Buku Saku Akreditasi 2019

BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR.
MOHAMMAD HOESIN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) / IPSG

RSUP DR MOHAMMAD HOESIN No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Visi Menjadi Rumah Sakit Pendidikan dan Rujukan nasional 1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah
berstandar Internasional 2019 tentang sasaran sakit:
keselamatan pasien di (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan
rumah sakit? RI No. 1691 tahun 2011)
2. Misi 1. Ketepatan identifikasi Pasien
1. Menyelenggarakan pelayanan , pendidikan, dan penelitian
berstandar Internasional 2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2. Menyelenggarakan promosi kesehatan secara 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
komprehensif dan berkelanjutan. diwaspasdai
3. Menjalin kemitraan dan melaksanakan sistem rujukan 4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
dengan rumah sakit jejaring. tepat pasien-operasi;
4. Meningkatkan kompetensi, kinerja dan kesejahteraan 5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pegawai pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
3. Tata 2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

a. Sinergi yaitu ; koordinasi, kolaborasi, satu persepsi dalam rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
Nilai
meningkatkan mutu dan keselamatan mengidentifikasikan 2. Proses identifikasi paling sedikit 2 dari
b. Integritas yaitu ; Jujur, disiplin, konsisten, komitmen dan pasien? 4 bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
menjadi teladan tanggal lahir, nomor rekam medik ,NIK
c. Profesional yaitu ; tanggung jawab, kompeten, bekerja / barcode/QR code .
tuntas, akurat, efektif dan efisien. 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi
Kesembuhan dan kepuasan anda merupakan kebahagiaan kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
4. Motto
kami dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien
3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan
pemeriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
5. Sebelum pemberian diet
4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas
saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Klip resiko jatuh: KUNING
Klip alergi: MERAH
1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi ….…Apa saja yang 2. NORUM ( Nama Obat Rupa
pemasangan gelang Pasien termasuk obat-obat high Ucapan Mirip ) / LASA ( Look
identifikasi? alert medication di Alike Sound Alike ) ; Obat-obat yang
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik rumah sakit? terlihat mirip dan kedengarannya
menjelaskan tentang SBAR (Situation - Background – mirip; Xantax dan Zantax,
cara komunikasi yeng Assesment – Recommendation) dalam hydralazine dan hydroxyzine, dll
efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk 3. ELEKTROLIT KONSENTRAT ;
meningkatkan efektivitas antar pemberi Potasium fosfat dengan konsentasi = /
layanan. > 3 mmol/ml dan NaCl dgn
Situation: Kondisi terkini yang terjadi konsentrasi > 0,9 % dan MGSO4 dgn
pada pasien. konsentrasi 50 % / >
Background: Informasi penting apa 4. ELEKTROLIT DGN
yang berhubungan dengan kondisi pasien KONSENTRASI TERTENTU ;
terkini. potasium klorida dgn konsentrasi 1
Assesment: Hasil pengkajian kondisi mEq/ml / > dan MGSO4 dgn
pasien terkini konsentrasi 20 %,40 % / >
Recommendation: Apa yang perlu Pengelolaan hight alert medication:
dilakukan untuk mengatasi masalah 1. Penyimpanan di lokasi khusus
pasien saat ini. dengan akses terbatas dan diberi
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan penandaan yang jelas berupa stiker
verifikasi terhadap akurasi dari yang berwarna merah bertuliskan
komunikasi lisan dengan catat, baca “ Hight Alert “
kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) 2. NaCl 0,3 % dan KCl tidak boleh
terhadap perintah yang diberikan disimpan di ruang perawatan
7. Serah terima asuhan 1. Antar PPA ( staf medis dan staf medis, kecuali di Unit Perawatan Intensif
pasien ( Hand over ) di staf perawat dgn staf perawat ) pada saat ( ICU )
RS terjadi ; pertukaran shiff. 3. Ruang perawatan yang boleh
2. Antar berbagai tingkat layanan ( unit menyimpan elektrolit pekat harus
intensif ke unit perawatan, unit darurat memastikan bahwa elektrolit pekat
ke kamar operasi ) disimpan di lokasi dengan akses
3. Unit rawat inap ke unit layanan terbatas bagi petugas yang diberi
diagnostik / unit tindakan ( radiologi,dll) wewenang.
8. Apa saja yang termasuk Obat yang perlu diwaspadai: 4. Obat untuk elektrolit pekat, harus
obat-obat high alert 1. Obat RESIKO TINGGI, dapat ditempelkan stiker bertuliskan
medication di rumah menyebabkan kematian /kecacatan ; “ Elektrolit pekat, harus
sakit? insulin, heparin, atau kemoterapeutik diencerkan sebelum diberikan ”
3 4
9. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk 11. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah bagaimana prosedur operasi yang meliputi pembacaan dan
akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan check list keselamatan pengisian formulir sign in yang
tindakan operasi? dilakukan sebelum pasien dianastesi di
2. Operator yang membuat tanda itu harus holding area, time out yang dilakukan di
hadir pada operasi tersebut ruang operasi sesaat sebelum incisi
3. Penandaan dilakukan ditempat pasien operasi dan sign out setelah
dilakukan operasi atau prosedur invasif operasi selesai merupakan tahap akhir
pada titik yang akan dioperasi adalah dari keamanan Pembedahan dilakukan
sebelum pasien dipindahkan ke ruang di saat penutupan luka operasi atau
mana operasi akan dilakukan. Pasien sesegera mungkin setelah penutupan
ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; luka saat pasien belum dikeluarkan dari
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian kamar operasi . Proses sign in, time out
obat pre-medikasi. dan sign out dipandu oleh perawat
4. Tanda berupa ” √ “ di titik yang akan sirkuler dan diikuti oleh operator,
dioperasi atau tindakan invasif dokter anestesi, perawat.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau
spidol permanen berwarna hitam dan
jika memungkinkan, harus terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau
hasil test lainnya harus dipastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
7. Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi ( laterality ),
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki,
lesi ) atau multiple level ( tulang
belakang )
10 Apa yg dilakukan pada 1. Memastikan ketepatan tempat, prosedur
proses verifikasi pra dan pasien.
operasi 2. Memastikan kesiapan dokumen ( foto,
hasil pemeriksaan benar dan tersedia )
3. Ketersediaan peralatan medik khusus dan
/ implan yg dibutuhkan.
5 6
12. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit termasuk Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based
standart prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Formulation
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik
Hand Hygiene Technique With
Soap and Water
13. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RSUP dr. Mohammad Hoesin. Penilaian risiko jatuh pada
pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.
7 8
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY Respon 1. Dalam 24 jam 3
terhadap: 2. Dalam 48 jam 2
UNTUK PEDIATRI 1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak 1
Parameter Kriteria Nilai Skor
/ sedasi/ menjalani pembedahan/
usia 1. < 3 tahun 4 anestesi sedasi/ anestesi
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
4. ≥ 13 tahun 1 2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: 3
medikament sedatif, obat hipnosis,
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2 osa barbiturat, fenotiazen,
2. Perempuan 1 antidepresan, pancahar,
deuretik, narkose
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4 2. Penggunaan salah satu obat 2
2. Perubahan oksigenasi 3 diatas
(diagnosis respiratorik, 3. Penggunaan medikasi 1
dehidrasi, anemia, lainnya/ tidak ada medikasi
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
3. Gangguan perilaku/ 2
1. Skor 7-11 : risiko rendah
psikiatri
2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan 1. Tidak menyadari 3
14. Pengkajian skala Jatuh “ 1. Pada saat pasien masuk RS
kognitif keterbatasan dirinya
Morse” dilakukan 2. Setiap hari pada shift pagi
2. Lupa akan adanya 2
3. Saat kondisi pasien berubah atau ada
keterbatasan
suatu perubahan dalam terapi medik
3. Orientasi baik terhadap 1
yang dapat menimbulkan resiko jatuh
diri sendiri
pada pasien
Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi 4
4. Saat pasien dipindahkan ke unit lain
lingkungan diletakkan di tempat tidur
5. Setelah kejadian jatuh
dewasa
2. Pasien menggunakan alat 3
bantu/ bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi/
perabot rumah
3. Pasien diletakkan ditempat 2
tidur
4. Area di luar RS 1
9 10
ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ Ya = 2

