JOURNAL READING

Operative management of internal hemorrhoids

Disusun oleh:
Rina Sri Rahayu
012116509

Pembimbing:
dr. Hakimansyah, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD KOTA SEMARANG
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016
MANAJEMEN OPERASI PADA HEMOROID INTERNA
Rochelle Paris Kline, PA-C

ABSTRAK

Diperkirakan 50% dair populasi usia di atas 50 tahun telah mengalami gejala hemoroid selama hidup
mereka. Teknik bedah yang telah ditingkatkan untuk hemoroid interna dapat mengurangi nyeri
pasca operasi dan memfasilitasi penyembuhan yang lebih cepat.

Kata kunci: perdarahan rektal yang tidak nyeri, prolaps, hemoroid internal, hemoroidektomi
konvensional, stapled hemorrhoidopexy, dearterialisasi hemoroid transanal.

Tujuan pembelajaran

 Menggambarkan anatomi dan penyabab hemoroid interna

 Mengidentifikasi tanda klinis dan gejala dari hemoroid interna
 Menggambarkan pilihan terpai dan komplikasi yang berkaitan pada hemoroid dengan gejala.

Hemoroid interna adalah bagian normal dari tubuh manusia, namun hemoroid dengan gejalla adalah
salah satu dari keluhan yang paling umum yang ditemukan di pelayanan kesehatan. Perdarahan
rektal yang tidak nyeri dan jaringan yang prolaps adalah gejala paling umum dari hemoroid interna,
dapat terjadi pada segala umur, dan terjadi pada kedua jenis kelamin. Perkiraan 50 % dari populasi
usia di atas 50 tahun telah mengalami gejala hemoroid dalam hidup mereka. Pola makan barat yang
rendah serat tidak hanya menyebabkan pada peningkatan dalam penyaakit jantung dan diabetes
tapi juga penurunan pergerakan usus, seperti konstipasi, salah satu penyebab yang paling umum
dalam penyakit hemoroid. Terapi konservatif atau penanganan non-operatif terhadap hemoroid
interna dengan diet serat dan cairan bebas kafein dapat meningkatkan gejala hemoroid

Ketika terapi konservatif gagal, operasi diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Meski
hemoroidektomi konvensional berhasil, teknik yang lebih baru seperti stapled hemorrhoidopexy
untuk hemoroid yang prolaps dan dearterialisasi hemoroid transanal telah menjadi umum karena
mereka menyebabkan nyeri pasca operasi yang berkurang dan pasien pulih lebih cepat.
Gambar 1. Internal dan eksternal hemoroid

ANATOMI DAN PENYEBAB

Hemoroid interna adala bantalan vaskular normal pada bagian anal canal proksimal terhadapa linea
dentata. Mereka terletak pada submukosa, dan insensate. Perdarahan dari hemoroid interna
biiasanya tidak nyeri. Hemoroid disuplai darah dari arteri hemoroidalis superior, medial, dan inferior
dan berujung pada vena yaitu vena rektalis medial menuju vena iliaka internus. Batuk atau mengejan
dapat mengakibatkan hemoroid interna melbear dengan darah, membantu proses kontinensia.
Sphincter ani tidak tertutup sempurna pada saat istirahat dan sekitar 20% dari tekanan anaus saat
istirahat diperoleh dari hemoroid. Mengetahui hemoroid internal adalah anatomi normal sangat
penting ketika memutuskan apakah operasi adalah terapi yang tepat. Intervensi bedah tidak
didukung untuk hemoroid yang asimptomatik; terapi harus ditargetkan pada komplain pasien.

Faktor yang paling umum yang berkontribusi terhadap hemoroid simptomatik adalah:

1. Pergerakan usus yang irregular (konstipasi atau diare)

2. Mengejan lama ketika defekasi, yang menyebabkan distensi abnormal dan displacement dari
hemoroid, melemahkan jaringan dan seiring waktu dan menjadi prolaps

3. Kehamilan, yang berakibar meningkatnya volume darah sirkulasi, aliran vena yang terganggu,
konstipasi, dan mengejan ketika melahirkan, semua ini mengakibatkan pelebaran hemoroid

4. Genetik, yang bukan penyebab pasti, melainkan bersifat sugestif. Dinding vena yang tipis atau
kekuatan jaringan yang berkurang , dapat secara herediter, atau penyakit hemoroid dapat
tampak herediter karena keluarga cenderung memiliki kebiasaan makan yang sama.

