IDENTIFIKASI DOKUMEN AKREDITASI

BAB : II

PUSKESMAS :

DIN.KES. KAB/ KOTA :

Kriteriaa Elemen Dokumen Keterangan

Penilaian
Telusur Dasar Lain

2.1.1 1 - 1. SPO Stuktur organisasi Puskesmas

2. SK pemberlakuan

a. SPO Stuktur organisasi Puskesmas

b. Penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas

c. SPO komunikasi dan koordinasi

2 -

3 Bagan alir komunikasi dan koordinasi 1. SPO komunikasi dan koordinasi

2.1.2 1 Membuat surat permohonan ke dinkes u/

bangunan permanen

2 Membuat surat usulan agar bengunan

1
 terpisah dg tempat tinggal atau unit lain ke
dinkes

3 -

2.1.3 1 Membuat tempat pelayanan dekat dengan

poli umum

2 Membuat denah Puskesmas

3 Membuat pegangan di wc, untuk lansia,

menyiapka kursi roda dekat pendaftaran

2.1.4 1

2 Jadwal pemeliharaan sarana medis dan Jadwal pemeliharaan, bukti pelaksanaan

non medis pemeliharaan

3 Ceklist monitoring Monitoring terhadap pelaksanaan jadwal

4 RTL dari monitoring

2.1.5 1 Daftar Inventaris medis dan non medis

2 Ceklist, foto pemeliharaan Jadwal pemeliharaan

3 Sama diatas

4 Sama di atas

5 RTL dari monitoring

2
 6 Daftar peralatan yg dikalibrasi, jadwal dan
bukti

7 Bukti izin peralatan

2.2.1 1 Profil Kepegawaian kepala Puskesmas

2 SIK, SIP, STR, Ijazah, dan surat2 yg Persyaratan kompetensi kepala Puskesmas
mendukung kompetensi sbgai kepala
pkm

3 Uraian tugas kepala puskesmas

4 Membandingkan persyaratan yg ada dg Dokumen profil kepegawaian dan

standart persyaratan kepala puskesmas

2.2.2 1 Anjab Bukti analis kebutuhan tenaga

2 Ijazah, STR, sertifikat pelatihan SIK, SIP Persyaratan kompetensi semua pegawai
dll sesuai standart

3 Hasil evaluasi kebutuhan tenaga sesuai

persyaratan, RTL, TL

4 Uraian tugas semua tenaga

5 Surat izin pegawai (SIK)

2.3.1 1 Sesuai PMK 75 Struktur organisasi PKM

2 SK penanggung jawab progeam

3
 3 SOP Komunikasi dan Koordinasi

2.3.2 1 Uraian tugas kepala puskesmas ,

penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan

2 SDA

3 Evaluasi terhadap uraian tugas : RTL, TL

2.3.3 1 Hasil evaluasi thp struktur organisasi PKM

: RTL, TL

2 SDA

2.3.4 1 Ada standaert dari dinkes yg akan di SK Standar / persyaratan kompetensi Kapus,
PJ. Program dan Pelaksana Kegiatan

2 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi

dan rencana pengembangan

3 SDA

4 Melengkapai file pegwai File pegawai

5 Sertifikat pelatihan Bukti pelaksanaan rencana pengembangan

kompetensi

6 Bukti evalausi RTL, TL setelah pelatihan

4
2.3.5 1 SK kapus ttg kewajiban mengikuti
program orientasi bagi kepala PKM, PJ.
Program, PJ. Pelksana kegiatan

2 Bukti pelaksanaan orientasi /LPT KAK program orientasi

3 SOP Mengikuti seminar/ pendidikan dan

pelatihan

2.3.6 1 Notulen, undangan, daftar hadir, foto SK kepala pkm ttg visi misi dan tujuan
penyusunan pkm

2 Cara komunikasinya Sop ttg komunikasi visi, misi dan tata nilai
pkm

3 Bukti peninjauan thp tata nilai SOP ttg peninjauan tata nilai dan tujuan
pkm

4 SOP ttg penilaian kinerja

2.3.7 1 Bukti pelaksanaan pengarahan (rapat, SOP penngarahan oleh kepala puskesmas,
buku konsultasi) penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab

