LAPORAN JAGA

Sabtu, 25 Februari 2017

 Identitas
Nama : An. A
Usia : 5 thn
Alamat : Tembalang
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar ke IGD RS KMRT Wongsonegoro
post KLL ± 1 jam SMRS, saat dianamnesis
keluarga pasien tidak mengetahui mekanisme
kejadiannya. Pasien tidak sadar serta mulut dan
baju ada muntahan. Pasien kejang 1 kali di IGD
sekitar 10-20 detik. Terdapat luka lecet di wajah,
paha kiri dan siku.
(Primary Survey) :
A : Terpasang guedel
B : napas spontan
C : pucat
D : GCS E1M2V1 = 4
E: hematom regio parietal sinistra, luka lecet di
wajah, paha kiri, siku
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : somnolen
TD :
RR : 30x/menit
HR : 137x/menit
T : 36,0 C
SpO2 : 89%
• Status Generalis
– Mata : CA (-/-), SI (-/-), isokor, refleks cahaya +/+
– Mulut : Faring hiperemis (-), beslag (-)
– Leher : Benjolan KGB(-)
– Thorax : Cor : BJ ½ reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
– Abd : Datar, supel, BU(+) N
– Ext : Akral pucat
 Status lokalis

Regio : Parietal sinistra

– Look : Hematom (+), swelling (+)

Regio : Wajah, siku kiri, dan paha kiri

– Look : luka lecet (+), darah (+), sweeling (-),
hematom (-),
 Resume
• An. A (5thn) diantar ke IGD RS KMRT Wongsonegoro
post KLL ± 1 jam SMRS, saat dianamnesis keluarga
pasien tidak mengetahui mekanisme kejadiannya.
Pasien tidak sadar serta mulut dan baju ada muntahan.
Pasien kejang 1 kali di IGD sekitar 10-20 detik. Terdapat
luka lecet di wajah, paha kiri dan siku.
• Status lokalis :
Regio : Parietal sinistra
– Look : Hematom (+), swelling (+)
Regio : Wajah, siku kiri dan paha kiri
– Look : luka lecet (+), darah (+), sweeling (-), hematom (-),
 Assesment
• Cedera Kepala Sedang
• SAH Traumatik
• Edem cerebri
• Hematom os parietal sinistra
 Treatment
• Suction jalan napas
• Oksigen 10 L/menit
• Pasang ETT
• Wound toilet
• Infus RL 10 tpm
• Inj cefotaxim 3x500mg
• Inj ketorolac 2x10mg iv
• Inj fenitoin 3x30 mg iv
• Inj ranitidin 2x15 mg iv
• Rawat ruangan pengawasan
• CT-scan