BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

1 Rencana Strategis Bisnis (RSB) atau Rencana strategis lima tahunan
2 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat RUK dan RPK
3 Pedoman Mini Loka Karya Puskesmas dari Kemenkes

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian Pj Program
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang 1.1.1   EP 1
1 disediakan 1.2.1 EP 1

SK Ka puskesmas tentang menjalin 1.1.1 EP3

2 komunikasi dengan masyarakat
SK Ka puskesmas tentang monitoring untuk 1.1.5 EP 1
3 menjamin bahwa pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana operasional

SK Ka puskesmas tentang penetapan 1.1.5 EP 2

4 indikator prioritas untukmonitoring dan
menilai kinerja

SK Ka puskesmas tentang pemberian 1.2.2 EP 1

informasi kepada msyarakat, lintas 1.2.5 EP 6
sektoral, lintas program tentang tujuan,
5 sasaran, tuppksi dan kegiatan puskesmas

SK Ka puskesmas tentang akses 1.2.3 EP 6

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan kepala
6 puskesmas, penanggung jawab program
dan pelaksana

SK Ka puskesmas tentang koordinasi dan 1.2.5 EP 1

integrasi penyelenggaraan program dan
7 penyelenggaraan pelayanan

SK Ka Puskesmas tentang dokumentasi 1.2.5 EP 2

8 prosedur dan pencatatan kegiatan .

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan 1.2.5 EP 10

manajemen risiko baik dalam pelaksanaan
9 program maupun pelayanan di Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian 1.3.1. EP 1

10 kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang 1.3.2 EP 1
11 pengumpulan data kinerja
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang 1.1.5 EP 2
indikator-indikator prioritas dalam
12 pelayanan kesehatan di Kabupaten Sleman
(dokumen eksternal)

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen Penilaian Pj Program

Identifikasi kebutuhan masyarakat akan 1.1.1.   EP 4

1 upaya/pelayanan puskesmas
 2 penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2. EP 3

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Elemen Penilaian Pj Program
menjalin komunikasi dengan masyarakat 1.1.1. EP 3
1

2 cara mendapatkan umpan balik 1.1.2 EP 1

3 pengembangan pelayanan 1.1.3 EP 1
monitoring agar pelaksanaan kegiatan 1.1.5 EP 1
4 sesuai rencana operasional
monitoring, analisis terhadap hasil 1.1.5 EP 3
5 monitoring dan tindak lanjut monitoring 1.2.5 EP 5
penyampaian informasi kepada 1.2.2. EP 1 1.2.5
masyarakat, lintas sektoral, lintas program EP 6
6 tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas

koordinasi dan integrasi penyelenggaraan 1.2.5 EP 1

7 program dan penyelenggaraan pelayanan

dokumentasi prosedur dan pencatatan 1.2.5 EP 2

kegiatan . Pedoman pendokumentasian
prosedur dan rekaman kegiatan. SPO,
Formulir yang digunakan dlm
8 penyelenggaraan program dan pelayanan

kajian dan tindak lanjut thd masalah- 1.2.5 EP 3

masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas.
Hasil kajian terhadap masalah-masalah
9 yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

konsultasi antara pelaksana dengan 1.2.5 EP 8

10 Penanggungjawab dan dengan kepala
Puskesmas

11 koordinasi dalam pelaksanaan program 1.2.5 EP 9

12 penyelenggaran program 1.2.5 EP 10
13 penyelenggaraan pelayanan 1.2.5 EP 10
tertib administratif, Pengembangan 1.2.5 EP 10
14 teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan

keluhan dan umpan balik dari masyarakat, 1.2.6 EP 1

pengguna pelayanan, media komunikasi
15 yang disediakan untuk menyampaikan
umpan balik

penilaian kinerja 1.3.1 EP 1

16 1.3.2 EP 4
17 kaji banding 1.3.2 EP 4

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian Pj Program
 Ada informasi tentang jenis pelayanan dan 1.1.1 EP 2
jadwal pelayanan pada brosur, flyer, papan
1 pemberitahuan, poster

adanya bukti komunikasi antara puskesmas 1.1.1 EP 3

dengan masyarakat, misal daftar hadir
2 pertemuan, foto kegiatan dll

ada bukti pelaksanaan survey atau 1.1.1 EP 4

mekanisme memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey,
hasil kegiatan lain untuk memperoleh
3 informaasi kebutuhan dari masyarakat -->
contoh survei IKM dengan pertanyaan
terbuka

ada RUK dan RPK Puskesmas, yang dlm 1.1.1 EP 5

penyusunannya mempertimbangkan 1.1.4 EP4
informasi kebutuhan masyarakat --> 1.1.4EP5
penyusunan ini melibatkan masy jadi ada
4 daftar hadir rapat penyusunan rencana
kegiatan

ada notulen rapat penyusunan 1.1.1 EP 6

perencanaan Puskesmas: keselarasan 1.1.4 EP 1
rencana dengan informasi kebutuhan 1.1.4 EP 2
5 harapan masyarakat, serta visi, misi, 1.1.4 EP 3
tupoksi Puskesmas

ada hasil identifikasi dan analisis umpan 1.1.2 EP 2

6 balik masyarakat
ada dokumen bukti respons terhadap 1.1.2 EP 3
umpan balik masyarakat --> misalnya
7 tanggapan puskesmas yang dipasang di
papan pengumuman

ada dokumen pengembangan pelayanan 1.1.3 EP 1

misalnya, analisis jumlah kunjungan,
adanya klinik keperawatan --> daftar hadir
8 pertemuan dan notulen

ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan 1.1.3 EP 2

program maupun pelayanan di Puskesmas
9 --> foto tempat baru

ada perencanaan upaya perbaikan, 1.1.3 EP 3

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai
dalam perbaikan mutu pelayanan -->
10 perencanaan presensi finger print, foto
finger print

ada SK Bupati tentang SPM (dok eksternal) 1.1.4 EP 1

11
ada Pedoman Perencanaan Puskesmas 1.1.4 EP 2
12 (Kemenkes) sebagai dok eksternal

ada bukti pelaksanaan monitoring oleh 1.1.5 EP 1

kepala puskesmas dan Pj program agar 1.2.5 EP 5
13 pelaksanaan sesuai rencana

1.1.5 EP 3
14 ada hasil monitoring dan tindak lanjut oleh
kepala puskesmas dan Pj program
 ada refisi rencana sesuai hasil monitoring 1.1.5 EP 4
15 --> misal kegiatan BOK yang direfisi

1.2.1 EP 2
ada bukti bahwa pasien paham tentang
16 jenis-jenis pelayanan yang disediakan
puskesmas
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap 1.2.2 EP2
penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sektor --> dokumen foto penyampaian info
oleh bagian pendaftaran, ada chek list
17 tentang kejelasan informasi pelayanan

1.2.3 EP 1
ada evaluasi tentang akses masyarakat ke
18 puskesmas dan pada petugas --> ada chek
list
1.2.3 EP 2
ada hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
19 memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
--> ada chek list
Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 1.2.3 EP 3
20 --> bisa foto atau diketik ulang

Teknologi dan mekanisme 1.2.3 EP 4

penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat --> foto alur
21 pelayanan atau diketik ulang

1.2.3. EP 5
Ada strategi komunikasi untuk
22 memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan --> foto
papan penunjuk arah puskesmas
Ada kejelasan jadual pelaksanaan kegiatan 1.2.4 EP 1
Puskesmas --> jadwal puskesmas keliling
dipasang, rencana kegiatan misal lokmin
linsek dlll sehingga dinding pusk tidak
23 melului berupa poster

1.2.4 EP 2
24 proses penyusunan jadwal disepakati
bersama --> bukti daftar hadir dan notulen
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan 1.2.4 EP 3
25 kegiatan apakah sesuai dengan jadual -->
ada buku evaluasi bulanan

ada pedoman Mini loka karya dari 1.2.5 EP 1

26 kemenkes (sebagai dokumen eksternal)

ada hasil kajian terhadap masalah-masalah 1.2.5 EP 3

spesifik dalam penyelenggaraan program
27 dan pelayanan di Puskesmas

ada hasil kajian dan tindak lanjut thd 1.2.5 EP 4

masalah-masalah yang potensial terjadi
28 dalam penyelenggaran pelayanan

ada hasil evaluasi pemberian informasi 1.2.5 EP 6

29 apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
 ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam 1.2.5 EP 7
30 pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas

1.2.6 EP 2
31 ada hasil analisis dan rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan balik
1.2.6 EP 3
32 ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan
dan umpan balik
1.2.6 EP 4
33 ada bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
1.3.1 EP 2
ada dokumen rencana penilaian kinerja,
34 instrumen penilaian kinerja, dan hasil
penilaian kinerja
1.3.1 EP 3
ada bukti bahwa hasil penilaian kinerja
35 dianalisis dan diumpan balikkan pada
pihak terkait
1.3.1 EP 4
36 ada bukti proses perbaikan kinerja sebagai
tindak lanjut hasil penilaian kinerja
1.3.2 EP 2
37 ada bukti kinerja Puskesmas dianalisis
secara periodik.
1.3.2 EP 4
38 ada rencana kajibanding, instrumen
kajibanding, laporan kajibanding
1.3.2 EP 5
ada lLaporan tindak lanjut perbaikan
39 kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja
dan kajibanding. Bukti pelaksanaan
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan
pasca kajibanding
PUSKESMAS (PPP)

Skor Keterangan

Skor Keterangan
Skor Keterangan

Skor Keterangan
BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
jumlah master dokumen :
Pedoman : 3
SK : 19
KAK : 3
SPO : 27
dokumen telusur : 26
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 PEDOMAN MUTU 2.3.11. EP. 1
2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2
PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UPAYA
3 PUSKESMAS 2.3.11. EP. 2

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Sk Bupat Sk Penanggung jawab keuangan
SK Kepala Dinas : Sk Struktur Organisasi
Analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Pertmbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Pertmbangan rato jumlah penduduk dan ketersediaan puskesm

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan 2.2.2. EP. 2
non klinis), termasuk Pola Ketenagaan, 2.3.4. EP. 1
1 persyaratan kompetensi dsb 2.3.4. EP. 3
2.3.5. EP. 1

2 Struktur organisasi 2.3.1. EP. 1

Penanggung jawab Upaya Puskesmas
3 2.3.1. EP. 2

4 Alur komunikasi dan koordinasi 2.3.1. EP. 3

5 Visi, misi, tujuan, tata nilai 2.3.6. EP. 1

6 Pendelegasian wewenang 2.3.9. EP. 2
7 Peran stakeholders (pihak terkait) 2.3.10. EP. 2
8 Pengendalian dokumen dan rekaman 2.3.11. EP. 4
9 Komunikasi internal 2.3.12. EP. 1
Pengelolaan risiko akibat program/kegiatan
10 puskesmas 2.3.13. EP. 2

11 Tahapanan pencapaian target kinerja 2.3.14. EP. 3

2.3.15. EP. 2
12 Penanggung jawab keuangan 2.3.16. EP. 1
13 Hak dan kewajiban pelanggan 2.4.1. EP. 1
14 Aturan perilaku dalam pelayanan 2.4.2. EP. 1
Kontrak pihak ketiga dan Indikator dan standar
15 kinerja pihak ketiga 2.5.2. EP. 1

16 Penanggung jawab inventaris Puskesmas 2.6.1. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

 Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5. EP. 2
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja
2 pimpinan 2.3.9. EP. 1

3 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12. EP. 1

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian

PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS

1 2.3.10
SEKTOR

2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA 2.3.11. E. P3

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

3 2.3.11. EP. 4
REKAMAN

4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12. EP. 2

2.3.17. EP. 2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17. EP. 3
5 2.3.17. EP. 4
PELAPORAN

SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan 
tata nilai Puskesmas
6 2.3.6EP2

SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan 
7 tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan  2.3.6EP3
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan 
penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai 
8 dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas 2.3.6EP4
DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor
Elemen Penilaian
2.3.6.EP4
Monitoring dan Penilaian kinerja
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2

Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP4,EP5

2 lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,
5 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP7
Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan
6 2.6.1.EP8
roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak
12 2.3.2.EP3
lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

16 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti

17 2.3.4.EP6
pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,EP5
20 lanjutnya
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1
22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4
Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
23 2.3.13.EP1,EP2,EP3
dampak terhadap lingkungan
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi 2.3.17.EP5
25 dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak
26 2.5.2.EP1,EP2,EP3
lanjutnya

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab II PJ. DOKUMEN VERIFIKATOR

 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk
1 jadual, dsb (brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
2 pengguna (hasil survey, smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi kebutuhan
4 Bukti kegiatan inovatif

5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

Bukti pelaksanaan monitoring thd

6 pelayanan/upaya puskesmas dan hasilnya

7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses

8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai jadual

9 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

Hasil kajian masalah spesifik/masalah potensial

10 dan tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian informasi
12 Bukti perbaikan alur kerja pelayanan/upaya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
13 keluhan/umpan balik
Monitoring dan Penilaian kinerja 2.3.6.EP4
1 puskesmas/program/upaya puskemas yang
melibatkan lintas program dan lintas sector 2.3.7.EP2
Bukti analisis kinerja dan tindak lanjut berupa
perbaikan kinerja dengan partisipasi lintas
15 program dan lintas sector (dlm bentuk saran
inovatif)

Bukti adanya survey untuk memperoleh masukan

16 dari masyarakat /sasaran untuk saran perbaikan

Bukti adanya pertemuan dengan tokoh

17 masyarakat, lsm dsb untuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
Bukti adanya peran serta masyarakat dalam
18 perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
Bukti pertemuan pembahasan kinerja program
19 dan upaya perbaikan
Bukti sosialisasi hasil perbaikan kinerja kepada
20 lintas program dan lintas sektor
Bukti pelaksanaan kajibanding dan tindak lanjut
21 kaji banding
Bukti monitoring pemeliharaan sarana dan tindak 2.1.4.EP3,EP4,EP5
2 lanjutnya
2.1.5.EP1
3 Daftar inventaris peralatan dan pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP10
2.1.5.EP2
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan
2.6.1.EP3,EP4,EP5,

5 Bukti pelaksanaan program kebersihan lingkungan 2.6.1.EP6,EP7

Bukti pemeliharaan kendaraan roda empat dan

6 2.6.1.EP8
roda dua
2.1.5.EP4,EP5,EP6,EP
7 Bukti monitoring peralatan dan bukti kalibrasi 7
8 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
 9 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
2.2.2.EP1
10 Hasil analisis dan evaluasi kebutuhan tenaga
2.2.2.EP3
11 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, dan tindak
12 2.3.2.EP3
lanjut
Evaluasi kinerja karyawan berdasarkan
34 pelaksanaan uraian tugas, analisis dan tindak
lanjut
13 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
14 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3
37 Hasil analisis kompetensi pegawai
15 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2

Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi

16 2.3.4.EP5
(melalui pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi karyawan

40 baru, evaluasi dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi thd hasil sesudah mengikuti
17 2.3.4.EP6
pelatihan
18 Bukti pelaksanaan program orientasi 2.3.5.EP2
19 Bukti tinjauan thd tata nilai dan tujuan 2.3.6.EP3
Bukti pelaksanaan komunikasi internal dan tindak 2.3.12.EP4,EP5
20 lanjutnya
21 Bukti dan hasil pelaksanaan lokakarya mini 2.3.10.EP1

46 Identifikasi peran lintas sector dan lintas program

Pelaksanaan komunikasi lintas sector dan lintas

47 program (mini lokakarya, dsb)

Evaluasi thd koordinasi/komunikasi lintas program

48 dan lintas sector, dan tindak lanjutnya

22 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP4

Hasil analisis risiko dan tindak lanjut risiko dan
23 2.3.13.EP1,EP2,EP3
dampak terhadap lingkungan
51 Laporan kejadian tidak diharapkan/risiko
24 Bukti audit keuangan, hasil dan tindak lanjut 2.3.16.EP5
Hasil evaluasi thd pengelolaan data dan informasi 2.3.17.EP5
25 dan tindak lanjutnya
Kontrak pihak ketiga, monitoring dan tindak
26 2.5.2.EP1,EP2,EP3
lanjutnya

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

No KERANGKA ACUAN tentang Bab I Bab II PJ DOKUMEN

1.1.1    
1.1.2
       EP4    
1 Identifikasi kebutuhan masyarakat akan
upaya/pelayanan puskesmas       
EP1,EP
2,EP4
2 Kerangka acuan umpan balik masyarakat 1.1.2 EP2
3 Kerangka acuan penilaian kinerja Puskesmas 1.3.2.EP3

4 Kerangka acuan penilaian kinerja penanggugn

jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas
 5 Kegiatan orientasi karyawan 2.3.5.EP2

6 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas/kinerja 2.3.9.EP1

pimpinan
7 Kerangka acuan program program/upaya 2.3.12.EP1

PEDOMAN

No PEDOMAN tentang Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

1 PEDOMAN MUTU 2.3.11.EP 1

2 PEDOMAN PENGELOLAAN SDM 2.2

3 PEDOMAN KERJA UNTUK TIAP PELAYANAN/UPAYA 2.3.11.EP2

PUSKESMAS

SPO

No SPO tentang Bab II PJ DOKUMEN VERIVIKATOR

PROSEDUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI LINTAS 2.3.10

1 SEKTOR

2 PROSESDUR PENGYELENGGARAAN TIAP UPAYA 2.3.11.EP3

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

3 2.3.11.EP4
REKAMAN
4 PROSEDUR KOMUNIKASI INTERNAL 2.3.12.EP2
PROSEDUR PENGELOLAAN DATA, INFORMASI, DAN 2.3.17.EP2,EP3,EP4
5 PELAPORAN

PERENCANAAN

No RENCANA Bab I Bab II PJ DOKUMEN

1 RENCANA PENGEMBANGAN SDM 2.3

 Keterangan

edit
edit

edit

n puskesmas
ediaan puskesmas

Keterangan
 Keterangan

edit

edit
edit
 Keterangan

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK, pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK, pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK, pedoman

buat spo, disinkronkan

dengan SK, KAK, pedoman
Keterangan
VERIVIKATOR
VERIVIKATOR
 BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
Pedoman Peningkatan Mutu dan 
Kinerja disusun bersama oleh 
Penanggungjawab manajemen 
1 mutu dengan Kepala Puskesmas  3.1.1. EP. 3 Koord.Yanmas Belum ada
dan Penanggungjawab Upaya 
Puskesmas.

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
Pimpinan Puskesmas menetapkan 
1 Penanggungjawab  manajemen  3.1.1. EP.1 Ka.TU
mutu
Ada, SK.20
Kebijakan mutu dan tatanilai 
disusun bersama dan dituangkan 
dalam pedoman (manual) 
2 mutu/Pedoman Peningkatan Mutu  3.1.1. EP.4 Ka.TU
dan Kinerja sesuai dengan visi, 
misi dan tujuan Puskesmas.
Ada,SK.21
Penetapan  indikator mutu dan 
kinerja Puskesmas, data hasil 
3 pengumpulan indikator mutu dan  3.1.6. EP.1 Ka.TU
kinerja yang dikumpulkan secara 
periodik
Ada,SK.02.2

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
 Kepala Puskesmas bersama  Koord.Yannis, 
dengan Penanggungjawab Upaya  Koord.Yanmas, 
1 Puskesmas menyusun rencana  3.1.7. EP. 1 KA.TU
kajibanding
Ada
 SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
SPO pertemuan tinjauan manajemen.  Koord.Mutu, 
1 Hasil-hasil pertemuan dan  3.1.2.EP.3 Sekr.Mutu
rekomendasi
Belum ada
SPO audit internal. Pembentukan tim  lead auditor
audit internal. Pelatihan tim audit 
2 internal. Program kerja audit internal 3.1.4.EP.2

Belum ada
SPO rujukan jika tidak dapat  lead auditor
3 menyelesaikan masalah hasil  3.1.4.EP.5
rekomendasi audit internal
Belum ada
Ada mekanisme untuk  Koord.PKP
mendapatkan asupan dari pengguna 
4 tentang kinerja Puskesmas, 3.1.5.EP.1

Belum ada
 SPO tindakan korektif Koord.Mutu, 
5 3.1.6.EP.3
Sekr.Mutu Ada
SPO tindakan preventiv Koord.Mutu, 
6 3.1.6.EP.4
Sekr.Mutu Ada

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
Uraian tugas,wewenang dan tanggung 
1 jawab wakil manajemen mutu 3.1.1.EP.2 Koord.Mutu
Tupoksi
Bukti yang menunjukkan adanya 
Komitmen bersama seluruh jajaran 
2 puskesmas untuk meningkatkan mutu  3.1.1.EP.5 Ka.TU
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)

Blm ada
Rencana tahunan perbaikan mutu dan  Koord.Mutu, 
3 kinerja puskesmas 3.1.2.EP.1
Sekr.Mutu TPP
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan  Koord.Mutu, 
4 mutu dan kinerja, notulen tinjauan  3.1.2.EP.2 Sekr.Mutu
manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap  Koord.Mutu, 
5 temuan tinjauan manajemen, bukti dan  3.1.2.EP.4 Sekr.Mutu
hasil pelaksanaan tindak lanjut
Hasil TM
Uraian tugas,wewenang dan tanggung  Koord.Mutu, 
6 jawab wakil manajemen mutu 3.1.3.EP.1 Sekr.Mutu
SK
Identifikasi pihak-pihak terkait dan 
7 peran masing-masing 3.1.3.EP.2
Sekr.Mutu Hasil TM PJ TL
Notulen rapat atau catatan yang 
menunjukkan adanya penjaringan 
aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. 
8 Rencana program perbaikan mutu, dan  3.1.3.EP.3 Ka.TU,Yanmas
bukti pelaksanaan

Notulen Lokmin
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
9 3.1.4.EP.1
Ka.TU
10 Laporan hasil audit internal 3.1.4.EP.3 Lead Auditor,Sekr
Laporan tindak lanjut temuan audit 
11 internal 3.1.4.EP.4
Lead Auditor,Sekr LKP
Bukti pelaksanaan survei atau  Koord.PKP, 
12 kegiatan forum-forum pemberdayaan  3.1.5.EP.2 Yanmas,Promkes
masyarakat 
SKP
 Analisis dan tindak lanjut terhadap  Kapus,Koord.PKP
13 asupan 3.1.5.EP.3

Bukti pelaksanaan tindak lanjut  Koord.PKP, Lead 
14 terhadap hasil yang tidak sesuai 3.1.6.EP.5
Auditor LKP
15 Instrumen kajibanding 3.1.7.EP.2 ceklist
16 Dokumen pelaksanaan kajibanding 3.1.7.EP.3 Jadwal,surat,notulen
17 Analisis hasil kajibanding 3.1.7.EP.4
18 Rencana tindak lanjut kajibanding 3.1.7.EP.5
Ka.TU,Yanmas, Yannis
19 Laporan tindak lanjut kajibanding 3.1.7.EP.6
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap penyelenggaraan kegiatan  3.1.7.EP.7
kajibanding
20
 BAB IV PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