Tanggal: Nama: berkemih perubahan perilaku tidak
No.Rekam medis: berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkotinensia,
Parameter Skrining Jawaban Keterangan skor nuktoria)
nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu Transfer Mandiri ( boleh 0 Jumlah
jatuh kerumah sakit karena jawaban ya (dari tempat menggunakan alat nilai
jatuh? =6 tidur ke kursi bantu jalan ) transfer dan
Jika tidak, apakah Ya/ tidak dan kembali Memerlukan sedikit 1 mobilitas.
pasien mengalami jatuh ketempat bantuan ( 1 orang ) / Jika nilai
dalam 2 bulan terakhir tidur) dalam pengawasan total 0-3,
ini? Memerlukan bantuan 2 maka skor
yang nyata ( 2 orang ) = 0. Jika
Status Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu Tidak dapat duduk 3 nilai total
mental delirium? (tidak dapat jawaban ya seimbang, perlu 4-6, maka
membuat keputusan, = 14 bantuan total. skor 7
pola pikir tidak
terorganisir, gangguan Mobilitas Mandiri ( boleh 0
daya ingat) menggunakan alat
Apakah pasien Ya/ tidak bantu jalan )
disorientasi?(salah Berjalan dengan 1
menyebutkan waktu, bantuan 1 orang
tempat atau orang lain) ( verbal/ fisik )
Apakah pasien Ya/ tidak Menggunakan kursi 2
mengalami agitasi? roda
(ketakutan, gelisah dan Imobilisasi 3
cemas) Total skor
Penglihatan Apakah pasien Ya/ tidak Salah satu
memakai kacamata? jawaban ya Keterangan skor:
Apakah pasien Ya/ tidak =1 0 – 5 : risiko rendah
mengeluh adanya 6 – 16 : risiko sedang
penglihatan buram? 17 – 30 : risiko tinggi
Apakah pasien Ya/ tidak
mempunyai glukoma,
katarak, atatu
degenerasi macula?
11 12
pemasangan gelang tersebut.