2 SOP Penlaian kinerja

3 Struktur organisasi tiap program

4 SOP Pencatatan dan pelaporan

5
 Dokuemen pencatatan dan pelaporan

2.3.8 1

2 1. SPO pemberdayaan
masyarakat

2. Sk Pemberlakuan SOP
Pemberdayaan masyarakat

3. RTL

4. Tindak lanjut

5. Resensi
3 1. SPO pelaksanan Komunikasi

2. Rekap/ bukti penyampaian

informasi
2.3.9 1 Hasil Pencapaian Program Puskesmas 1. SPO instrument penilaian
( SPM ) akuntabilitas penanggung jawab
program / penanggung jawab
pelayanan
2. SOP Pedoman akutabilitas
3. Kerangka ACuan
4. Presensi dan Notulen
5. Hasil Evaluasi pencapaian program
dan pelayanan Puskesmas
6. RTL dan TL

6
 2 Pendelegasian wewenang/ bukti adanya 1. SK Ka Puskesmas dan SPO
pendelegasian wewenang (surat/ memo) pendelegasian wewenang

3 Laporan rutin Bulanan semua program 1. SPO Umpan balik ( Pelaporan )

dari pelaksana penanggung jawab
program dan Pimpinan Puskesmas

2.3.10 1 Hasil lokakarya mini lintas program dan

lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas

2 Uraian tugas dari masing-masing pihak

terkait

3 Hasil komunikasi dan koordinasi 1. SPO komunikasi dan koordinasi dg

pihak-pihak tekait

2 .SK pemberlakuan:

a. SPO komunikasi dan koordinasi dg

pihak-pihak tekait

4 Hasil evaluasi peran pihak terkait 1. SPO evaluasi peran pihak terkait.

2. Hasil evaluasi peran pihak terkait

dan tindak lanjut

2.3.11 1 1. Panduan mutu Puskesmas Buku

2. Pedoman pelayanan Puskesmas manajemen
3. KA Penyelenggaraan Program Puskesmas

2 1. Pedomen dan panduan kerja

7
 penyelenggaraan program
Puskesmas

3 1. SPO pelaksanaan program dan

pelayanan program

4 1. Kebijakan pengendalian
dokumen
2. SPO pengendalian rekaman
a. Arsip dokumen pelaksanaan
kegiatan / program

5 1. Panduan penyusunan program

2. Kerangka Acuan
3. SPO mekanisme menyusun
pedoman dan prosedur

2.3.12 1 1. SK Kepala Puskesmas tentang

komunikasi internal ( Mis. Rapat
Mingguan, Penyampaian melalui
keg apel pagi karyawan )

2 1. SPO komunikasi internal

3 Rapat Mingguan Puskesmas 1. Presensi dan Notulen

Pelaksanaan Apel Pagi Karyawan

4 1. Notulen Rapat dan Presensi

5 2. Rekomendasi hasil komunikasi

internal / RTL

2.3.13 1 1. SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap

8
 lingkungan.

2. SK Pemberlakuan:

a. SPO tentang kajian dampak

negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.

b. SK Kepala Puskesmas tentang

penerapan manajemen risiko

2 Hasil manajemen risiko 1. SK Kepala Puskesmas tentang

penerapan manajemen risiko.

2. Panduan manajemen risiko.

3. Hasil pelaksanaan manajemen

risiko: identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan

3 Analisis tindak lanjut hasil kajian Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
dampak negatif thd lingkungan gangguan/dampak negatif thd lingkungan
dan pencegahannya

2.3.14 1 Jadwal kegiatan Program pembinaan pada jejaring

dan jaringan
2 Bukti pembinaan
3 bukti dari pembinaan
4 RTL dari pembinaan
5 bukti pembinaan (RTL, TL

9
 Dokumentasi)
2.3.15 1 RUK dan RPK mencantumkan sumber
anggaran yang di gunakan

2 1. SK Pengelola keuangan
Puskesmas ( Pengeluaran,
Penerimaan, BOK, Barang,
Jamkesmas )
2. Uraian Tugas dan Tanggung
jawab pengelola keuangan