1. Dilakukan identfikasi kebutuhan  Penanggungjawab  SPO identifikasi kebutuhan dan  Pelaksanaan 
dan harapan masyarakat, kelompok  Program/Upaya  harapan masyarakat/sasaran  identifikasi kebutuhan 
masyarakat, dan individu yang  Puskesmas program terhadap program  masyarakat/sasaran 
1 merupakan sasaran kegiatan 4.1.1.1 X KAK 1 (PEMETAAN SPO N0 1 - NG I) X

2. Identifikasi kebutuhan dan  Penanggungjawab  Kerangka acuan,  Proses penyusunan  

harapan masyarakat, kelompok  Program/Upaya  metoda, instrumen  kerangka acuan, 
masyarakat, dan individu yang  Puskesmas analisis kebutuhan  metoda, instrumen 
merupakan sasaran kegiatan  masyarakat/sasaran  analisis kebutuhan
dilengkapi dengan kerangka acuan,  program ( KAK 1)
2 metoda dan instrumen, cara analisis  4.1.1.2 X X X
 yang disusun oleh 
Penanggungjawab Upaya 
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan  Catatan hasil analisis 
dianalisis sebagai masukan untuk  dan identifikasi 
kebutuhan program dan 
3 penyusunan kegiatan. 4.1.1.3 X X X X rencana kegiatan 
X
program

4. Kegiatan-kegiatan tersebut  Kepala Puskesmas,  Proses penyusunan   Pedoman-

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas  Penanggungjawab  rencana kegiatan  pedoman 
bersama dengan Penanggungjawab  Program/Upaya  program apakah  penyelenggar
Upaya Puskesmas dengan mengacu  Puskesmas  berdasar hasil analisis  aan program 
pada pedoman dan hasil analisis  kebutuhan dan  Puskesmas 
kebutuhan dan harapan masyarakat, 
X X X pedoman sebagai acuan dari 
Kemenkes
kelompok masyarakat, dan individu 
4 sebagai sasaran program. 4.1.1.4

Rencana kegiatan 
program yang 
X X X ditetapkan oleh kepala 
Puskesmas
 5. Kegiatan-kegiatan tersebut  Kepala Puskesmas,  Pelaksanaan sosialisasi 
dikomunikasikan kepada  Penanggungjawab  kegiatan
masayarakat, kelompok  Program/Upaya 
masyarakat, maupun individu yang  Puskesmas, 
menjadi sasaran. pelaksana, kelompok 
masyarakat, sasaran 
program
5 4.1.1.5 X X X X

Bukti pelaksanaan 
sosialisasi kegiatan 
kepada masyarakat, 
kelompok masyarakat, 
dan sasaran

6. Kegiatan-kegiatan tersebut  SPO koordinasi dan komunikasi  Komunikasi dan  Pedoman 

dikomunikasikan dan  lintas program dan lintas sektor  koordinasi lintas  penyelenggar
dikoordinasikan kepada lintas  (PEMETAAN SPO no 4- TP I) program dan lintas  aan program 
6 program dan lintas sector terkait  4.1.1.6 X X X sektor dari 
sesuai dengan pedoman  Kemenkes
pelaksanaan program.

7. Kegiatan-kegiatan tersebut  Rencana kegiatan 
disusun dalam rencana kegiatan  program yang 
7 untuk tiap Upaya Puskesmas. 4.1.1.7 ditetapkan oleh  X X X X X
kepala Puskesmas
No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR
1. Kepala Puskesmas dan  Kepala Puskesmas,  Kerangka acuan  Proses penyusunan 
Penanggungjawab Upaya  Penanggungjawab  untuk memeroleh  kerangka acuan agar 
Puskesmas menyusun kerangka  Program/Upaya  umpan balik  dapat memeroleh 
acuan untuk memperoleh umpan  Puskesmas,  (asupan)   umpan balik (asupan) 
1 4.1.2.1 pelaksana ----> SK  pelaksanaan  pelaksanaan program
balik dari masyarakat dan sasaran 
PENANGGUNG  program (KAK 2)
program tentang pelaksanaan  JAWAB (no: 7)
kegiatan program. 

2. Hasil identifikasi umpan balik  Kepala Puskesmas,  Proses analisis dan  Dokumen hasil 

didokumentasikan dan dianalisis. Penanggungjawab  tindak lanjut hasil  identifikasi umpan 
Program/Upaya  identifikasi umpan  balik, analisis dan 
2 4.1.2.2 Puskesmas,  balik  (KAK 2) tindak lanjut terhadap 
pelaksana hasil identifikasi 
umpan balik

Kepala Puskesmas,  SPO pembahasan umpan balik,  Pembahasan umpan 

Penanggungjawab  dokumentasi pelaksanaan  balik program
3. Dilakukan pembahasan terhadap  Program/Upaya  pembahasan, hasil pembahasan, 
umpan balik dari masyarakat  Puskesmas,  tindak lanjut pembahasan ----> 
maupun sasaran program oleh  pelaksana BLM ADA, MULTISITE ???
3 Kepala Puskesmas,  4.1.2.3
Penanggungjawab Upaya 
Puskesmas, pelaksana, lintas 
program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan  Penanggungjawab  Pemanfaatan hasil 
untuk perbaikan rencana dan/atau  Program/Upaya  pembahasan umpan 
pelaksanaan kegiatan Puskesmas balik untuk perbaikan 
rencana dan/atau 
pelaksanaan program
4 4.1.2.4

Bukti perbaikan 
rencana pelaksanaan 
program

Bukti tindak lanjut dan 
5. Dilakukan tindak lanjut dan  evaluasi terhadap 
5 evaluasi terhadap perbaikan  4.1.2.5 perbaikan yang 
rencana maupun pelaksanaan  dilakukan
kegiatan.
No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR
1. Kepala Puskesmas,  Kepala Puskesmas,  Bukti pembahasan 
Penanggungjawab Upaya  Penanggungjawab  melalui forum-forum 
Puskesmas, dan Pelaksana   Program/Upaya  komukasi dengan 
mengidentifikasi permasalahan  Puskesmas,  masyarakat, sasaran 
pelaksana program program, lintas 
1 dalam pelaksanaan kegiatan  4.1.3.1 program, lintas sektor
program, perubahan regulasi, 
pengembangan tehnologi, 
perubahan pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas,  Kepala Puskesmas,  Identifikasi peluang- Identifikasi  Identifikasi peluang 

Penanggungjawab Upaya  Penanggungjawab  peluang inovatif untuk peluang-peluang  inovatif untuk 
Puskesmas, dan Pelaksana   Program/Upaya  perbaikan pelaksanaan inovatif untuk  perbaikan kegiatan 
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas,  kegiatan untuk  perbaikan  program untuk 
peluang inovatif untuk perbaikan  pelaksana program mengatasi permasalah  pelaksanaan  mengatasi masalah dan 
perkembangan
pelaksanaan kegiatan untuk  tersebut maupun  kegiatan untuk 
mengatasi permasalah tersebut  untuk menyesuaikan  mengatasi 
maupun untuk menyesuaikan  dengan perkembangan permasalah 
dengan perkembangan tehnologi,  tehnologi, regulasi,  tersebut maupun 
2 regulasi, maupun pedoman/acuan. 4.1.3.2 maupun  untuk 
pedoman/acuan. menyesuaikan 
dengan 
perkembangan 
tehnologi, regulasi, 
maupun 
pedoman/acuan.

Hasil identifikasi 
peluang-peluang 
perbaikan inovatif
 3. Peluang inovatif untuk perbaikan  Kepala Puskesmas,  Bukti pelaksanaan 
dibahas melalui forum-forum  Penanggungjawab  pembahasan melalui 
komunikasi atau pertemuan  program, lintas  forum-forum komukasi 
pembahasan dengan masyarakat,  program, lintas sektor dengan masyarakat, 
3 sasaran kegiatan, lintas program  4.1.3.3 sasaran program, lintas 
program, lintas sektor
dan lintas sector terkait

4. Inovasi dalam pelaksanaan  Kepala Puskesmas,  Pelaksanaan, evaluasi, 

kegiatan program direncanakan,  Penanggungjawab  dan tindak lanjut 
dilaksanakan, dan dievaluasi. program, lintas  inovasi
program, lintas sektor

4 4.1.3.4
Rencana perbaikan 
inovatif, evaluasi, dan 
tindak lanjut thd hasil 
evaluasi

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi  Lintas program,  Bukti pelaksanaan 

terhadap inovasi kegiatan  lintas sektor, dinas  sosialisasi kegiatan 
dikomunikasikan kepada lintas  kesehatan  inovatif
5 4.1.3.5 kabupaten/kota ---> 
program, lintas sector terkait, dan 
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  SK no: 21 

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

1. Jadual pelaksanaan kegiatan  Jadual kegiatan, 
1 ditetapkan sesuai dengan rencana 4.2.1.1 rencana program 
kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan  Penanggungjawab  Data kepegawaian 
oleh pelaksana yang kompeten. Program/Upaya  pelaksana program
2 4.2.1.2 Puskesmas, 
pelaksana program

3. Jadual dan pelaksanaan kegiatan  Informasi tentang 
diinformasikan kepada sasaran jadual kegiatan 
program
3 4.2.1.3
3 4.2.1.3
Bukti pelaksanaan 
sosialisasi

4. Pelaksanaan kegiatan sesuai  Bukti pelaksanaan 
4 dengan jadual yang ditetapkan 4.2.1.4 kegiatan program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak  Bukti evaluasi dan 
lanjut terhadap pelaksanaan  tindak lanjut
5 4.2.1.5
kegiatan

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

1. Informasi tentang kegiatan  SPO penyampaian informasi  Informasi ttg kegiatan 
disampaikan kepada masyarakat,  -----> SPO PROSEDUR KOM  program.  Bukti 
& KOORD LINSEK ( SPO no :  pelaksanaan 
1 kelompok masyarakat, individu  4.2.2.1 4)  penyampaian informasi
yang menjadi sasaran

2. Informasi tentang kegiatan   SPO penyampaian informasi,  Informasi ttg kegiatan 

disampaikan kepada lintas program  program.  Bukti 
terkait pelaksanaan 
2 4.2.2.2 penyampaian informasi 
ke lintas program

3. Informasi tentang kegiatan  SPO penyampaian informasi,  Informasi ttg kegiatan 

disampiakan kepada lintas sector  program.  Bukti 
pelaksanaan 
3 terkait 4.2.2.3 penyampaian informasi 
ke linsek

4. Dilakukan evaluasi terhadap  SPO evaluasi, instrumen  Evaluasi terhadap 

kejelasan informasi yang  evaluasi, pelaksanaan ev aluasi,  kejelasan informasi
hasil evaluasi 
4 disampaikan kepada sasaran, lintas  4.2.2.4
program, dan lintas sector terkait

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap  Rencana tindak lanjut, 
5 evaluasi penyampaian informasi. 4.2.2.5 dan Tindak lanjut hasil 
evaluasi
No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR
1. Penanggungjawab dan pelaksana  Penanggungjawab  Cara memastikan 
kegiatan Upaya Puskesmas  Program/Upaya  ketepatan waktu dan 
memastikan waktu dan tempat  Puskesmas,  pelaksanaan program , 
1 pelaksanaan kegiatan yang mudah  4.2.3.1 pelaksana program kemudahan akses 
diakses oleh masyarakat terhadap kegiatan 
program

Jadual pelaksanaan 
kegiatan program
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan  Bukti monev dan 
dengan metoda dan tehnologi yang  tindak lanjut 
2 dikenal oleh masyarakat atau  4.2.3.2 pelaksanaan kegiatan
sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan  sosialisasi alur dan  sosialisasi alur dan tahapan  Jadwal sosialisasi, 
dikomunikasi dengan jelas kepada  tahapan kegiatan  kegiatan program daftar hadir, notulen 
masyarakat program dalam 
3 4.2.3.3 mengkomunikasikan 
kegiatan program dg 
masyarakat

4. Dilakukan evaluasi terhadap  Evaluasi dan Hasil 
akses masyarakat dan/atau sasaran  evaluasi terhadap akses
4 terhadap kegiatan dalam  4.2.3.4
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap  Bukti Tindak lanjut thd 
evaluai akses masyarakat dan/atau  hasil evaluasi akses
5 sasaran terhadap kegiatan dalam  4.2.3.5
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
 6. Informasi yang jelas kepada  Sasaran program,  Sasaran program,  SPO pengaturan jadual  Informasi jika terjadi 
masyarakat  dan/atau sasaran  masyarakat masyarakat perubahan waktu dan tempat  perubahan waktu dan 
dilakukan jika terjadi perubahan  pelaksanaan kegiatan, dokumen  tempat pelaksanaan 
waktu dan tempat pelaksanaan  perubahan jadual (jika memang  kegiatan
kegiatan Penanggung jawab dan  terjadi perubahan jadual) ---> 
6 pelaksana memberikan kemudahan  4.2.3.6 SPO NP I no 12 : PROSEDUR 
PERUBAHAN RENCANA  
bagi masyarakat atau sasaran untuk  KEGIATAN 
memperoleh pelayanan tersebut.