5. Penuaan, yang menyebabkan Laxity dari jaringan struktural dari hemoroid. Yaitu otot Trietz.
Hemoroid internal yang prolaps dapat dibagi menjadi 4 berdasarkan derajat keparahannya:

1. grade 1. Perdarahan yang tidak nyeri, terjadi prolaps dalam anal canal
2. grade 2. Perdarahan yang tidak nyeri, prolaps di luar anus dengan pergerakan usus dan dapat
mengeil dengan spontan setelah pergerakan usus

3. grade 3. Perdarahan yang tidak nyeri, prolaps di luar anus dengan pergerakan usus dan dapat
dimasukan secara manual.

4. grade 4. Perdarahan yang nyeri atau tidak, prolaps, tidak dapat mengecil

Riwayat dan pemeriksaan fisik

Perdarahan dari rektum berwarna merah muda, drainase mukus, dan sensasi lump atau jaringan
yang prloaps keluar anus dengan defekasi adalah keluhan yang sering dikeluhkan. Keluhan lain
tergantung pruritus anus; terbakar; dan kesulitan untuk menjaga area tersebut bersih,
membutuhkan pakaian pelindung atau pakaian dalam yang harus diganti. Beberapa pasien
mengeluhkan sakit, meskipun secara anatomis ini tidak menimbulkan rangsang nyeri. Bertanya pada
pasien untuk menggambarkan rasa sakit dalam hal ketidaknyamanan, terbakar, atau gatal, dan perlu
diingat bahwa rasa sakit mungkin memiliki sumber lain, seperti fisura anal.

Catatan perdarahan kuantitas dan kualitas (merah cerah atau melena); apakah pasien
mendeskripsikan dalam bentuk nyata melalui tisu atau perdarahan di toilet . tanyakan pasien
tentang riwayat dari anemia atau transfusi darah. Prolaps dapat digambarkan sebgai massa pada
anus disertai dengan pergerakan usus atau sensasi dari pengosongan yang tidak lampias. Tanyakan
pada pasien apakah prolaps dapat mengecil secara spontan atau perlu dimasukan secara manual
dapat menolong dalam terapi.

Ketika mempelajari riwayat penyakit seseoroang pasien, termasuk dalam ulasan detail dari
kebiasaan defekasi seseorang: frekuensi, konsistensi fesesdan apakah pasien mengejan saat
defekasi. Tanyakan pada pasien tentang intake minuman yang tidak mengandung kafein, serat dan
makanan serta suplemen makanan. Tanyakan pada pasien mempunyai inkontinensia feses. Ini dapat
membatnu apakah operasi merupakan jalan terbaik. Karena hemoroid menunjang kontinensia,
memindahkan nya dapat memperburuk inkontinesia pasien.

Diagnosis banding dari hemoroid interna termasuk fisura ani, abses, fistula, kanker, papul, atau kutil,
polip anorektl, kanker colotrectal, proktitis, dan prolaaps rektal. Pasien yang memeiliki riwayat
personal atau riwayat keluarga mengenai kanker colorectal atau polip membutuhkan pemeriksaan
colon yang lebih detail seperti kolonoskopi, untuk menyingkirkan polip atau neoplasia. Kolonoskopi
direkomendasikan untuk padsien dengan perdarahan rektal yang diatas usia 40 tahun. Dan tidak
memiliki sumberperdarahan yang tidak teridentifikasi. Riwayat keluarga dengan kanker kolorektal,
atau dengan riwayat yang mengarah pada sindrom sindrom kanker kolorektal herediter.

Pemeriksaan fisik harus termasuk inspeksi yang dari anoderma eksterna dan interna. Heoroid
eksterna terdiri dari epitel skuamosa yang tidak dimodifikasi dan tidak termasuk folikel rambut
(terbungkus dengan kulit) karena hemroid eksterna terjadi pada di bawah line dentata dan memiliki
sensorik, hemoroid eksternal dikarakteristik dengan nyeri kdan pruritus. Jaringan yang berwarna
ungu atau biru dapat dilihat dari luar. Hemoroid interna dapat terlihat jika berada diluar dari anus.
(jaringan mukus yang berwarna merah).
Gunakan anoskop untuk memeriksa hemoroid interna dan menentkan derajat dari hemoroid.
Hemoroid interna dapat digambarkan dari lokasi mereka yang sangat umum: posterior kanan,
anterior kanan, dan kiri lateral. Jaringan hemoroid yang diantara lokasi itu adalah umum.