MORSE FALL SCALE
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
FAKTOR SKALA POIN SKOR Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
RISIKO penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi
Riwayat jatuh ya 25 pasien atau pengobatan
tidak 0 11. Tanda pasien di ruang Pita kuning pada lengan tangan pasien
Diagnosis sekunder ya 15 pendaftaran yang
(≥ 2 diagnosis tidak 0 beresiko jatuh?
medis) 12 Pasien yang dianggap 1. Pasien yang menggunakan alat bantu (
Berpegangan pada 30 beresiko jatuh di ruang tongkat, kursi roda, brankar )
perabot pendaftaran ? 2. Pasien yang berjalan dgn berpegangan
Tongkat/ alat penopang 15 tangan / gaya berjalan tidak seimbang
Alat bantu
Tidak ada/ kursi 0
roda/perawat/tirah HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )/ PFR
baring
Terpasang infus Ya 20 NO. PERTANYAAN JAWABAN
tidak 0 1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
Terganggu 20 tentang melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
Gaya berjalan Lemah 10 bagaimana hak keluarga yaitu:
Normal/tirah 0 pasien di rumah 1. Pasien berhak memperoleh informasi
baring/mobilisasi sakit? mengenai tata tertib dan peraturan yang
Sering lupa akan 15 berlaku di rumah sakit
keterbatasan yang 2. Pasien berhak informasi tentang hak dan
Status mental dimiliki kewajiban pasien
Sadar akan kemampuan 0 3. Pasien berhak memperoleh layanan yang
diri sendiri manusiawi, adil, jujur dan tanpa
total diskriminasi
Kategori: 4. Pasien berhak memperoleh layanan
Risiko tinggi : ≥ 45 kesehatan yang bermutu sesuai dengan
Risiko sedang : 25-44 standart profesi dan standart prosedur
Risiko rendah : 0-24 operasional
5. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat efektif dan efisien sehingga pasien
dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk terhindar dari kerugian fisik dan materi
tatalaksana lebih lanjut. 6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas
Perawat memasang klip risiko berwarna kuning di pergelangan tangan kualitas pelayanan yang didapatkan
pasien dan mengeduksi pasien dan atau keluarga maksud
13 14
7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas terhadap dirinya

perawatan sesuai dengan keinginannya dan 16. Pasien berhak menolak pelayanan
peraturan yang berlaku di rumah sakit bimbingan rohani yang tidak sesuai
8. Pasien berhak meminta konsultasi tentang dengan agama dan kepercayaan yang
penyakit yang dideritanya kepada dokter dianutnya
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek 17. Pasien berhak menggugat dan/ atau
( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah menuntut rumah sakit apabila rumah
sakit. sakit diduga memberikan pelayanan
9. Pasien berhak mendapat privasi dan yang tidak sesuai dengan standart baik
kerahasiaan penyakit yang diderita secara perdata maupun pidana
termasuk data-data medisnya 18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan
10. Pasien berhak mendapat informasi rumah sakit yang tidak sesuai dengan
meliputi hasil diagnosis dan tata cara standart pelayanan melalui media cetak
tindakan medis, tujuan tindakan medis, dan elektronik sesuai dengan ketentuan
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi peraturan perundang-undangan
yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta 2 Bagaimana prosedur Pemberian informasi dan edukasi diberikan
perkiraan biaya pengobatan. pemberian informasi sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh
11. Pasien berhak memberikan persetujuan dan edukasi kepada petugas dengan kompetisi yang sesuai.
atau menolak atas tindakan yang akan pasien & keluarga? Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap dikoordinasi oleh Panitia PKRS
pasien yang dideritanya
12. Pasien berhak didampingi keluarganya 3. Bagaimana prosedur Persetujuan Tindakan Kedokteran
dalam keadaan kritis pemberian informed ( acuan: PERATURAN MENTERI
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai consent kepada pasien KESEHATAN REPUBLIK
agama/ kepercayaan yang dianutnya dan keluarga? INDONESIA NOMOR
selama hal itu tidak mengganggu pasien 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
lainnya PERSETUJUAN TINDAKAN
14. Pasien berhak memperoleh keamanan dan KEDOKTERAN )
keselamatan dirinya selama dalam 1. Pernyataan persetujuan (informed
perawatan di rumah sakit consent) dari pasien didapat melalui
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, suatu proses yang ditetapkan rumah
perbaikan atas perilaku rumah sakit sakit dan dilaksanakan oleh staf yang
terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien
SPO Pemberian Informed Consent