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

1. Kepala Puskesmas menetapkan  SPO untuk menyepakati bersama Kesepakatan cara dan 
cara untuk menyepakati waktu dan  tentang cara dan waktu  waktu pelaksanaan 
pelaksanaan kegiatan dengan  kegiatan
1 tempat pelaksanaan kegiatan  4.2.4.1 sasaran program atau masyarakat
dengan masyarakat dan/atau 
sasaran program

2. Kepala Puskesmas menetapkan  SPO kesepakatan cara dan waktu BuktiKesepakatan cara 
cara untuk menyepakati waktu dan  pelaksanaan kegiatan dengan  dan waktu pelaksanaan 
lintas program dan lintas sektor kegiatan
2 tempat pelaksanaan kegiatan  4.2.4.2
dengan lintas program dan lintas 
sektor terkait.

3. Penanggungjawab Upaya  SPO monitoring, hasil  Bukti Monitoring 

Puskesmas memonitor pelaksanaan  monitoring pelaksanaan kegiatan
3 kegiatan tepat waktu, tetpat sasaran  4.2.4.3
dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan

4. Penanggungjawab Upaya  SPO evaluasi, Hasil evaluasi Bukti Evaluasi 

Puskesmas melakukan evaluasi  pelaksanaan kegiatan 
program
4 terhadap ketepata waktu, ketepatan  4.2.4.4
sasaran dan tempat pelaksanaan.
 5. Penanggung jawab Upaya  Kepala Puskesmas,  Bukti tindak lanjutthd  
Puskesmas dan Pelaksana  Penanggungjawab  hasil evaluasi
5 menindaklanjuti hasil evalausi. 4.2.4.5 Program/Upaya 
Puskesmas, 
pelaksana program

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

1. Kepala Puskesmas,  Kepala Puskesmas,  Hasil identifikasi 
Penanggungjawab Upaya  Penanggungjawab  masalah dan hambatan 
Puskesmas, dan pelaksana   Program/Upaya  pelaksanaan kegiatan 
1 mengidentifikasi permasalahan dan  4.2.5.1 Puskesmas,  program
hambatan dalam pelaksanaan  pelaksana program
kegiatan

2. Kepala Puskesmas,  Bukti pelaksanaan 
Penanggungjawab Upaya  analisis masalah dan 
Puskesmas, dan Pelaksana  hambatan, rencana 
2 melakukan analisis terhadap  4.2.5.2 tindak lanjut
permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan

3. Penanggungjawab  Rencana tindak lanjut 
Program/Upaya Puskesmas dan  dan Bukti Tindak lanjut 
Pelaksana  merencanakan tindak  thd hasil analisis 
3 lanjut untuk mengatasi masalah dan  4.2.5.3 masalah dan hambatan
hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya  Bukti pelaksanaan 
4 Puskesmas dan Pelaksana  4.2.5.4 tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut
5. Penanggungjawab Upaya  Evaluasi thd tindak 
Puskesmas dan Pelaksana  lanjut masalah dan 
5 mengevaluasi keberhasilan tindak  4.2.5.5 hambatan
lanjut yang dilakukan.

No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR

 1. Kepala Puskesmas menetapkan  Surat Keputusan ttg  Media komunikasi 
media komunikasi untuk  media komunikasi  untuk menangkap 
menangkap keluhan  yang digunakan  keluhan
masyarakat/sasaran untuk menangkap 
1 4.2.6.1 keluhan masyarakat 
atau sasaran 
program

2. Kepala Puskesmas menetapkan  Surat Keputusan ttg  KAK 2 Bukti Media 

media komunikasi untuk  media komunikasi  komunikasi untuk 
memberikan umpan balik terhadap  yang digunakan  memberikan umpan 
keluhan yang disampaikan untuk umpan balik  balik keluhan
2 4.2.6.2 terhadap keluhan 
masyarakat atau 
sasaran program

3. Kepala Puskesmas,  Bukti Penerimaan 
Penanggungjawab Upaya  keluhan dan analisis 
3 Puskesmas dan Pelaksana  4.2.6.3 keluhan
melakukan analisis terhadap 
keluhan

4. Kepala Puskesmas,  Bukti pelaksanaan 
Penanggungjawab Upaya  tindak lanjut thd 
4 Puskesmas, dan Pelaksana  4.2.6.4 keluhan
melakukan tindak lanjut terhadap 
keluhan

5. Kepala Puskesmas,  SPO penanganan keluhan dan  Bukti Umpan balik 

Penanggungjawab Upaya  umpan balik keluhan, Bukti  dan tindak lanjut 
Puskesmas, dan pelaksana  pelaksanaan umpan balik dan  keluhan
memberikan informasi umpan balik  tindak lanjut keluhan ( SPO 
5 kepada masyarakat atau sasaran   4.2.6.5 MULTISITE)
tentang tindak lanjut yang telah 
dilakukan untuk menanggapi 
keluhan.
No ELEMEN PENILAIAN EP SK PEDOMAN KAK SPO TELUSUR DE SKOR
1. Kepala Puskesmas  menetapkan  Ketetapan Kepala  Penetapan indikator  Indikator dan 
indikator dan target pencapaian  Puskesmas tentang  dan target pencapaian  target dari 
berdasarkan pedoman/acuan indikator dan target  program Dinas 
1 4.3.1.1 pencapaian program Kesehatan 
Kabupaten/K
ota

2. Penanggungjawab Upaya  Hasil pengumpulan 
Puskesmas dan Pelaksana  data berdasarkan 
2 mengumpulkan data berdasarkan  4.3.1.2 indikator yang 
indikator yang ditetapkan ditetapkan

3. Kepala Puskesmas,  Hasil analisis 
Penanggungjawab Upaya  pencapaian indikator 
Puskesmas, dan Pelaksana   pencapaian program
3 melakukan analisis terhadap  4.3.1.3
capaian indikator-indikator yang 
telah ditetapkan

4. Kepala Puskesmas,  Bukti pelaksanaan 
Penanggungjawab Upaya  Tindak lanjut thd hasil 
Puskesmas, dan Pelaksana   analisis pencapaian 
4 menindak lanjuti hasil analisis  4.3.1.4 indikator 
dalam bentuk upaya-upaya 
perbaikan

5. Hasil analisis dan tindak lanjut  Dokumentasi hasil 
5 didokumentasikan. 4.3.1.5 analisis dan tindak 
lanjut
PJ KET
KET
KET
KET
KET
KET
KET
KET

KET
KET
BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS (KMPP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Tidak Ada

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
SK persyaratan kompetensi
1 Penanggungjawab program 5.1.1. EP. 1
SK penetapan Penanggungjawab
2 program 5.1.1. EP. 2

SK Kepala Puskesmas tentang

3 kewajiban mengikuti program 5.1.2. EP. 1
orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi
4 peran serta masyarakat 5.1.6. EP. 1

SK Kepala Puskesmas tentang kajian

5 ulang uraian tugas. 5.3.3. EP. 1
SK Kepala Puskesmas tentang
6 mekanisme komunikasi dan koordinasi 5.4.2. EP. 1
program,

SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan

7 pelaksanaan program 5.5.1. EP. 1

Penetapan Dokumen eksternal

8 sebagai acuan (Pengendalian 5.5.1. EP. 2
dokumen)
SK Kepala Puskesmas tentang
9 monitoring pengelolaan dan 5.5.2. EP. 1
pelaksanaan program.

10 SK evaluasi kinerja program 5.5.3. EP. 1

SK hak dan kewajiban sasaran
11 program 5.7.1. EP. 1
SK aturan, tata nilai, budaya dalam
12 pelaksanaan program 5.7.2. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

 Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Kerangka acuan program orientasi
1 yang ditetapkan oleh Kepala 5.1.2. EP. 2
Puskesmas

Tujuan, sasaran, tata nilai program

2 yang dituangkan dalam kerangka 5.1.3. EP. 1
acuan program

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti

3 pembinaan 5.1.4. EP. 2
Kerangka acuan, tahapan, jadual
4 kegiatan program, dan bukti sosialisasi 5.1.4. EP. 4

Kerangka acuan program memuat

5 peran lintas program dan lintas sektor 5.1.4. EP. 6

Kerangka acuan pemberdayaan

6 masyarakat 5.1.6. EP. 2
Kerangka acuan program upaya
7 puskesmas 5.1.6. EP. 4
Kerangka acuan pertemuan penilaian
8 kinerja 5.6.3. EP. 2

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Prosedur pelaksanaan orientasi
1 (laporan pelaksanaan orientasi) 5.1.2. EP. 3
Prosedur dan Bukti pelaksanaan
2 pembinaan 5.1.4. EP. 1
Prosedur koordinasi lintas program
3 dan lintas sektor 5.1.4. EP. 5
Prosedur dan Hasil evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
4 dan koordinasi lintas program dan 5.1.4. EP. 7
lintas sektor

Prosedur pemberdayaan masyarakat

5 5.1.6. EP. 2
Prosedur pelaksanaan SMD,
6 Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan 5.1.6. EP. 3
hasil SMD
 Prosedur komunikasi dengan
7 masyarakat dan sasaran program 5.1.6. EP. 4
Prosedur kajian kebutuhan
8 masyarakat 5.2.2. EP. 1
Prosedur Hasil kajian kebutuhan
9 sasaran 5.2.2. EP. 2
Prosedurmonitoring, Jadual dan
10 pelaksanaan monitoring 5.2.3. EP. 2
Prosedurpembahasan hasil
11 monitoring, bukti pembahasan, 5.2.3. EP. 3
rekomendasi hasil pembahasan

Prosedur perubahan rencana kegiatan

12 program 5.2.3. EP. 5
Prosedur kajian ulang uraian tugas
13 5.3.3. EP. 1
Prosedur tentang mekanisme
14 komunikasi dan koordinasi program, 5.4.1. EP. 1

Prosedur pengelolaan dan

15 pelaksanaan program 5.5.1. EP. 1
Prosedur Pengendalian dokumen,
16 eksternal dan pengendaliannya 5.5.1. EP. 3
Prosedur Penyimpanan dan
17 pengendalian arsip perencanaan dan 5.5.1. EP. 4
penyelenggaraan program

Hasil monitoring pengelolaan dan

18 pelaksanaan program. 5.5.2. EP. 1
Prosedur monitoring, Jadual dan
19 pelaksanaan monitoring 5.5.2. EP. 2
Prosedur evaluasi kinerja program
20 5.5.3. EP. 2,4
Prosedur monitoring kesesuaian
21 proses pelaksanaan program kegiatan 5.6.1. EP. 1