Untuk membedakan hemoroid interna yang prolaps dari prolaps rektal, suruh pasien untuk
melakukan manuver valsalva di toilet, lalu lakukan pemeriksaan eksternal. Prolaps rektum akan
timbul seperti cincin konsentris sirkumferensial. Hemoroid prolaps akan terlihat seperti lipatan radial
membedakan hemoroid yang berbeda. Pemeriksaan rektal dilakukan disamping palpasi untuk
massa, menentukan tonus sfingter ddan defek, dan menilai nyeri serta perdarahan. Proktosckopi
dan atau sigmoidoskopi fleksibel direkomendasikan untuk evaluasi dari massa rektal atau proktitis

TERAPI KONSERVATIF

Konstipasi dan diare adalah penyebab utama dari penyakit hemoroid, jadi asupan serat dan carian
yang adekuat dapat memperburuk gejala. Sarankan pasien untuk meningkatkan asupan serat 2,5 – 3
g per hari, untuk mengkonsumsi suplemen serat dan laksatif osmotik yang secukupnya, dan
meminum 6 sampai 8 gelas dari cairan yang tidak mengandung kafein, serat seharusnya dimulai
dengan kadar rendah dan meningkat dengan perlahan jadi pasien tidak dapat mengalami efek
samping. Seperti perut kembung dan keram. Menyarankan pasien untuk tidak mengejan di toilet dan
tidak membaca sembari di dalam toilet. (duduk dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan
pelebaran dari hemoroid). Beragam resep dan obat topikal, termasuk kream kortikosteroid.
Supositoria dan pembalut dengan obat, yang khusus untuk hemoroid. Namun tidak ada bukti yang
cukup dalam menunjang kesuksesan dalam mengobati hemoroid dengan produk-produk ini dalam
jangka waktu lama.

Ketika cara konservatif gagal, ada beberapa prosedur yang dapat dilakukan sebelum intervensi
operasi. Ligasi rubber band, rubber band diletakan pada jaringan hemoroid, sehingga terjadi nekrosis
dan hemoroid mengecil dalam 5 sampai 7 hari. Skleroterapi pada apeks dari hemoroid interna untuk
memicu firbosis dan perlukaan. Koagulasi inframerah adalah penggunaan gelombang inframerah
untuk mematikan jaringan dan perlukaan. Terapi tersebut cocok untuk orang yang tidak dapat
dioperasi. Bagaimanapun itu tingkat kesuksesan dari berbagai teknik lebih rendah daripada tindakan
operasi. Sebagai contoh, ligasi rubber band mugnkin membutuhkan sesi multiple karena
kemampuan yang terbatas dalam mengelilingi seluruh hemoroid, dan koagulasi inframerah dapat
mengobati pendarahan dubur tanpa rasa sakit, tetapi tidak mengobati prolaps hemoroid.

Hemoroidektomi konvensional, eksisi bedah hemoroid, dapat dilakukan melalui teknik terbuka atau
tertutup. Teknik Milligan-Morgan atau teknik terbuka eksisi hemoroid tanpa menjahit luka tertutup .
tempat tersebut sembuh secara sekunde 4 sampai 8 minggu. Pada teknik Ferguson atau teknik
tertutup, luka dijahit setelah dieksisi. Metode tertutup telah dikaitkan dengan penyembuhan luka
lebih cepat, tapi penelitian tidak menemukan perbedaan dalam tingkat penyembuhan, nyeri pasca
operasi, dan tingkat infeksi.

Scalpel, gunting, kauterisasi monopolar, atau energi bipolar dapat digunakan untuk eksisi bedah
hemoroid. Studi terbaru menunjukkan bahwa energi bipolar lebih cepat dan meringankan rasa sakit
pascaoperasi.
Gambar 2. Prolapse hemoroid interna sebelum transanal hemorrhoidal dearterialization
Pasien kemungkinan besar akan perlu opioid untuk mengatasi rasa sakit pasca operasi. Sayangnya ini
menyebabkan konstipasi yang hanya memperburuk ketidaknyamanan. Semangati pasien untuk
mengambil suplemen serat atau pencahar osmotik dan minum 6 sampai 8 gelas noncaffeinated
cairan setiap hari untuk membuat gerakan usus lebih mudah.

Hemoroidektomi telah terbukti sangat efektif untuk hemoroid grade 3 dibandingkan dengan
prosedur. Namun, rasa sakit pasca operasi adalah membatasi faktor. Pasien mungkin tidak dapat
kembali ke kegiatan normal selama 4 minggu pasca operasi. Hal ini telah menyebabkan pengobatan
alternatif dijelaskan kemudian.