3 1. Panduan penggunaan anggaran Pedoman

pengelolaan
keuangan
sesuai
ketersediaan
dana di
Puskesmas
( BOK,
Jamkesmas )

4 Panduan pembukuan anggaran

a. Buku Bantu
b. Buku Kas Umum

5 1. SPO Audit penilaian kinerja

pengelola keuangan
2. Kebijakakan Kepala Puskesmas

6 Proses audit kinerja pengelola keuangan 1. Presensi, Notulen

10
 2. Rekap hasil Audit keuangan
Puskesmas
3. RTL dan TL

2.3.16 1 1. SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan

2. SK pemberlakuan:

- SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan

2 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan

3 Hasil pengelolaan keuangan, dan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen

penyusunan rencana anggaran Puskesmas rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan

4 Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan

5 Hasil audit dan tindak lanjut audit Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan keuangan

2.3.17 1 1. SK Kapus ttg persediaan data dan

informasi

2. Sk pengelolaan informasi

3. SPO. Pengelolaan informasi

2 1.SPO pengumpulan data

2. SPO Penyimpanan data dan

11
 retriving

3. Dokumentasi
3 1.SPO analisis data informasi

2. Prosedur data informasi

3. Tersedianya data yg akurat

4 1. Pelaporan

2. Evaluasi
5

2.4.1 1 1. SK Ka Pusk tentang Hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayanan
2. Brosur, Leaflet, Poster tentang hak
dan kewajiban sasaran program
dan pasien / pengguna jasa
puskesmas

2 Papan Hak dan kewajiban Pengguna 1. Brosur, Leaflet, Poster tentang hak
Puskesmas dan kewajiban sasaran program /
pengguna jasa puskesmas

3 Sikap dan perilaku pemberi pelayanan ( 4 1. SK Kepala Puskesmas

S : senyum, salam, sapa, sopan, 2. SPO memenuhi hak dan kewajiban
Pengguna jasa Puskesmas

2.4.2 1 Pelaksanaan Aturan main 1. SK ka Pusk dan kesepakatan

tentang peraturan internal
a. Jadual pelayanan sehari hari di

12
 Puskesmas
b. Ketaatan terhadap jam kerja
c. Penggunaan sragam
d. Jam bernagkat posyandu

2 1. Rapat evaluasi tentang kesesuain

Aturan main dengan Visi Misi
Puskesmas
2. Presensi, Notulen

2.5.1 1 1. SK Ka Pusk tentang

penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga
2. SK Penetapan pengelola kontrak
kerja

2 SPK Pengolahan Limbah 1. Dokumen kontrak ( MOU ) dengan Perpres No

pihak ketiga 70 / 2012

Tentang PBJ

3 SDA 1. Dokumen kontrak ( MOU ) dengan

pihak ketiga

2.5.2 1 Kejelasan indikator dan standar kinerja

pada dokumen kontrak

2 Monitoring kinerja pihak ketiga 1. Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga

2. SK pemberlakuan SPO monitoring

13
 kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga

3 Bukti tindak lanjut hasil monitoring

2.6.1 1 1.SK Pengelola barang inventaris

2. Uraian tugas pengelola dan

coordinator inventaris

2. SPO penyimpanan barang

termasuk bahan berbahaya

3.Pedoman peraturan tentang barang

berbahaya

2 1. Daftar barang inventaris

2. Simda barang
3 Program pemeliharaan barang inventaris 1. Jadwal pelaksanaan pemiliharaan
barang

2. Rekap daftar barang inventaris

4 SDA SDA
5 1 Tersedianya gudang barang

2Gudang sesuai dengan

14
 persyaratan penyimpanan barang

3. Kartu stok barang

6 Petugas kesling membuatprogram kerja SK penanggung jawab kebersihan
kebersihan

7 1. jadwal kegiatan program

kebersihan lingkungan
puskesmas

2. bukti pelaksanaanya
8 1. bukti pelaksanaan pemeliharaan
kegiatan ( Ex: nota pembelian,
kwitansi , bukti pengeluaran)

2. SK Penanggungjawab Kendaraan
9 SDA
10 DOKUMEN PENCATATAN DAN
PELAPORAN BARANG
INVENTARIS

15