15 16
2. Informed consent diperoleh sebelum d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan

operasi, anestesi, penggunaan darah atau mental, persetujuan ( informed
produk darah dan tindakan serta pengobatan consent) atau Penolakan Tindakan
lain yang berisiko tinggi Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut:
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat 1) Ayah/ ibu kandung
persetujuan pasien dan atau keluarga setelah 2) Wali yang sah
mendapat penjelasan yang cukup tentang 3) Saudara-saudara kandung
hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari dokter Penanggungjawab e. Bagi pasien dewasa yang berada
Pasien ( DPJP ) dibawah pengampunan ( curatelle ) -
Yang berhak untuk memberikan persetujuan persetujuan atau Penolakan Tindakan
setelah mendapatkan informasi adalah: Medis diberikan menurut hak berikut:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah 1) Wali
berumur 21 tahun dan telah menikah. 2) Curator
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
f. Bagi pasien dewasa yang telah
persetujuan ( informed consent ) atau
menikah/ orang tua, persetujuan
Penolakan Tindakan Medis diberikan
(informed consent) atau Penolakan
oleh mereka menurut urutan hak sebagai
Tindakan Medis diberikan oleh
berikut:
mereka menurut urutan hak sebagai
1) Ayah/ ibu kandung
berikut:
2) Saudara-saudara kandung
1) Suami/ istri
2) Ayah/ ibu kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan
3) Anak-anak kandung
tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(informed consent ) atau Penolakan
4. Informed consent menginformasikan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka
tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan
menurut hak sebagai berikut:
Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
1) Ayah/ ibu adopsi
3) Induk semang
17 18
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih

tata cara, tujuan risiko, komplikasi, untuk menangani hal tersebut.
prognosis, alternatif dan risiko 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan
yang berada dalam rumah sakit harus
4. Bagaimana pasien Pelayanan Bina Rohani terdiri dari menggunakan tanda pengenal berupa
mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani rutin dan atas gelang identitas pasien, kartu visitor/
pelayanan Bina Rohani permintaan. Pasien yang membutuhkan pengunjung atau name tag karyawan.
di RS? pelayanan Bina Rohani akan mengisi
formulir permintaan pelayanan Bina SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan
Rohani. Kemudian perawat akan Fisik
menghubung petugas terkait sesuai daftar
yang ada. 7. Bagaimana prosedur
SPO Perlindungan Barang Milik
SPO Pelayanan Rohani melindungi barang
Pasien
milik pasien?
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, 8. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati keinginan dan
melindungi kebutuhan tatalaksana antar pasien akan dibatasi RS jika pasien pilihan pasien untuk menolak pelayanan
privasi pasien? dengan tirai menolak/ resusitasi.
memberhentikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi tindakan (resusitasi) harus dicatat di Rekam medis pasien dan di
Pasien atau pengobatan formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ).
yang diberikan? Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
6. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan dan disimpan di rekam medis pasien
melindungi pasien Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan Alasan diputuskannya tindakan DNR dan
terhadap kekerasan seksual, pemukulan, penelantaran dan orang yang terlibat dalam pengambilan
fisik? pemaksaan fisik terhadap pasien yang keputusan harus di catat di rekam medis
dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
pasien maupun petugas dikomunikasikan kepada semua orang yang
terlibat dalam aspek perawatan pasien.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan SPO Penolakan Tindakan Atau
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) Pengobatan
sesuai standart medis dan etika rumah
sakit yang berlaku
19 20
MANAJEMEN KOMUNIASI DAN EDUKASI ( MKE ) PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)/QPS
NO. PERTANYAAN JAWABAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apakah definisi 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan (
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan IKP ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Kejadian
edukasi kepada pasien & edukasi kepada pasien dan keluarga Insiden Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian Potensi Cidera (
keluarga? oleh petugas yang berkompeten dan Keselamatan KPC), dan Kejadian Sentinel
dikoordinasi oleh Panitia PKRS. Pasien )? 2. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) adalah
insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
2. Bagaimana prosedur 3. Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ) adalah terjadinya
pemberian informasi atau SPO Pemberian Informasi Atau insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
edukasi kepada pasien & Edukasi
4. Kejadian Tidak Cidera ( KTC ) adalah insiden
keluarga?
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cidera
5. Kondisi Potensial Cidera ( KPC ) adalah kondisi
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera,
mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami tetapi belum terjadi insiden
keberhasilan edukasi edukasi yang diberikan.
6. Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
yang diberikan?
kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai
SPO Pemberian Informasi atau
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
Edukasi
tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian
tubuh yang salah.
7. Kejadian sentinel:
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan  Kematian tidak terduga dan tidak terkait
diberikan kepada pasien? kepada pasien atau keluarga dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang
2. Ada pemberian edukasi berupa mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri
formulir pemberian edukasi yang
 Kehilangan fungsi utama ( major ) secara
ditandatangani oleh pemberi
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
edukasi dan penerima edukasi.
alamiah penyakit
21 22
 pasien atau kondisi yang mendasari PROGRAM NASIONAL ( PROGNAS )

