DIARE

A Definisi

Diare akut adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari pada biasanya lebih dari 200 gram
atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3
kali perhari. Buang air besar tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Penularan diare karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau
melalui makan/minuman yang terkontaminasi bakteri pathogen yang berasal dari tinja
manusia/hewan atau bahan muntahan penderita dan juga dapat melalui udara atau melalui
aktifitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal. (Sudoyo Aru,dkk 2009)

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan: (Sudoyo Aru,dkk 2009)

a. Lama waktu diare:

- Akut :berlangsung kurang dari 2 minggu

- Kronik : berlangsung lebih dari 2 minggu

b. Mekanisme patofisiologis: osmotik atau sekretorik dl

c. Berat ringan diare: kecil atau besar

d. Penyebab infeksi atau tidak: infeksi atau non infeksi

e. Penyebab organik atau tidak: organik atau fungsional

Kebutuhan rehidrasi oral (CRO) menurut usia untuk 4 jam pertama pada anak

(Djuanda Adhi)
 Kebutuhan cairan rehidrasi oral selama 4 jam pertama menurut usia:

usia s/d 4 Bulan 4-12 Bulan 12 Bulan s/d 2 2-5 tahun

TH

BB <6 Kg 6-12 Kg 10-<12 Kg 12-19 Kg

Jumlah cairan 200-400 ml 400.700 700.900 900.1400

dehidrasi

B. Etiologi

1. Diare akut

Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus.

Parasit. Protozoa; Giardia lambdia, Entamoeba hystolitica, trikomonas hominis,

Isospora sp, Cacing (A lumbricoides, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura, O.
vermicularis, S. strecolaris, T. saginata, T. sollium).

Bakteri: yang memproduksi enterotoksin (S aureus, C perfringens, E coli, V cholera,

C difficile) dan yang menimbulkan inflamasi mukosa usus (Shingella, Salmonella
spp, Yersinia)

2. Diare kronik

Umumnya diare kronik dapat dikelompokkan dalam 6 kategori pathogenesis

terjadinya

- Diare osmotic

- Diare sekretorik

- Diare karena gangguan motilitas

- Diare inflamatorik

- Malabsorbsi

- Infeksi kronik
 B Manifestasi Klinis

1. Diare akut

- Akan hilang dalam waktu 72 jam dari onset

- Onset yang takterduga dari buang air besar encer, gas-gas dalam perut,
rasatidak enak, nyeri perut

- Nyeri pada kuadran kanan bawah disertai kram dan bunyi pada perut

- Demam

2. Diarekronik

- Serangan lebih sering selama 2-3 periode yang lebih panjang

- Penurunan BB dan nafsu makan

- Demam indikasi terjadi infeksi

- Dehidrasi tanda-tandanya hipotensi takikardia, denyut lemah

(Yuliana elin,2009)

Bentuk klinis diare:

Diagnosa Di dasarkan pada keadaan

Diare cair akut -diare lebihdati 3 kali sehari berlangsung kurang dari 14 hari

-tidak mengandung darah

Kolera -diare cucian beras yang sering ada banyak dan cepat menimbulkan dehidrasi berat

-diare berat dengan dehidrasi berat selama terjadi KLB kolera,atau

Diare dengan hasil kultir tinja positif untuk V.Cholera 01 atau 0139

Disentri -Diare berdarah

Diare presentin -diare berlangsung selama 14 hari atau lebih

Diare dengan -diare apapun yang disertai gizi buruk
gizi buruk

Diare terkait -mendapatkan pengobatan antibiotic oral sepctrum luas

antibioka
(Antibiotic
Associated
Diarrhera)

invaginasi -dominan darah dan lendir dalam tinja

-massa intra abdominal (abdominal mass)

-tangiasan kerasdan kepucatan pada bayi

Sumber : buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit hal: 133

Klasifikasi tingkat dehidrasi anak denan diare:

klasifikasi Tanda-tanda atau gejala pengobatan

Dehidrasi Berat Terdapat 2 atau lebih tanda: Beri cairan untuk diare denan dehidrasi berat
(lihat rencana terapi C untukdiare dengan
-Letargis/tidak sadar dehidrasi berat dirumah sakit di bab
dehidrasi)
-Tidak bisa minum atau malasa
minum
-Cubitan kulit perut kembali sangat
lambat (<2 detik)