Prosedur pengarahan kepada

22 pelaksana 5.6.2. EP. 1
Prosedur pertemuan penilaian kinerja
23 5.6.3. EP. 2
Prosedur sosialisasi hak dan kewajiban
24 sasaran 5.7.1. EP. 2

DOKUMEN TELUSUR
 Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Hasil analisis kompetensi 5.1.1. EP. 3
2 Rencana peningkatan kompetensi 5.1.1. EP. 4
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan
3 pelaksanaan orientasi) 5.1.2. EP. 3
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
4 pelaksanaan orientasi 5.1.2. EP. 4

5 Bukti pelaksanaan sosialisasi 5.1.3. EP. 2

Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
6 sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata 5.1.3. EP. 3
nilai

Bukti pelaksanaan pembinaan dan

7 jadual pelaksanaan pembinaan 5.1.4. EP. 3

Jadual kegiatan program, dan bukti

8 sosialisasi lintas program, lintas sektor. 5.1.4. EP. 4

Hasil identifikasi risiko terhadap

9 lingkungan dan masyarakat akibat 5.1.5. EP. 1
pelaksanaan program

10 Hasil analisis risiko 5.1.5. EP. 2

Rencana pencegahan dan
11 minimalisasi risiko 5.1.5. EP. 3
Rencana upaya pencegahan risiko dan
12 minimalisasis risiko dengan bukti 5.1.5. EP. 4
pelaksanaan

Hasil evaluasi thd upaya pencegahan

13 dan minimalisasi risiko 5.1.5. EP. 5

14 Bukti pelaporan dan tindak lanjut 5.1.5. EP. 6

Rencana pemberdayaan masyarakat
15 5.1.6. EP. 2
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
16 hasil SMD 5.1.6. EP. 3
Bukti perencanaan dan pelaksanaan
program kegiatan bersumber dari
17 swadaya masyarakat/swasta 5.1.6. EP. 4

RUK Puskesmas dengan kejelasan

18 kegiatan tiap program 5.2.1. EP. 1
RPK Puskesmas, dengan kejelasan
19 kegiatan tiap program 5.2.1. EP. 2

20 RUK dan RPK 5.2.1. EP. 3

21 Jadual kegiatan program 5.2.1. EP. 5
 Hasil kajian kebutuhan masyarakat
22 5.2.2. EP. 1

23 Hasil kajian kebutuhan sasaran 5.2.2. EP. 2

24 Hasil analisis 5.2.2. EP. 3
25 RPK Puskesmas 5.2.2. EP. 4
Jadual kegiatan program apakah
26 sesuai dengan usulan 5.2.2. EP. 5
masyarakat/sasaran

Hasil Monitoring pelaksana kegiatan.

Jadual dan 5.2.3. EP. 1
27 pelaksanaan monitoring 5.2.3. EP. 2

Pembahasan hasil monitoring, bukti

28 pembahasan, rekomendasi hasil 5.2.3. EP. 3
pembahasan

29 Hasil penyesuaian rencana 5.2.3. EP. 4

30 Dokumentasi hasil monitoring 5.2.3. EP. 6
Dokumentasi proses dan hasil
31 pembahasan 5.2.3. EP. 7
Dokumen uraian tugas 5.3.1. EP. 1
Penanggungjawab. .
32 Dokumen uraian tugas pelaksana. 5.3.1. EP. 2
Isi uraian tugas. 5.3.1. EP. 3,4

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian 5.3.1. EP. 5

tugas. .
33 Bukti pelaksanaan sosialisain uraian 5.3.1. EP. 7
tugas pada lintas sektor.

34 Bukti pendistribusian uraian tugas 5.3.1. EP. 6

Hasil monitoring pelaksanaan uraian
tugas. 5.3.2. EP. 1
35 Bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian 5.3.2. EP. 2
tugas. 5.3.2. EP. 3,4

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan 5.3.3. EP. 2

36 Hasil tinjauan ulang
37 Uraian tugas yang direvisi 5.3.3. EP. 3
38 Ketetapan hasil revisi uraian tugas 5.3.3. EP. 4
Hasil identifikasi pihak terkait dan
39 peran masing-masing 5.4.1. EP. 1
Uraian peran lintas program untuk
40 tiap program Puskesmas 5.4.1. EP. 2
Uraian peran lintas sektor untuk tiap
41 program Puskesmas 5.4.1. EP. 3
Kerangka acuan program memuat
42 peran lintas program dan lintas sektor 5.4.1. EP. 4
 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas
43 program dan lintas sektor 5.4.1. EP. 5
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas
44 program dan lintas sektor 5.4.2. EP. 2

45 Bukti pelaksanaan koordinasi 5.4.2. EP. 3

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut thd pelaksanaan
46 koordinasi lintas program dan lintas 5.4.2. EP. 4
sektor

Panduan Pengendalian dokumen

47 Kebijakan dan Prosedur 5.5.1. EP. 2

48 Pelaksanaan pengendalian dokumen 5.5.1. EP. 3

Bukti Penyimpanan dan pengendalian
49 arsip perencanaan dan 5.5.1. EP. 4
penyelenggaraan program

50 Hasil monitoring 5.5.2. EP. 4

Hasil evaluasi thd kebijakan dan
51 prosedur monitoring 5.5.2. EP. 5

52 Hasil Evaluasi kinerja program 5.5.3. EP. 4

Hasil evaluasi thd kebijakan dan
53 prosedur evaluasi program 5.5.3. EP. 5
Hasil monitoring, rencana tindak
54 lanjut dan bukti tindak lanjut hasil 5.6.1. EP. 2
monitoring

Dokumentasi hasil monitoring dan

55 tindak lanjut 5.6.1. EP. 3

56 Bukti pelaksanaan kajian 5.6.2. EP. 2

57 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 5.6.2. EP. 3
Dokumentasi hasil kajian dan
58 pelaksanaan tindak lanjut 5.6.2. EP. 4
Bukti pelaksanaan pertemuan
59 penilaian kinerja 5.6.2. EP. 5

60 Hasil penilaian kinerja 5.6.3. EP. 1

Bukti pelaksanaan pertemuan
61 penilaian kinerja. 5.6.3. EP. 2
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas
62 Kesehatan Kabupaten/kota 5.6.3. EP. 3
Bukti tindak lanjut pelaksanaan
63 Program 5.7.2. EP. 4
MAS (KMPP)

Keterangan

PEMETA
AN
Keterangan

Keterangan
Keterangan
BAB VI SASARAN KINERJA DAN MDGS (SKM)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Pedoman program PONED 6.1.8
Pedoman program penanggulangan
2 HIV/AIDS 6.1.9

3 Pedoman program TB-DOTS 6.1.10

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 SK Kapus ttg Peningkatan Kinerja 6.1.1. EP. 2

SK Kapus ttg tata nilai dalam

2 pengelolaan dan pelaksanaan 6.1.1. EP. 3
program.

SK Kapus Tim Pendokumentasian

3 6.1.5. EP. 1
Kegiatan Perbaikan Kinerja.
4 SK Kapus Tim Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2
SK Kapus Tim Penanggulangan 6.1.9. EP. 2
5 HIV/Aids dan Uraian Tugas
6 SK Kapus Tim DOTS Di Puskesmas 6.1.10. EP. 1

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Kerangka Acuan Pelaksanaan program
1 KIA. 6.1.7. EP. 4

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Prosedur Pendokumentasian Kegiatan 6.1.5. EP. 1
1 Perbaikan Kinerja
2 Prosedur Pelaksana PONED 6.1.8. EP. 2
Prosedur rujukan internal dan
3 Eksternal PONED. 6.1.8. EP. 6
 Prosedur Penanganan kasus yg boleh
4 ditangani di pusk PONED. 6.1.8. EP. 7
Prosedur Rujukan ke rumah sakit
5 PONEK. 6.1.8. EP. 8
Prosedur Pelaksanaan Program
6 Penanggulangan HIV/Aids 6.1.9. EP. 2
Prosedur Penanganan TB dan Strategi
7 DOTS. 6.1.10. EP. 3

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Komitmen bersama untuk 6.1.1. EP. 1
meningkatkan kinerja ( proses .
pertemuan, dokumen penggalangan .
komitmen) Bukti Komitmen
1 peningkatan kinerja secara .
berkesinambungan

Dokumen Rencana Perbaikan program

2 dan tindak lanjut (proses 6.1.1. EP. 5
penyusunannya)

Dokumen (Bukti) inovasi program dan 6.1.1. EP. 6

masukan pelaksana, lintas program .
dan lintas sektor). Bukti saran .
3 inovatif dari lintas program dan lintas 6.1.3. EP. 2
sektor

Dokumen (Bukti) pertemuan

4 pembahasan kinerja dan upaya 6.1.2. EP. 1
perbaikan.

Indikator penilaian kinerja dan

5 hasilnya 6.1.2. EP. 2
Rencana Perbaikan Kinerja 6.1.2. EP. 4
berdasarkan hasil monitoring. Bukti .
pelaksanaan monitoring dan evaluasi 6.1.3. EP. 1
kinerja yg melibatkan lintas program .
dan lintas sektor. Bukti keterlibatan
(lintas program dan lintas sektor) .
dalam penyusunan perbaikan kinerja. 6.1.3. EP. 3
6 Bukti keterlibatan (lintas progran dan .
lintas sektor) dalam pelaksanaan .
perbaikan kinerja 6.1.3. EP.
4

Bukti Pelaksanaan perbaikan kinerja

7 6.1.2. EP. 5
 Panduan, instrumen survei dan bukti 6.1.4. EP. 1
pelaksanaan survei (unt memperbaiki .
kinerja) unt memperoleh masukan .
dari toma, LSM.
Bukti pelaksanaan .
pertemuan dng TOMA, LSM unt .
memdapatkan masukan dlm
perbaikan kinerja. Bukti keterlibatan 6.1.4. EP. 2
TOMA, LSM dalam penyusunan .
8 rencana perbaikan kinerja. .
Bukti keterlibatan TOMA,
LSM dalam pelaksanaan perbaikan 6.1.4. EP. 3
kinerja .

.
6.1.4. EP. 4

Dokumentasi Kegiatan Perbaikan

9 Kinerja Program. 6.1.5. EP. 2
Bukti Sosialisasi Kegiatan perbaikan
10 kinerja progran ke lintas program dan 6.1.5. EP. 3
lintas sektor.

Rencana kajibanding pelaksanaan 6.1.6. EP. 1

11 program.
12 Instrumen Kajibanding. 6.1.6. EP. 2
13 Laporan Pelaksanaan Kaji banding. 6.1.6. EP. 3
Rencana perbaikan pelaksana
14 program berdasar hasil kajibanding. 6.1.6. EP. 4

15 Laporan Pelaksanan Perbaikan. 6.1.6. EP. 5

16 Hasil Evaluasi Kajibanding. 6.1.6. EP. 6
Hasil Evaluasi perbaikan kinerja
17 sesudah kegiatan kajibanding. 6.1.6. EP. 7

Rencana Kegiatan Program KIA sesuai 6.1.7. EP. 1

18 pedoman Dinkes kabupaten dan 6.1.7. EP. 3
pencapaian kinerja.

Indikator kinerja program KIA dan

19 6.1.7. EP. 2
pencapaiannya.

20 Laporan Pelaksanaan Program KIA 6.1.7. EP. 5

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

21 6.1.7. EP. 6
pelaksanaan program KIA.

