
8111 001.8/SK/PUSKLBW/I/2016
8111 003/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/I/2016
8111
8112
8112
8113
8114
8121 004.8/SK/PUSKLBW/III/2016 4-Mar-16
8121 005/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/III/2016
8125
8125
8126
8127
8128
8129
81210
81211
8131 009.8/SK/PUSKLBW/IV/2016
8132 010/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/IV/2016
8133
8151 015.8/SK/PUSKLBW/IV/2016
8152
8161 017.8/SK/PUSKLBW/IV/2016
8162
8163
8171 058.8/SK/PUSKLBW/ V /2016
8171 059/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/ V /2016
8173
8175
8176 062/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/V/2016
8177 063/SOP/BAB.VII/PUSKLBW/ V /2016
8181 064.8/KAK/PUSKLBW/ V /2016
8182 065.8/KAK/PUSKLBW/ V /2016
8183 066/SOP/PUSKLBW/ V /2016
067.8/SK/PUSKLBW/V/2016
8184
SOP: 068/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/ V /2016

8211 074/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/V/2016 4-May-16
8212 075/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/ V /2016 4-May-16
8213 072.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 18-Apr-16
SK: 073.8/SK/PUSKLBW/ V /2016

8214 2-May-16
SOP: 076/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/ V /2016
4-May-16
8215
8216
8218 078/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/V/2016 4-May-16
8221 079.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 2-May-16
8222 080.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 2-May-16
8223 081.8/SK/PUSKLBW/ V /2016
8224 082.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 2-May-16
8226
8227 089.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 2-May-16
8228

8238 092.8/SK/PUSKLBW/V/2016 2-May-16
8252
8253 2-May-16
8254
8261 099.8/SK/PUSKLBW/ V /2016 2-May-16
SOP: 100/SOP/BAB.VIII/PUSKLBW/ V /2016 4-May-16
8261
8263
8311
8312
8311
8321
8322
8323
8324
8325
8326
8327
8331
8332
8333
8334
8335
8341
8342
8351
8352
8353
8354
8361
8363
8364
8365
8371
8372
8373
8374
8375
8376
8381
8382
8383
8384
8385
8411
8412
8413
8421
8421
8431
8432
8433
8433
8441
8442
8442
8443
8511
8511
8511
8512
8513
8514
8514
8516
852
8521
8521
8522
8523
8524
8531
8532
8533
8534
8611
8612
8613
8613
8614
8621
8622
8623
8624
8625
8711
8712
8713
8714
8721
8722
8723
8731
8732
8733
8734
8741
8742
8743
8744
KET
Ada Tidak
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
ketersediaan obat

ketersediaan obat

ketersediaan obat
ketersediaan obat
SK peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
SK peresepan psikototropika dan narkotika
SK peresepan psikototropika dan narkotika

SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
SK penanggungjawab tindak lanjut pelaporan

Kesalahan pemberian Obat dan KNC

SK penyediaan obat-obat emergency di unit kerja.

Self Assestment - Akremas Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assestment - Akremas Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POKJA I

NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN TANGGAL

NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN KRITERIA

57 Bukti Analisis Pendirian Puskesmas 2.1.1.1

113 Kerangka Acuan penilaian akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan. 2.3.9.1

120 Uraian tugas dari masing2 pihak2 terkait 2.3.10.2

202 SK Penetapan Penanggungjawab Progam

203 SK Penetapan Penanggungjawab UKM dan UKP

NO DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN KRITERIA

189 SK PJ manajemen Mutu 3.1.1.1

200 Laporan kinerja, analisis data kinerja 3.1.4.1

120 Uraian tugas dari masing2 pihak2 terkait 2.3.10.2

200 Laporan kinerja, analisis data kinerja 3.1.4.1

58 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. 5.1.1.1 007.5/SK/PUSKLBW/I/2016 2-Jan-16

pedoman PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 008.5/PED/PUSKLBW/I/2016

pedoman PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 010.5/PED/PUSKLBW/I/2016

71 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan. 5.1.4.1 075/SOP/BAB.V/PUSKLBW/I/2016 4-Jan-16

72 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan. 5.1.4.2 018.5/KAK/PUSKLBW/I/2016 Jan-16

75 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor. 5.1.4.5

90 hasil SMD 5.1.6.3

93 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 5.2.1.1

94 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 5.2.1.2

KAK USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH 023.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KAK PROGAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 024.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PELATIHAN KADER LANSIA 029.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

KAK TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM KIA / KB 033.5/KAK/PUSKLBW/I/2016

112 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 5.3.1.1

113 Dokumen uraian tugas pelaksana. 5.3.1.2

126 Uraian tugas yang direvisi. 5.3.3.3

141 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. 5.5.1.2 048.5/PAND/PUSKLBW/I/2016

148 jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.5.2.2

157 Bukti pelaksanaan monitoring 5.6.1.1

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

SK penetapan Penanggung jawab UKM.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme

SK Kepala Puskesmas Pendelegasian

SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

SK evaluasi kinerja UKM

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

SK evaluasi kinerja UKM

SK hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan

151 SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

152 SPO pemeriksaan laboratorium

153 Brosur pelayanan laboratorium

154 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi

155 Ketentuan jam buka pelayanan

158 SK permintaan, pemeriksaan,penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan

160 SOP pemeriksaan laboratorium

163 SK Pelayanan di luar jam kerja

164 SPO pelayanan diluar jam kerja

165 SPO pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

166 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

169 SOP Pengelolaan reagen

170 SOP Pengolahan limbah

173 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

180 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

181 SK Rentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab

182 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

183 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium (lihat 8162)

185 SK pengendalian mutu laboratorium

186 SPO pengendalian mutu laboratorium