PROSEDUR PADA HEMOROID PROLAPS

Untuk pasien dengan hemoroid grade II-IV, penjepit hemorrhoidopexy telah ditemukan sama efektif
sebagai hemorrhoidectomy konvensional. Hemorrhoidopexy diperkenalkan pada tahun 1998, dan
menggunakan perangkat penyepit melingkar untuk jaringan hemoroid yang prolaps. Jaringan sisa
tetap ke anoderm internal sehingga disebut hemorrhoidopexy. Perangkat penjepit menutup defek
kiri dari eksisi tersebut.

Meskipun hemorrhoidopexy menyebabkan sedikit rasa sakit pasca operasi, yang mengarah ke
pemulihan awal, tahun 2007 Cochrane review dari 6 percobaan acak. Ditemukan perbedaan statistik
kesakitan, pruritus, dan urgensi antara pasien hemorrhoidopexy dibandingkan dengan yang
hemorrhoidectomy konvensional. Studi Ulasan lebih besar dari 1 tahun follow-up dari 628 pasien.
Selain itu, Cochrane review dan studi lain yang diterbitkan pada tahun 2011 menemukan bahwa
pasien yang hemorrhoidopexy memiliki tingkat tinggi kekambuhan jangka panjang terjadi hemoroid
dibandingkan dengan pasien yang hemorrhoidectomy konvensional.

Spesifik komplikasi pasca operasi khusus yang terkait dengan mekanisme stapel termasuk perforasi
rektum, rektovaginal fistula, dan perdarahan. Sebuah stoma sementara mengalihkan mungkin
diperlukan. Secara umum, tingkat komplikasi seperti demam, inkontinensia feses, retensi urin, dan
stenosis anal adalah sama.

Gambar 3. Setelah transanal hemorrhoidal dearterialization

TRANSANAL HEMOROID DEARTERIALIZATION

Pendekatan baru yang diperkenalkan pada tahun 1995, transanal dearterialization hemoroid,
menggunakan anoscope dengan USG untuk mengidentifikasi enam cabang arteri rektal superior
yang terletak di atas garis dentate. Ligasi arteri berlangsung melingkar. Anopexy dari setiap jaringan
yang berlebihan dapat dilakukan intraoperatif dengan penjahitan prolaps sisa ke anoderm internal
pada(Gambar 2 dan 3). Tidak ada eksisi terjadi yang diyakini menyebabkan sedikit rasa sakit pasca
operasi. Sebuah studi dari 112 pasien mengungkapkan bahwa 72% pasien tidak membutuhkan
analgesik pasca operasi. Sisanya 28% digunakan nonsteroid anti-inflamasi (NSAIDs) untuk kurang dari
2 hari.

Prolaps hemoroid berulang di sekitar 10% dari pasien setelah transanal hemoroid dearterialization.
Komplikasi lain termasuk perdarahan, infeksi, dan retensi urin. Daya tarik dearterialization menurun
ketidaknyamanan pasca operasi, waktu pemulihan lebih pendek, dan kembali lebih cepat ke aktivitas
normal.
KOMPLIKASI

Pembedahan hemoroid internal dapat menyebabkan perdarahan, infeksi, retensi urin, inkontinensia
feses, atau stenosis anal. Komplikasi sebanding terlepas dari jenis operasi. Perdarahan dapat
dikendalikan dengan kemasan dari lubang anus atau penjahitan. Infeksi ini jarang terjadi, namun
dapat menyebabkan septikemia jika tidak ditangani dini dan diobati dengan antibiotik IV. Retensi
urin biasanya sembuh dalam waktu 72 jam setelah awal edema pasca operasi, dan dapat diobati
dengan kateterisasi sementara. Inkontinensia feses dapat diobati awalnya dengan agen pembentuk
seperti suplemen serat lisan; anus memiliki kontrol yang lebih besar dengan feses yang terbentuk
dibandingkan dengan feses longgar. Stenosis anal dapat diobati dengan dilations anal atau OR.

KESIMPULAN

Karena hemoroid adalah bagian normal dari anatomi kita, kehadiran mereka tidak selalu menjamin
pengobatan. Seperti dengan semua proses penyakit, riwayat dan pemeriksaan fisik sangat penting
untuk membimbing pengobatan dan pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menyingkirkan
neoplasia atau proses penyakit lainnya. Teknik operasi baru untuk hemoroid internal seperti sebuah
hemorrhoidopexy atau dearterialization dapat mengurangi nyeri pasca operasi dan mempercepat
pemulihan. komplikasi keseluruhan operasi hemoroid sebanding, tetapi ketika mereka terjadi bisa
menghancurkan.