Rencana Pelaksanaan Program PONED

22 di Puskesmas. SK Kadis 6.1.8. EP. 1
penunjukan pusk PONED

Dokumen Tim PONED, uraian tugas,

23 6.1.8. EP. 4
bukti pelaksanaan tugas PONED.
 Dokumen analisis kebutuhan
24 6.1.8. EP. 5
kopetensi tim PONED

25 Data kasus yg dirujuk di RS PONEK. 6.1.8. EP. 9

Perencanaan Program
26 Penanggulangan HIV/Aids di 6.1.9. EP. 1
puskesmas.

Program Kerja Tim Penanggulangan

27 6.1.9. EP. 4
HIV/Aids

Hasil Evaluasi dan rencana tindak

28 6.1.9. EP. 5
lanjut tim Penanggulangan HIV/Aids

6.1.10. EP. 2
Bukti Pelaksanaan DOTS ( RM pasien .
29 TB, Laporan kegiatan). Laporan
Pengangana TB dan DOTS. 6.1.10. EP. 4
Hasil Evaluasi Penanganan TB dan
30 6.1.10. EP. 5
DOTS

31 Tindak Lanjut Evaluasi DOTS 6.1.10. EP. 6

Keterangan

√
√

Keterangan

√
√

Keterangan

Keterangan

√
 √

Keterangan
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PADA PASIEN (LKBP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas.
1 7.6.1. EP. 1

2 Pedoman Pendidikan Pasien. 7.8.1. EP. 2

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
SK Kapus Hak dan kewajiban pasien
1 7.1.3. EP. 3
kepada pasien dan petugas.

SK Kapus identifikasi hambatan dalam

2 7.1.5. EP. 1
pelayanan

SK Kapus penyusunan pelayanan

3 7.4.1. EP. 1
medis dan pelayanan terpadu.

SK Kapus ketetapan pasien dlm

4 7.4.2. EP. 1
menyusun rencana layanan.

SK Kapus hak pasien dalam memilih

5 7.4.2. EP. 4
tenaga kesehatan.
7.6.2. EP. 2
SK Kapus Penanganan gawat darurat. .
6 SK 7.6.2. EP. 3
Kapus Penanganan Resiko tinggi.

7.6.6. EP. 1
SK Kapus ttg pengulangan yang tidak .
perlu. 7.6.6. EP. 2
7 SK Kapus ttg layanan klinis yg
menjamin layanan
berkesinambungan.

SK Kapus hak pasien menolak atau

8 7.6.7. EP. 1
tidak melanjutkan pengobatan.
7.7.1. EP. 1
SK Kapus ttg jenis sedasi yg dilakukan .
oleh puskesmas. 7.7.1. EP. 2
9 SK Kapus ttg tenaga
kesehatan yg mempunyai kewenangan
melakukan sedasi

SK Kapus monitoring status fisiologi

10 pasien selama pemberian anestesi 7.7.1. EP. 4
lokal dan sedasi
 SK Kapus jenis pembedahan minor yg
11 7.7.2. EP. 1
dapat dilakukan di puskesmas.

SK Kapus pendidikan/penyuluhan
12 7.8.1 EP. 1
pada pasien.

SK Kapus penetapan penanggung

13 7.10.1 EP. 2
jawab dalam pemulangan pasien.

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Kerangka acuan program pelatihan
1 gawat darurat (triase) 7.2.3. EP. 2

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
7.1.1. EP. 1
1 Prosedur Pendaftaran 7.1.1. EP. 3
7.1.3. EP. 5

2 Prosedur MEnilai Kepuasan Pelanggan 7.1.1. EP. 5

3 Prosedur Identifikasi pasien 7.1.1. EP. 7

Prosedur Penyampaian informasi,
4 7.1.2. EP. 3
ketersediaan informasi lain.
Prosedur Koordinasi komunikasi antar
5 pendaftaran dan unit penunjang 7.1.3. EP. 7
terkait.
7.1.4. EP. 1
6 Posedur alur pelayanan pasien 7.1.4. EP. 2
Prosedur identifikasi hambatan dlm
7 7.1.5. EP. 1
pelayanan.
7.2.1. EP. 1
8 Prosedur Pengkajian Awal Klinis 7.2.2. EP. 1
7.2.2. EP. 2

Prosedur Pelayanan Medis. 7.2.1. EP. 3

9 . 7.2.1. EP. 4
Prosedur Asuhan Keperawatan 7.2.1. EP. 3

10 Prosedur Triase 7.2.3. EP. 1

11 Prosedur Rujukan pasien Emergency 7.2.3. EP. 4

12 Prosedur pembuatan tim interprofesi. 7.3.1. EP. 2

13 Prosedur Pendelegasian wewenang. 7.3.1. EP. 3

Prosedur Pemeliharaan Alkes. 7.3.2. EP. 2

14 Prosedur Strerilisasi Alat dan 7.3.2. EP. 3
pelaksanaanya.

15 Prosedur Pemeliharaan sarana gedung 7.3.2. EP. 3

Prosedur Evaluasi kesesuaiana

16 7.4.1. EP. 3
layanan klinis.

17 Prosedur melibatkan pasien dlm 7.4.2. EP. 1

penyususnsn rencana layanan.
18 Prosedur layanan terpadu 7.4.3. EP. 1,2,3
Prosedur penyusunan layanan
19 7.4.3. EP. 4
terpadu

Prosedur pemberian informasi ttg

20 7.4.3. EP. 5
efek samping dan resiko pengobatan

Prosedur pendidikan penyuluhan

21 7.4.3. EP. 7
pasien
7.4.4. EP. 1,3
22 Prosedur Informed Consent 7.7.2. EP. 4

Prosedur Evaluasi Informed Consent,

23 7.4.4. EP. 5
hasil evalusi dan tindak lanjut

7.5.1. EP. 1,2,4

7.5.2. EP. 1,2
Prosedur Rujukan 7.5.4. EP. 1
. 7.10.2. EP.
. 1 7.10.3.
. EP. 2
. 7.5.3. EP. 1
24 (Sampel .
resume klinis pasien rujukan).
Prosedur kriteria 7.10.3. EP. 3
pasien yang perlu dirujuk. .
Prosedur form 7.10.3. EP.
persetujuan rujukan 4

25 Prosedur Persiapan Rujukan 7.5.1. EP. 3

26 Prosedur Pelayanan Klinis 7.6.1. EP. 1

27 Prosedur Penanganan gawat darurat 7.6.2. EP. 2

28 Prosedur Penanganan Resiko tinggi. 7.6.2. EP. 3

Prosedur Panduan Kewaspadaan

29 7.6.2. EP. 5
Universal.
Prosedur Identifikasi dan penanganan 7.6.5. EP. 1
30 keluhan. 7.6.5. EP. 2
 Prosedur menghindari pengulangan
31 7.6.6. EP. 1
yg tidak perlu.

Prosedur layanan klinis yg menjamin

32 7.6.6. EP. 2
kesinambungan laynan.

Prosedur hak pasien menolak atau

33 7.6.7. EP. 1
tidak melanjutkan pengobatan.

Prosedur pemberian anestesi dan

34 7.7.1. EP. 3
sedasi di puskesmas.

Prosedur monitoring status fisiologi

35 pasien selama pemberian anestesi 7.7.1. EP. 4
lokal dan sedasi.

35 Prosedur tindakan pembedahan. 7.7.2. EP. 1,2,3,5,7

36 Prosedur penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 1

Prosedur pemberian nutrisi pada

37 pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 1,2,3,4

Prosedur pemberian edukasi pada

38 keluarga dlm menyediakan makan 7.9.1. EP. 5
pasien.
7.9.2. EP. 1
Prosedur penyiapan makanan .
dandistribusi makanan yang aman. 7.9.2. EP. 2
Prosedur distribusi .
39 makanan dan bahan makanan.
Prosedur distribusi 7.9.2. EP. 3
makanan.
40 Prosedur asuhan gizi. 7.9.3. EP. 1,2
Prosedur pemulangan pasien dan 7.10.1. EP. 1
42 tindak lanjut pasien. 7.10.2. EP. 1
Prosedur alternatif penangan pasien
43 yang memerlukan rujukan tetapi tidak 7.10.1. EP. 5
mungkin dilakukan.

Prosedur evaluasi terhadap prosedur

44 penyampaian informasi, bukti evaluasi 7.10.2. EP. 3
dan tindak lanjut.
45 Prosedur transportasi rujukan. 7.10.3. EP. 1
46 prosedur rujukan 7.10.3. EP.2

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Bagan Alur Pendaftaran 7.1.1. EP. 2
Form Survei Pasien. Hasil
Survei dan tindak lanjut survei. 7.1.1. EP. 5
2 7.1.1. EP. 6
 Ada media Informasi di pendaftaran 7.1.2. EP. 1
3
Hasil Evaluasi terhadap penyampaian
4 informasi ditempat pendaftaran. 7.1.2. EP. 2

Informasi ttg fasilitas rujukan (tempat 7.1.2. EP. 5

rujukan). MOU .
5 Rujukan. 7.1.2. EP. 6
7.5.2. EP. 3

Informasi ttg hak dan kewajiban

6 pasien. 7.1.3. EP. 1
Bukti penyampaian informasi hak dan
7 kewajiban pasien. 7.1.3. EP. 3
Dokumen persyaratan kompetensi 7.1.3. EP. 4
petugas. .
8 Persyaratan Kompetensi petugas 7.1.3.
pendaftaran. EP. 5

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

9 pasien. 7.1.3. EP. 8
Jadwal pelayanan (brosur/papan
10 pengumuman) 7.1.4. EP. 3
MOU rujukan klinis, diagnostik, 7.1.4. EP. 4
11 konsultatif. 7.6.2. EP. 4
Bukti dokumen tindak lanjut ttg
12 hambatan dalam pelayanan. 7.1.5. EP. 2
Dokumen persyaratan kompetensi 7.2.1. EP. 2
13 pola ketenagaan dlm pelayanan klinis 7.3.1. EP. 1
7.3.1. EP.4
Bukti pelaksanaan pelatihan unit
14 gawat darurat. 7.2.3. EP. 2

15 Daftar inventaris alkes 7.3.2. EP. 1

Jadwal pemeliharaan alkes dan sarana 7.3.2. EP. 2
16 gedung. 7.3.2. EP. 3
Hasil Evaluasi kesesuaian pelayanan 7.4.1. EP. 4
klinis. Bukti tindak .
lanjut thd evaluasi tsb. Bukti evaluasi 7.4.1. EP. 4
17 dlm pelaksanaan tindak lanjut tsb 7.4.1. EP. 5

Rencana layanan didokumentasikan 7.4.3. EP. 6

18 dalam Rekam Medis

19 Form Informed Consent 7.4.4. EP. 2

Dokumen pelaksanaan Informed 7.4.4. EP. 4
Consent pada rekam medik. Layanan .
20 yg diberikan ditulis dalam Rekam 7.6.1. EP.
Medik. 5,,6,7,8
 Persyaratan kompetensi petugas dlm
21 melakukan monitoring dan bukti 7.5.4. EP. 2
pelaksanaan thd pasien rujukan.

Daftar kasusu gawat darurat/resiko

22 7.6.2. EP. 1
tinggi yg biasa ditangani.

Daftar indikator klinis untuk

23 7.6.4. EP. 1
memantau pelayanan klinis.
7.6.5. EP. 3
.
Hasil identifikasi keluhan analisis dan
tindak lanjut penanganan keluhan.
24 Dokumentasi .
identifikasi, analisis dan tindak lanjut 7.6.5. EP. 4
penanganan keluhan.