penyakitnya
 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
operasi
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
 Penculikan bayi atau bayi yang ketahui tentang ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
dipulangkan bersama orang yang bukan PONEK RS? Komprehensif ) untuk menurunkan angka
orang tuanya kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk
2 x 24 jam menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
2. Bagaimana ketahui tentang TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
prosedur Pelaporan
TB DOTS RS? ( Direct Observe Treatment Shortourse )
pelaporan
insiden? Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
Laporan atasan langsung
menjalankan program TB DOTS RS
Lakukan investigasi AKSES KE RS DAN KONTUNITAS PELAYANAN (ARK)

sederhana / ACC
1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
Laporan panitia
Skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan
KPRS apakah pasien dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
Lakukan RCA dan psikologik, laboratorium klinik atau
rekomendasi diagnostik imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
Lapor direksi
penerimaan pasien SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
rawat inap dan rawat SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
jalan?
23 24
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase 4. Bagaimana RS mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan
prosedur berbasis bukti untuk memperioritaskan hambatan di populasinya dalam dipopulasinya dengan membuat kajian
triase? pasien sesuai dengan kegawatannya memberikan pelayanan? data cakupan antara lain area cakupan,
Pembagian pasien tersebut adalah: etnis dan agama. Selain itu juga dikaji
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
Pasien gawat darurat; mengancam nyawa mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan
/ fungsi vital; penanganan dengan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit
pemindahan bersifat segera, antara lain: Umum memiliki prosedur penanganan
syok oleh berbagai kausa, gangguan bagi mereka dengan keterbatasan fisik
pernapasan, perdarahan eksternal massif, 5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
gangguan jantung yang mengancam,
problem kejiwaan yang serius TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent
Pasien dengan kondisi darurat yang PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
perlu evaluasi secara menyeluruh dan PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, Derajat 0 Petugas
diagnose dan terapi dafinitif, potensial Bantuan hidup dasar
keamanan
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak Derajat
segera ditangani dalam waktu singkat 0,5
penanganan dan pemindahan bersifat Petugas
(orang Bantuan hidup dasar
jangan terlambat. Antara lain: pasien keamanan
tua/
dengan resiko syok, fraktur multiple, Delirium)
fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
gangguan kesadaran / trauma kepala, petugas pelatihan tabung gas, suction, tiang
pasien dengan status yang tidak jelas. berpengalaman pemberian obat-obatan, infuse portable,
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non (sesuai dengan kenal akan tanda pompa infus
Emergency kebutuhan deteriorasi, keterampilan, dengan baterai,
Pasien gawat darurat semu (false pasien) trakeostomi dan suction oksimetri denyut
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal
25 26
Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
petugas ditambah : dua tahun peralatan di PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
keamanan/ pengalaman dalam perawatan atas, PENDAMPING YANG UTAMA DAN
TPK intensif (oksigen, sungkup ditambah: DIBUTUHKAN JENIS
pernapasan, defibrillator, monitor KENDARAAN
monitor ) EKG dan DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
tekanan ambulan dasar (BHD ) dependency
darah dan service ( HDS
defribilator ) / ambulan
Standart kompetensi dokter DERAJAT Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
harus di atas standart 0,5 (ORANG ambulan dan dasar (BHD ) ambulan
minimal: TUA / paramedis
Dokter: DELIRIUM)
 Minimal 6 bulan DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
pengalaman mengenai ambulan dan dasar, pemberian ambulan, oksigen,
perawatan pasien intensif perawat oksigen, pemberian suction, tiang
dan bekerja di ICU obat-obatan, kenal infuse portable,
 Keterampilan bantuan tanda deriorisasi, infuse pump
hidup dasar dan lanjut keterampilan dengan baterai,
Monitor ICU
 Keterampilan menangani perawatan, oksimetri
portable trakeostomi dan
permasalahan jalan napas
yang suction
dan pernapasan, minimal
Dokter, lengkap,
level ST 3 atatu sederajat DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua ketrampilan Ambulan Semua
perawat, dan ventilator
Derajat 3  Harus mengikuti dan Petugas di atas, ditambah : peralatan di
TPK/ Petugas dan alat
pelatihan untuk transfer ambulan penggunaan alat atas, ditambah:
keamanan transfer yang
pasien dengan sakit berat/ pernapasan, monitor EKG
memenuhi
kritis bantuan hidup dan tekanan
standart
Perawat: lanjut, penggunaan darah dan
minimal
 Minimal 2 tahun kantong defibrillator
bekerja di ICU pernapasan ( bag- bila diperlukan
 Keterampilan valve mask ),
bantuan hidup dasar
penggunaan
dan lanjut
defibrillator,
 Harus mengikuti
penggunaan
pelatihan untuk
monitor intensif
transfer pasien
dengan sakit berat/
kritis
27 28
Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulan lengkap/ 6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat
Perawat dan • Minimal 6 bulan AGD 118. pemulangan pasien? 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien
Petugas pengalaman monitor ICU rawat inap
ambulan mengenai Portabel yang
perawatan pasien lengkap, ventilator
intensif dan bekerja dan peralatan ASSESMENT PASIEN ( AP ) / AOP
di ICU transfer yang
memenuhi standart
• Keterampilan NO PERTANYAAN JAWABAN
minimal
bantuan hidup 1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
dasar dan lanjut Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition
• Keterampilan Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
menangani pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
permasalahan Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
jalan napas dan Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan
pernapasan, menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
minimal level ST
3 atau sederajat
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun di
ICU
• Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
• Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
29 30
BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN

BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan Risiko sedang
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor: Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat
umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ),
masyarakat umum ( tiap bulan )
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita Untuk semua kategori:
pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan pemilihan jenis makanan
makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2 b) Catat kategori risiko malnutrisi
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
menilai adanya risiko malnutrisi 2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
I. Skor 0 = risiko rendah Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
II. Skor 1 = risiko sedang ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang
keperawatan berikut ini: tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
Risiko rendah FACES Pain Sale
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun ( tiap tahun)
31 32
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) FALCCS

PARAMETER FINDING POINTS KATEGORI PARAMETER
Santai 0 O 1 2
Ekspresi wajah WAJAH Tidak ada Sesekali meringis Sering untuk
Meringis 1
Tidak menangis 0 ekspresi atau mengerutkan cemberut konstan,
Menangis tertentu atau kening rahang, ditarik,
Merengek 1
tersenyum tidak tertarik
Menangis kuat 2
bergetar dagu
Santai 0
KAKI Normal posisi Tidak nyaman, Menendang, atau
Pola bernapas Perubahan pola 1
atau santai gelisah, tegang kaki disusun
bernapas
ACTIVITAS Berbaring Menggeliat, Melengkung,
Santai 0
Lengan dengan menggeser maju kaku
Fleksi/ Extensi 1 tenang, posisi mundur, tegang
Santai 0 normal,
Kaki
Fleksi/ Estensi 1 bergerak
Tertidur/ bangun 0 dengan
Keadaan rangsangan
Rewel 1 mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis terus,
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu teriakan rengekan, keluhan teriakan atau isak
heart rate dan saturasi oksigen (terjaga atau sesekali tangis, sering
tertidur) keluhan
10% dari baseline 0 CONSOLAB Konten, Diyakinkan oleh Sulit untuk konsol
Heart rate 11-20% baseline 1 ILITAS santai menyentuh atau kenyamanan
>20% dari baseline 2 sesekali, memeluk atau sedang
Tidak diperlukan oksigen 0 berbicara,
tambahan distractable
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1
diperlukan Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri hebat
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang
>4: Nyeri hebat
33 34
WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
NUMERIC SCALE 2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
COMFORT SCALE
kepala
KATEGORI SKOR
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
otot
2. Tidur kurang nyenyak
2. Penurunan tonus otot
3. Gelisah
3. Tonus otot normal
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
5. Hiper alert
tangan dan kaki
KETENANGAN 1. Tenang
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
DISTRESS 2. Agak cemas
tangan dan kaki
3. Cemas
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
4. Sangat cemas
WAJAH 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
5. panic
tegangan otot wajah yang nyata
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat
ada batuk
nyata
2. Respirasi spontan dengan sedikit/
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
tidak ada respon terhadap ventilasi
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/
perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus menerus/
tersedak
35 36
TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
DARAH BASAL normal perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat
2. Tekanan darah berada di atas normal dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
secara konsisten inap
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit ) PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN ( PAP ) / COP
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah ≥15% diatas batas normal NO. PERTANYAAN JAWABAN
( >3 kali dalam observasi selama dua 1. Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
menit ) pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
5. Peningkatan tekanan darah terus- berisiko tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan
menerus ≥15% produk darah
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas 4. Pasien yang menggunakan alat bantu
JANTUNG BASAL normal kehidupan
2. Denyut jantung berada di batas 5. Pasien yang menderita pennyakit menular
normal secara konsisten dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-
3. Peningkatan denyut jantung sesekali suppressed )
≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
dalam observasi selama dua menit ) ( restraint )
4. Seringnya peningkatan denyut 7. Pasien lanjut usia, orang dengan
jantung ≥15% diatas batas normal keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
( >3 kali dalam observasi selama dua berisiko disiksa
menit ) 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
5. Peningkatan denyut jantung terus- risiko tinggi
menerus ≥15% 2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
TOTAL SKOR penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan
3. Kapan Assessment medis dan keperawatan awal dan pendistribusian pembusukan
assessment diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah makanan pada pasien? Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
awal harus pasien masuk sebagai pasien rawat inap memenuhi permintaan
diselesaikan Assessment medis awal yang dilakukan SPO Penyimpanan, Penyajian dan
? sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat Pendistribusian Makanan
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang
37 38
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien 2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
penanganan pasien- yang unik pada akhir kehidupan dengan
pasien dalam tahap menyediakan pelayanan bimbingan rohani Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
terminal? bagi pasien tahap terminal. 1. Proses verifikasi
SOP Pelayanan Pasien Terminal 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara 3. Time out
penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja  Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
restraint? terhadap gerakan / perilaku seseorang adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Jenis-jenis :  Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
1. Pembatasan fisik operasi tersebut
2. Pembatasan mekanis  Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
3. Pembatasan kimia dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
SPO Penggunaan Restraint dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB ) / ASC  Tanda berupa “√ “ di titik yang akan dioperasi
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
NO. PERTANYAAN JAWABAN berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan diselimuti
1. DERAJAT SEDASI  Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
ringan/ (pasien sadar) dalam umum  Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
minimal pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan
Anxiolysis elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak medis pasien dan gelang identitas pasien
normal terhadap setelah sadar,  Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
terhadap stimulus diberikan meskipun struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
stimulus sentuhan stimulus dengan ( tulang belakang ) maupun kasus organ tunggal
herbal berulang/ stimulus
stimulus nyeri
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin Sering
napas terpengaruh intervensi perlu memerlukan
intervensi intervensi
Ventilasi Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardio terpengaruh dapat dapat terganggu
vaskular dipertahankan dipertahankan
dengan baik dengan baik
39 40
2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam

kebijakan ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya
penyimpanan disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU
elektronik pekat ) di tempat yang ditandai dengan striker merah.
di RS? Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “
berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit
pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan “
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari
prosedur emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
pengelolaan obat tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
emergency di jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar
RS? yang ditempel/ digantung di troli/kit/lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian
troli tersebut dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk
dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan
dan tangggal kadarluwarsa, atau setiap kali
selesai pemakaian obat emergency
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN SPO Pengelolaan Obat Emergency
OBAT ( PKPO ) / MMU
NO. PERTANYAAN JAWABAN 4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM ( Nama pelaporan insiden terjadinya medication error boleh melaporkan
obat-obatan yang Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA apabila terjadi kejadian tersebut.
termasuk dalam (Look A Like Sound Alike ) dapat medication error?
NORUM? ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM SPO Pelaporan Insiden
/ LASA dan juga pada buku Quality dan
Safety
Contoh obat look alike adalah obat-obat
dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis ( misalnya
amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg)
sementara contoh obat sound alike adalah
azitromycin dan eritromycin ( terdengar
mirip
41 42
5. Bagaimana Resep harus memenuhi kelengkapan: MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
kebijakan RS 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal ( MIRM ) / MOI
tentang persyaratan lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat
resep yang lengkap? mengingat tanggal lahir) dan berat badan NO. PERTANYAAN JAWABAN
pasien ( untuk pasien anak ) 1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standariasi
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan singkatan dan simbol singkatan dari symbol yang boleh digunakan
ruang pelayanan yang boleh dipakai di dalam pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada RS ini?
bagian kanan atas lembar resep manual 2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. melindungi berkas
bahwa yang diberikan kewenangan mengakses
Untuk nama obat tunggal ditulis dengan rekam medis pasien rekam medis klinis pasien adalah para pratisi
nama generik. Untuk kombinasi ditulis kehilangan / kerusakan
kesehatan yang memberikan layanan kepada
sesuai nama dalam Formularium dilengkapi / penyalahgunaan? pasien tersebut
dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 3 Bagaimana cara
Tulisan yang salah tidak boleh di TIP-EX / di
mg , 1 gram ) pengkoreksian coret-coret maupun di timpa/ didouble
5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama penulisan di RM bilamelainkan tulisan yang salah di coret horisontal
setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan terdapat kealahan ? dgn masih terbaca dan diberi paraf setelah
obat untuk bahan padat: microgram, pencoretan tsb
milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, 4 Apa yang perlu di Penulisan di Rekam Medis harus jelas dan dapat
milliliter, liter. perhatikan dalam dibaca oleh minimal 2 orang karena sebagai
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak penulisan di Rekam informasi terhadap PPA lainnya
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk Medis ?
campuran tersebut telah terbukti aman, dan 5 Aspek yang penting 1. Aspek administrasi
efektif dalam Rekam Medis 2. Aspek medis
7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute 3. Aspek hukum
pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu 4. Aspek keuangan
atau prn atau “ pro re nata “, harus 5. Aspek penelitian
dituliskan dosis maksimal dalam sehari. 6. Aspek pendidikan
6. Bagaimana prosedur Pemberian obat menggunakan prinsip 5 benar: 7. Aspek dokumentasi
pemberian obat 1. Benar pasien
yang berlaku di 2. Benar obat 6. Apa yang perlu Setiap yang tertulis pada rekam medis
RSMH ? 3. Benar dosis diketahui pada Rekam merupakan bagian dari pertanggungjawaban
4. Benar cara pemberian medis ? PPA terhadap 7 aspek penting Rekam Medis
5. Benar waktu pemberian
43 44
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAFF (KKS) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode / PCI
menjelaskan uraian dan teknik untuk memperoleh data
jabatan Anda? jabatan yang diolah menjadi informasi
jabatan dan disajikan untuk 1. Bagaimana penilaian Panitia Pencegahan dan Pengendalian
kepentingan program pegawai serta sampah medis dan non Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
memberikan umpan balik bagi medis/ benda tajam/ pemisahan sampah infeksius dan non
organisasi dan tatalaksana. cair? infeksius.
Uraian jabatan staf bersifat personal Sampah infeksius dibuang di tempat
tergantung pada jabatan yang dimiliki. sampah infeksius berkantong plastik
kuning
Secara umum uraian jabatan tersebut Sampah non infeksius dibuang di
terdiri dari nama jabatan, pengertian tempat sampah non infeksius
jabatan, persyaratan jabatan berkantong plastik hitam
bertanggung jawab kepada, Sampah benda tajam dan jarum dibuang
bertanggung jawab atas, tugas pokok, di tempat sampah khusus yang tidak
uraian tugas dapat tembus (puncture proof ) dan
tidak reuse yaitu safety bok
2. Apa yang perlu File kepegawaian harus salalu Limbah cair di buang di wastafel
dilakukan terhadap diperbaharui sesuai dengan khusus, spoel hock atau kloset
file kepegawaian perkembangan organisasi dan
anda ? kompetensi staf 2. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian
3. Orientasi apa yg 1. Orientasi Umum, tentang Rumah pemisahan pasien Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
harus diikuti oleh Sakit, mutu keselamatan pasien, infeksius dan non pemisahan pasien infeksius dan non
staf sebelum masuk Bantuan hidup dasar, K3 RS, infeksius? infeksius sesuai dengan SPO perawatan
RSMH ? komunikasi efektif dan PPI pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
2. Orientasi khusus, tentang unit kerja ditempatkan sesuai dengan sumber
dan tanggungjawab dalam pekerjaan infeksi, apakah lewat kontak, airbone,
dan droplet
45 46
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN JALUR EVAKUASI
( MFK ) / FMS
1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik,
jangan berlari, ikuti petunjuk
arah evakuasi atau dari petugas
evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang
yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur
evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak
bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga
darurat, bila lorong dipenuhi
asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan
sapu tangan atau tissue yang
telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan
menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat
berhimpun di halaman rumah
sakit atau titik kumpul
9. Terakhir jangan lupa berdoa
pada Allah SWT / Tuhan YME
47 48
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
Prosedur penggunaan APAR: KODE DARURAT
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
2. Angkat nozel ke area bebas HAL-HAL
PANGGILAN
3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar YANG PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
4. Bawa APAR ke titik api DIWASPADAI
5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter KEBAKARAN Merah 305
KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
305
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)
GANGGUAN 305
Abu-abu
KEAMANAN
Merah
PENCULIKAN BAYI
Muda
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) 305
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran GEMPA Hijau
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda 305
waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
ANCAMAN BOM
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan HITAM
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan 305
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
1-2 jam. PERINTAH UNTUK
EVAKUASI UNGU
305
ASESMEN PASIEN ( AP ) / AOP
1. Apa integrasi asesmen 1. Integrasi asesmen awal adalah review
awal medis dan dan verifikasi oleh DPJP, dengan
keperawatan ? paraf/ tandatangan DPJP pada
asesmen awal .
2. Pelaksanaan asesmen awal medis dan
keperawatan harus selesai dalam
waktu 24 jam
3. Pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut / non kronis,
asesmen awal diperbahatui setelah 1
(satu) bulan.
4. Pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 ( tiga ) bulan
2 Apa yang perlu 1. Penulisan di CPPT harus tercantum