Dehidrasi Terdapat 2 atau lebihtanda: -Beri anak cairan dengan makanan untuk
Ringan/Berat dehidrasi rinan(lihat rencana terapi B di bab
-rewel/gelisah Dehidrasi)
-mata cekung -Setelah rehidrasi,nasehati ibu untuk
penanganan dirumah dan kapan kembalii
-minum dengan lahap,haus
segera.
-cubitan kulit kembali dengan
lambat

Tanpa Dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk -Beri cairan dan makanan untuk penanganan
diklasifikasikan sebagai dehidrasi dirumah (lihat terapu A)
ringan atau berat
-Nasihati ibu kapan kembali segera
 -Kunjungan ulang dalam waktu 5hari jika
tidak membaik.

Sumber : buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit Hal : 134
Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan tinja

- Makroskopis dan mikroskopis

- Ph dan kadar gula dalam tinja

- Biakan dan resistensi feses (colok dubur)

2. Analisa gas darah apabila didapatkan tanda-tanda gangguan keseimbangan asam basa
(pernapasan Kusmaul)

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat

C Masalah yang Lazim Muncul

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membram alveolar-kapiler (hal. 274)

2. Diare b.d proses infeksi, inflamasi diusus (hal. 260)

3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan 293)

4. Kerusakan integritas kulit b.d ekskresi/BAB sering (hal. 298)

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan

intakemakanan hal 311)

6. Resiko syok (hipovolemi) b.d kehilangan cairan dan elektrolita

7. Ansietas b.d perubahan status kesehatan (hal. 248)

D Discharge Planning
 1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(misal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi(ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit
tidak elastis, membran mukosa kering) dan segera dibawa kedokter

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya

4. Asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan gangguan gizi
yang terjadi

5. Banyak minum air

6. Hindari konsumsi minuman bersoda/minuman ringan yang banyak mengandung

glukosa karena glukosa/gula dapat menyebabkan air terserapkeusus sehingga
memperberat kondisi diare

7. Biasakan cuci tangan seluruh bagian dengan sabun dan air tiap kali sesudah buang air
besar atau kecil dan sebelum menyiapkan makanan untuk mencegah penularan diare

8. Hindari produk susu dan makanan berlemak, tinggi serat atau sanangat manis hingga
gejala diare membaik

Rencana terapi A

Penangarnan diare dirumah

JELASKAN KEPADA 1BU TENTANG 4 ATURAN PERAWATAN DIRUMAH: BERI CAIRAN
TAMBAHAN, BERI TABLET ZINC, LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN, KAPAN HARUS
KEMBALI
1. BERI CAIRAN TAMBAHAN (sebanyak anak mau)
JELASKAN KEPADA IBU:
- Pada bayi muda, pemberian ASI merupakan pemberian cairan tambahan yang utama.
Beri ASI lebih serinp dan lebih lama pada setiap kali pemberian.
- Jika anak memperoleh ASI eksklusif, beri oralit atau air matang sebagai tambahan.
- Jika anak tidak memperoleh ASI eksklusif, beri 1 atau lebih cairan berikut ini: oralit,
cairan makanan (kuah sayur atau tajin) atau air matang.
 Anak harus diberi larutan oralit dirumah jika:
- Anak telah diobati dengan Rencana Terapi B atau C dalam kunjungan ini.
- Anak tidak dapat kembali ke klinik jika diarenya bertambah parah.
AJARI 1BU CARA MENCAMPUR DAN MEMBERIKAN ORALIT. BERI IBU 6
BUNGKUS ORALIT (200 mi) UNTUK DIGUNAKAN DIRUMAH.
TUNJUKAN KEPADA IBU BERAPA BANYAK CAIRAN TERMASUK ORALIT YANG
HARUS DIBERIKAN SEBAGAI TAMBAHAN BAGI KEBUTUHAN CAIRANNYA
SEHARI-HARI
<2 tahun 50 sampai 100 ml setiap kali BAB
≥2 tahun 100 sampai 200 ml setiap kali BAB
Katakan kepada ibu:
- Agar meminumkan sedikit-sedikit tetapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas.
- Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.
- Lanjutkan pemberian cairan tambahan sampai diare berhenti.
2. BERI TABLET ZINC
Pada anak berumur 2 bulan ke atas, beri tablet zinc selama 10 hari dengan dosis:
- Umur 6 bulan: % tablet (10 mg) per hari
- Umur> 6 bulan: 1 tablet (20 mg) per hari
3. LANJUTKAN PEMBERIAN MAKAN/ASI
4. KAPAN HARUS KEMBALI
I. Patofisiologi