25 Panduan penyuluhan pada pasien. 7.8.1. EP. 2.3

26 Daftar menu pasien rawat inap. 7.9.1. EP. 4

Pencatatan respon terhadap asuhan
27 7.9.3. EP. 4
gizi
Kriteria pemulangan pasien dan
28 7.10.1. EP. 3
tindak lanjut.
Umpan balik dari sarana kesehatan
29 7.10.1. EP. 4
lain.
Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan
Keterangan
BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
1 Pedoman Pelayanan Lab 8.1
2 Pedoman Pelayanan Obat 8.2
3 Pedoman Pelayanan Radiologi 8.3
4 Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8.4
Pedoman Manajemen Keamanan
5 Lingkungan 8.5

6 Pedoman Manajemen Peralatan 8.6

Pedoman Manajemen Sumber Daya
7 Manusia 8.7

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
1 laboratorium yang tersedia. 8.1.1. EP. 1

SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian
2 laporan hasil pem lab untuk pasien 8.1.3. EP. 1
urgen (cito)

SK tentang jenis reagensia esensial

3 dan bahan lain yang harus tersedia 8.1.5. EP. 1

SK tentang menyatakan kapan

reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
4 8.1.5. EP. 2

SK rentang nilai yang menjadi rujukan

5 hasil pemeriksaan lab 8.1.6. EP. 1

SK ttg pengendalian mutu

6 laboratorium 8.1.7. EP. 1

7 SK tentang PME, Hasil PME 8.1.7. EP. 5

SK ttg tentang penanganan dan
8 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4

SK Penanggung jawab pelayanan obat

9 8.2.1. EP. 3
 SK tentang penyediaan obat yang
10 menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4

SK tentang pelayanan obat 24 jam

11 8.2.1. EP. 5

SK tentang persyaratan petugas yang

12 berhak memberi resep 8.2.2. EP. 1

SK tentang persyaratan petugas yang

13 berhak menyediakan obat 8.2.2. EP. 2

SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan menyediakan
14 obat tetapi belum sesuai persyaratan 8.2.2. EP. 3

SK ttg peresepan, pemesanan, dan

15 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4
SK ttg peresepan psikotropika dan
16 narkotika 8.2.2. EP. 7
SK ttg penggunaan obat yang dibawa
17 sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8

SK ttg penanganan obat

18 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 7
SK ttg penanganan obat
19 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 8
SK Penanggung jawab tindak lanjut
20 pelaporan 8.2.5. EP. 3
SK ttg penyediaan obat-obat
21 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan

SK tentang jenis dan pelaksanaan

22 pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. EP. 1
SK ttg pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan
23 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3

SK ttg penangan dan pembuangan

24 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4
SK penanggung jawab dan petugas
25 pemeriksaan radiodiagnostik 8.3.3. EP. 1

SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian dengan
26 8.3.3. EP. 2
persyaratan
 SK tentang ketentuan petugas yang
27 menginterpertasi hasil pemeriksaan 8.3.3. EP. 3
radio diagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
28 hasil pemeriksaan radio diagnostik 8.3.3. EP. 4

SK tentang waktu pelaporan hasil

29 pemeriksaan 8.3.4. EP. 1
Kerangka acuan atau panduan
30 program pemeliharan peralatan 8.3.5. EP. 1
radiologi

SK tentang film, reagensi, dan

31 perbekalan yang harus disediakan 8.3.6. EP. 1
SK tentang persyaratan penanggung
32 jawab pelayanan radiodiagnostik 8.3.7. EP. 1

SK tentang persyaratan pelaksana

33 pelayanan 8.3.7. EP. 2
SK tentang standardiasi kode
34 klasifikasi diagnosis dan terminologi 8.4.1. EP. 1
yang digunakan

35 SK tentang akses thd rekam medis 8.4.2. EP. 1

SK pelayanan rekam medis dan
36 metoda identifikasi 8.4.3. EP. 1
SK tentang sistem pengkodean,
37 penyimpanan, dokumentasi rekam 8.4.3. EP. 2
medis

38 SK ttg penyimpanan rekam medis 8.4.3. EP. 3

39 SK tentang isi rekam medis 8.4.4. EP. 1
SK ttg pemantauan lingkungan fisik
40 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.5.1. EP. 1
pelaksanaan

SK ttg pemantauan, pemeliharaan dan

41 perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4

SK ttg inventarisasi, pengelolaan,

42 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya

SK ttg pengendalian dan pembuangan

43 limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2
SK penanggung jawab pengelolaan
44 keamanan lingkungan fisik puskesmas 8.5.3. EP. 2
 SK ttg memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
45 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya

46 SK tentang bantuan peralatan 8.6.1. EP. 4

SK penanggung jawab pengelolaan
47 peralatan dan kalibrasi 8.6.2. EP. 2

SK tentang keterlibatan petugas

48 pemberi pelayanan klinis dalam 8.7.2. EP. 3
peningkatan mutu klinis

SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
49 pemberian kewenangan khusus pada 8.7.4. EP. 2
petugas

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium,
1 Bukti pelaksanaan program 8.1.8. EP. 1

Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium,
dan Panduan Program Keselamatan
2 Pasien di Puskesmas 8.1.8. EP. 2

Kerangka acuan program

3 pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1
Kerangka acuan program dan
4 Dokumen Program keselamatan di 8.3.2. EP. 2
Puskesmas

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor
Elemen Penilaian
 Prosedur pemeriksaan laboratorium.
1 8.1.1. EP. 1
Prosedur permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesiamen, pengambilan
2 dan penyimpanan spesimen 8.1.2. EP. 1

3 Prosedur pemeriksaan lab 8.1.2. EP. 2

Prosedur pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4 8.1.2. EP. 3

Prosedur penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
5 tindak lanjut hasil evaluasi 8.1.2. EP. 4

Prosedur pelayanan di luar jam kerja

6 8.1.2. EP. 5
Prosedur pemeriksaan lab yang
7 berisiko tinggi 8.1.2. EP. 6

Prosedur kesehatan dan keselamatan

8 kerja bagi petugas 8.1.2. EP. 7
Prosedur penggunaan alat pelindung
diri.
9 Prosedur pemantauan terhadap 8.1.2. EP. 8
penggunaan alat pelindung diri

Prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SPO
10 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan 8.1.2. EP. 9
lab
11 Prosedur pengelolaan reagen 8.1.2. EP. 10
12 Prosedur pengelolaan limbah 8.1.2. EP. 11
Prosedur pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk
13 pasien urgen/gawat darurat. Hasil 8.1.3. EP. 2
pemantauan

Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

14 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 1

Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
15 ambang kritis untuk tiap tes 8.1.4. EP. 2

Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

16 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 3
 Prosedur monitoring, hasil
montiroing, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring
17 pelaksanaan pelayanan lab 8.1.4. EP. 5

Prosedur penyimpanan dan distribusi

18 reagensia 8.1.5. EP. 3

19 Prosedur pelabelan 8.1.5. EP. 5

Prosedur evaluasi terhadap rentang
20 nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut 8.1.6. EP. 4

Prosedur pengendalian mutu

21 laboratorium 8.1.7. EP. 1
Prosedur kalibrasi dan validasi
22 instrumen 8.1.7. EP. 2
Prosedur perbaikan, bukti
23 pelaksanaan perbaikan 8.1.7. EP. 4

24 Prosedur rujukan laboratorium 8.1.7. EP. 6

Prosedur PMI dan PME, Bukti
25 pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7. EP. 7
Prosedur pelaporan program
26 keselamatan dan pelaporan insidens, 8.1.8. EP. 3
Bukti laporan

Prosedur tentang penanganan dan

27 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4

Prosedur penerapan manajemen

risiko lab, bukti pelaksanaan
manajemen risiko:identifikasi risiko,
28 analisis, dan tindak lanjut risiko 8.1.8. EP. 5

Prosedur orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja,
29 bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8. EP. 6

Prosedur pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru, bukti
30 pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 8.1.8. EP. 7

Prosedur penilaian, pengendalian,

31 penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1. EP. 1

Prosedur penyediaan dan

32 penggunaan obat 8.2.1. EP. 2
Prosedur tentang penyediaan obat
33 yang menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4
 Prosedur evaluasi ketersediaan obat
34 terhadap formularium, hasil evaluasi 8.2.1. EP. 7
dan tindak lanjut

Prosedur evaluasi kesesuaian

35 peresepan dengan formularium, hasil 8.2.1. EP. 8
evaluasi dan tindak lanjut

Prosedur peresepan, pemesanan, dan

36 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4
Prosedur menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluarsa,
37 pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 8.2.2. EP. 5
stok/kendali

Prosedur peresepan psikotropika dan

38 narkotika 8.2.2. EP. 7
Prosedur penggunaan obat yang
39 dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8

Prosedur pengawasan dan

40 pengendalian penggunaan 8.2.2. EP. 9
psikotropika dan narkotika

41 Prosedur penyimpanan obat 8.2.3. EP. 1

Prosedur pemberian obat kepada
42 pasien dan pelabelan 8.2.3. EP. 3
Prosedur pemberian informasi
43 penggunaan obat 8.2.3. EP. 4
Prosedur pemberian informasi ttg
44 efek samping obat atau efek yang 8.2.3. EP. 5
tidak diharapkan

Prosedur penanganan obat

45 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 7
Prosedur penanganan obat
46 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 8
Prosedur pelaporan efek samping
47 obat 8.2.4. EP. 1
Prosedur pencatatan, pemantauan,
48 pelaporan efek samping obat, KTD, 8.2.4. EP. 3

Prosedur tindak lanjut efeksamping

49 obat dan KTD 8.2.4. EP. 4
Prosedur identifikasi dan pelaporan
50 kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5. EP. 1

Prosedur penyediaan obat-obat

51 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan

Prosedur penyimpanan obat

52 emergensi di unit pelayanan 8.2.6. EP. 2
 Prosedur monitoring penyediaan obat
53 emergensi di unit kerja. Hasil 8.2.6. EP. 3
monitoring dan tindak lanjut

Prosedur tentang jenis dan

54 pelaksanaan pelayanan 8.3.1. EP. 1
radiodiagnostik

Prosedur pelayanan radiodiagnostik

55 8.3.1. EP. 2

56 Prosedur pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1

Prosedur ttg pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan
57 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3

Prosedur penangan dan pembuangan

58 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4

Prosedur manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik. Prosedur
penggunaan peralatan khusus untuk
59 mengurangi risiko radiasi 8.3.2. EP. 5

Prosedur program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program
evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi
60 8.3.2. EP. 6
dan tindak lanjut

Prosedur pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
61 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 8.3.2. EP. 7
lanjut

Prosedur monitoring ketepatan waktu,

62 hasil monitoring, dan tindak lanjut 8.3.4. EP. 2
monitoring

Prosedur penyimpanan dan distribusi

63 perbekalan 8.3.6. EP. 3
Prosedur monitoring ketersediaan
64 perbekalan, hasil monitoring, dan 8.3.6. EP. 4
tindak lanjut

Prosedur monitoring administrasi

65 radiodiagnostik 8.3.7. EP. 4
Prosedur tentang akses thd rekam
66 medis 8.4.2. EP. 1
Prosedur penyimpanan rekam medis
67 8.4.3. EP. 3
 Prosedur penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti
68 pelaksanaan penilaian, hasil dan 8.4.4. EP. 2
tindak lanjut penilaian

Prosedur kerahasiaan rekam medis

69 8.4.4. EP. 3
Prosedur pemantauan lingkungan fisik
70 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.4.5. EP. 1
pelaksanaan

Prosedur pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
71 pemantauan dan tindak lanjut 8.4.5. EP. 2

Prosedur jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
72 penggunaan APAR, pelatihan jika 8.4.5. EP. 3
terjadi kebakaran

Prosedur pemantauan, pemeliharaan

73 dan perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4

Prosedur inventarisasi, pengelolaan,

74 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya

Prosedur pengendalian dan

75 pembuangan limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2
Prosedur pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
76 dan tindak lanjut 8.5.2. EP. 3

Prosedur pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti pemantauan,
77 dan tindak lanjut 8.5.2. EP. 4

Prosedur memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
78 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya

79 Prosedur sterilisasi 8.6.1. EP. 2

 Prosedur pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
80 pemantauan, hasil pemantauan, 8.6.1. EP. 3
tindak lanjut pemantauan

Prosedur tentang bantuan peralatan

81 8.6.1. EP. 4
Prosedur kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin untuk
82 peralatan klinis yang digunakan 8.6.2. EP. 3

Prosedur penggantian dan perbaikan

83 alat yang rusak 8.6.2. EP. 5
Prosedur penilaian kualifikasi tenaga
84 dan penetapan kewenangan 8.7.1. EP. 2

Prosedur kredensial, tim kredensial,

85 bukti bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1. EP. 3

Prosedur peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana
86 peningkatan kompetensi, bukti 8.7.1. EP. 4
pelaksanaan

Prosedur penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
87 evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 8.7.2. EP. 1
lanjut

Prosedur evaluasi hasil mengikuti

88 pendidikan dan pelatihan, bukti 8.7.3. EP. 3
pelaksanaan evaluasi

Prosedur evaluasi thd uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
89 bukti evaluasi dan tindak lanjut 8.7.4. EP. 4

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian
1 Tersedia brosur pelayanan lab 8.1.1. EP. 1
Pola ketenagaan , persyaratan
2 kompetensi, ketentuan jam buka 8.1.1. EP. 2
pelayanan
 Persyaratan kompetensi 8.1.1. EP. 3
analis/petugas lab. .
Persyaratan kompetensi petugas lab 8.1.1. EP. 4
3 yg melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab.