diperhatikan dalam tanggal, jam, jenis PPA, nama dan
form catatan tandatangan PPA
terintegrasi ( CPPT ) ? 2. Penulisan di CCPT harus dengan
format SOAP / ADIME, disertai sasaran,
tulis nama dan diparaf pada akhir catatan
oleh PPA
3. Penulisan oleh PPA harus selalu
diverifikasi oleh DPJP degan cara dii
paraf / ditandatangani oleh DPJP
3 Apa yg perlu Setiap lembar Form Rekam Medis harus

diperhatikan pada setiap tercantum identitas pasien
lembar form di RM ?
4 Apakah ada perbedaan Form RM rawat jalan dan rawat Inap
dalam penyimpanan tidak ada perbedaan dalam penyimpanan
RM rawat jalan dan olehkarena itu penyimpanan harus dalam
rawat inap ? satu kesatuan antara rawat jalan dan
rawat inap. ( tidak boleh dipisah )
49 50
BUKU SAKU AKREDITASI
SNARS DAN JCI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

DR MOHAMMAD HOESIN
2019

Buku Saku Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Akreditasi 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP ) / IPSG

3. Tata 2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap

3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,

13. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?

ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORING Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ Ya = 2

pemasangan gelang tersebut.

7. Pasien berhak memilih dokter dan kelas terhadap dirinya

SPO Pemberian Informed Consent

2. Informed consent diperoleh sebelum d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan

tindakan kedokteran, indikasi tindakan, 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih

 pasien atau kondisi yang mendasari PROGRAM NASIONAL ( PROGNAS )

Lakukan investigasi AKSES KE RS DAN KONTUNITAS PELAYANAN (ARK)

BUKU SAKU AKREDITASI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) FALCCS

2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam

2 Apa yang perlu 1. Penulisan di CPPT harus tercantum

3 Apa yg perlu Setiap lembar Form Rekam Medis harus

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

Anda mungkin juga menyukai