Hasil pemantauan pelaporan hasil

4 pemeriksaan laboratorium 8.1.3. EP. 3
Panduan tertulis untuk evaluasi
5 reagensi, bukti evaluasi dan tindak 8.1.5. EP. 4
lanjut

Form laporan hasil pemeriksaan lab

6 8.1.6. EP. 2,3
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
7 validasi 8.1.7. EP. 3

8 Formularium obat 8.2.1. EP. 6

Bukti pelaksanaan pengawasan
9 pelaksanaan Obat 8.2.2. EP. 6
Laporan kesalahan pemberian obat
10 dan KNC 8.2.5. EP. 2

11 Laporan, dan bukti perbaikan 8.2.5. EP. 4

Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola
12 ketenagaan, tindak lanjut jika tidak 8.3.3. EP. 5
sesuai

Panduan program, Daftar inventaris

13 8.3.5. EP. 2
Panduan program, jadual inspeksi dan
14 testing, bukti inspeksi dan testing 8.3.5. EP. 3

Panduan kalibrasi dan perawatan

15 peralatan, bukti kalibrasi dan 8.3.5. EP. 4
perawatan

Panduan monitoring dan tindak

16 lanjut, bukti monitoring, bukti tindak 8.3.5. EP. 5
lanjut

Dokumen hasil testing, perawatan,

17 dan kalibrasi peralatan 8.3.5. EP. 6

Pemberian label pada semua

18 perbekalan 8.3.6. EP. 5
Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring,
19 hasil monitoring dan tindak lanjut 8.3.7. EP. 3

Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
20 pelaksanaan pengendalian, 8.3.7. EP. 5
pelaporan, tindak lanjut
 Hasil pemantauan dan review
21 pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil 8.3.7. EP. 6
pemantauan dan review

Panduan program pengendalian mutu

22 8.3.8. EP. 1,2,3,4,5
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
23 dan terminologi di puskesmas 8.4.1. EP. 2

Pembakuan singkatan yang digunakan

24 8.4.1. EP. 3
Dokumentasi pelaksanaan
25 pemantauan, pemeliharaan, dan 8.4.5. EP. 6
perbaikan

Panduan program keamanan

26 lingkungan fisik puaskesmas 8.5.3. EP. 1
Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
27 pemantauan, dan evaluasi 8.5.3. EP. 3

Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

28 dan tindak lanjut 8.5.3. EP. 4

Daftar inventarisasi peralatan

29 puskesmas 8.6.2. EP. 1

30 Dokumentasi hasil pemantauan 8.6.2. EP. 4

Pola ketenagaan dan persyaratan
31 kompetensi tenaga yang memberi 8.7.1. EP. 1
pelayanan klinis

32 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 8.7.2. EP. 2

Bukti penyediaan informasi ttg
33 peluang pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 1

Bentuk-bentuk dukungan manajemen

34 untuk pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 2

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

35 dan pelatihan 8.7.3. EP. 4
Uraian tugas petugas pemberi
36 pelayanan klinis dan kewenangan 8.7.4. EP. 1
klinis

Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
37 kewenangan khusus, bukti penilaian 8.7.4. EP. 3
 Keterangan

sm dg kelomp Pedoman
sm dg kelomp Pedoman
sm dg kelomp Pedoman
sm dg kelomp Pedoman

Keterangan

v
v

v
v

V MAKSUD MENYEDIAKAN :

NGEMPL
v AK I

V.................

15 KALASAN

16

17

18

19 5
20 6

21 7

22 8

23 9

24 10

25 11

26 12

27 13
28 14

29 1

30 2
31 3
32 4

33 5

34 6

35 7

36 8

37 9
 38 10
39 11

40 12

41 13

42 14

Keterangan
dikelomp kak blm
dipisahkan menjadi
EP1 dan EP2

KALASAN
dikelomp kak blm
dipisahkan menjadi
EP1 dan EP2

BERBAH

NGEMPLAK I

SDH ADA DI KELOMP

KAK

Keterangan
penerimaan,
pengambilan,
penyimpanan reagen

1-30
=berbah,
31-60
=ngempla
k 1, 61-
89=kalasa
n
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Tidak ada

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian
9.1.1. EP. 1
SK Kapus ttg kewajiban klinis dlm .
meningkatkan mutu klinis dan .
1 keselamatan pasien. 9.3.1. EP.
SK ttg sasaran keselamatan pasien 2
SK Kapus dlm pemilihan dan
2 9.1.1. EP. 2
penetapan mutu.
SK tentang keharusan melakukan 9.1.1. EP. 5
identifikasi, dokumentasi dan .
3 pelaporan kasus KTD, KPC, KNC. .
SK Penanganan KTD, KPC, 9.1.1. EP.
KNC. 6
SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
4 pelayanan klinis (minimal dilakukan 9.1.1. EP. 8
FMEA untuk satu kasus)

SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis.
SK tentang Penanggungjawab
5 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas 9.1.2. EP. 1
dalam pelayanan klinis

SK tentang budaya mutu dan

6 keselamatan pasien dalam pelayanan 9.1.2. EP. 2
klinis di puskesmas

SK tentang penyusunan indikator

klinis dan indikator perilaku pemberi
7 layanan klinis dan penilaiannya 9.1.2. EP. 3

SK tentang standar layanan klinis. SK 9.2.2. EP. 1

8 Indikator mutu pelayanan klinis. 9.3.1. EP. 1

SK tentang penyusunan standar

9 mengacu pada acuan yg jelas. 9.2.2. EP. 2
 SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam
10 penyusunan standar pelayanan klinis 9.2.2. EP. 3

SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan
11 9.4.1. EP. 1
fungsi masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
12 pasien. Uraian tugas, program kerja 9.4.1. EP. 2
tim

SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
13 kegiatan 9.4.2. EP. 7

SK ttg penyampai informasi hasil

14 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4. EP. 1
keselamatan pasien

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen Penilaian
Kerangka acuan, Perencanaan
1 Program keselamatan pasien 9.1.1. EP. 10
Kerangka acuan, Perencanaan
2 Program peningkatan mutu klinis dan 9.1.3. EP. 2
keselamatan pasien.

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Elemen Penilaian
Prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
1 9.1.1. EP. 6
Prosedur tentang penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku
2 pemberi layanan klinis dan 9.1.2. EP. 3
penilaiannya
 Prosedur untuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses
3 prioritas, bukti identfikasi proses 9.2.1. EP. 1
prioritas

Prosedur layanan klinis. 9.2.2. EP. 1

. 9.2.2. EP. 5
Prosedur hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
lanjut. .
4 Prosedur penyusunan layanan klinis 9.2.2. EP. 4

Prosedur klinis mengacu pada acuan

5 yang jelas 9.2.2. EP. 2
Prosedur penyampai informasi hasil
6 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4. EP. 1
keselamatan pasien

DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
NO Dokumen Elemen Penilaian
Dokumen hasil pengumpulan data
1 dan bukti analisis pelaporan berkala 9.1.1. EP. 3
mutu klinis.

Dokumen bukti monitoring, bukti

2 evaluasi, bukti analisis, bukti tindak 9.1.1. EP. 4
lanjut

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

3 KPC, KNC 9.1.1. EP. 7
Bukti analisis dan upaya
4 meminimalkan risiko 9.1.1. EP. 9
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
5 tindak lanjut program keslamatan 9.1.1. EP. 10
pasien.

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan

6 tindak lanjut perbaikan prilaku 9.1.2. EP. 1
petugas dlm pelayanan klinis.

Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap

budaya mutu dan keselamatan pasien,
7 serta tindak lanjutnya 9.1.2. EP. 2

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan
8 alokasi dan kepastian ketersediaan 9.1.3. EP. 1
sumber daya.
 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan 9.1.3. EP. 2
tindak lanjut peningkatan mutu klinis. .
Bukti .
pelaksanaan, bukti evaluasi, dan 9.1.3.
9 tindak lanjut peningkatan mutu dan EP. 3
keslamatan pasien.

Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
10 9.2.1. EP. 2
secara periodik

Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
11 prioritas pelayanan yang akan 9.2.1. EP. 4
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
12 dalam penyusun rencanan 9.2.1. EP. 5

Rencana perbaikan pelayanan klinis

13 yang prioritas, bukti monitoring dalam 9.2.1. EP. 6
pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

14 perbaikan 9.2.1. EP. 7
Bukti monitoring pelaksanaan standar
layanan klinis.
15 Bukti hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
lanjut layanan klinis

Bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan
16 tindak lanjut pengukuran mutu 9.3.1. EP. 3
layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti monitoring
17 dan tindak lanjut pengukuran mutu 9.3.1. EP. 4
layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai

18 dari tiap indikator mutu klinis dan 9.3.2. EP. 1
keselamatan pasien
 Adanya target pencapaian mutu klinis
yang rasional di puskesmas
19 berdasarkan berbagai pertimbangan 9.3.2. EP. 2

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
20 klinis untuk pelayanan yang prioritas 9.3.2. EP. 3
akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu

21 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.3.3. EP. 1
secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data

22 layanan klinis 9.3.3. EP. 2
Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu
23 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.3.3. EP. 3

Uraian tugas dan tanggung jawab

24 masing-masing anggota tim 9.4.1. EP. 3
Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
25 pelaksanaan program kerja, 9.4.1. EP. 4
monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
26 yang disusun secara periodik 9.4.2. EP. 1

Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
27 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 2

Rencana program perbaikan mutu

28 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 4

Rencana program perbaikan mutu

29 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 5

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
30 pelaksanaan kegiatan yang 9.4.2. EP. 6
direncanakan
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan
31 9.4.2. EP. 8
keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
32 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 1

Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan
33 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 2

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
34 perbaikan layanan klinis 9.4.3. EP. 3

Dokumentasi keseluruhan upaya

35 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.3. EP. 4
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
36 dan hasil-hasil kegiatan peningkatan 9.4.4. EP. 2
mutu klinis dan keselamatan pasien

37 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 9.4.4. EP. 3

Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
38 keselamatan pasien ke Dinas 9.4.4. EP. 4
Kesehatan Kabupaten/Kota