Infeksi Makanan Psikologi

Berkembang diusus Toksik tak dapat diserap Ansietas

Isi usus Malabsorsi KH, lemak,

Hiperperistaltik protein

Penyerapan makanan Mening tekanan osmotik

diusus menurun

Pergeseran air dan elektrolit

ke usus

Diare

Frekuensi BAB meningkat Distensi abdomen

Mual muntah
Hilang cairan elektrolit Kerusakan integritas kulit
berlebihan perianal
Nafsu makan menurun

Gangguan keseimbangan Asidosis metabolik Ketidakseimbangan nutrisi

cairan & elektrolit kurang dari kebutuhan
Sesak tubuh
Dehidrasi
Gangguan pertukaran gas

Kekurangan volume cairan Resiko syok (hipovolemi)


NO Diagnose keperawatan
1 Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membran alveolar-
kapiler
Batasan karakteristik:
 pH darah arteri abnormnal
 pH arteri abnormal
 Pernapasan abnormal
 (mis.,kecepatan, irama, kedalaman
 Warna kulit abnormal (mis.,pucat,
kehitaman)
 Konfusi
 Sianosis (pada neonatus saja)
 Penurunan karbon dioksida
 Diaforesis
 Dispnea
 Sakit kepala saat bangun
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan kriteria hasil
NOC
 Respiratory Status: Gas exchange
 Respiratory Status ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
 adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal
Intervensi
NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status 02
  Hiperkapnia Respiratory Monitoring

 Hipoksemia - Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi
 Hipoksia
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Iritabilitas penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Napas cuping hidung
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Gelisah
- Monitor pola nafas: bradipena, takipenia,
 Samnolen
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 .Takikardi
- Catat lokasi trakea
 Gangguan penglihatan
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
Faktor faktor yang berhubungan: paradoksis)

 Perubahan membran alveolar- - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan

kapiler /tidak adanya ventilasi dansuara tambahan

 Ventilasi-perfusi - Tentukan kebutuhan suction dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama

- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnva

2 Diare NOC NIC

Definisi: Pasase feses yang lunak dan  Bowel elimination Diarhea Management
tidak berbentuk
 Fluid Balance - Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
- Batasan karakteristik  Hydration gastrointestinal

- Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali  Electrolyte and Acid base Balance - Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
defekasi per hari antidiare
Kriteria Hasil
- Kram - Instruksikan pasien / keluarga untuk mencatat
 Feses berbentuk, BAB sehari sekali tiga warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
- Bising usus hiperaktif hari feses
- Ada dorongan  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi - Evaluasi intake makanan yang masuk
Faktor yang berhubungan  Tidak mengalami diare - Identifikasi factor penyebab. dari diare
 Psikoogis  Menjelaskan penyebab diare dan rasional - Monitor tanda dan gejala diare
tendakan
- Ansietas - Observasi turgor kulit secara rutin
 Mempertahankan turgor kulit
- Tingkat stres tinggi - Ukur diare/keluaran BAB
 Situasional - Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
- Efek samping obat - Instruksikan pasien untukmakan rendah serat,
- Penyalah gunaan alkohol tinggi protein dan tinggi kalori jika

- Kontaminan - Memungkinkan

- Penyalahgunaan laksatif - Instruksikan untuk menghindari laksative

- Radiasi, Toksin - Ajarkan tehnik menurunkan stress

- Melakukan perjalanan - Monitor persiapan makanan yang aman

- Slang makan
  Fisiologis

- Proses infeksi dan parasit

- Inflamasi dan Iritasi

- Malabsorbsi

3 Kekurangan volume cairan NOC NIC

Definisi: penurunan cairan  Fluid balance Fluid management

intravaskular, interstisial, dan/ atau
intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa
perubahan pada natriumn
Batasan karakteristik
 Perubahan status mental
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan tekanan nadi
 Penurunan volume nadi
 Penurunan turgor kulit
 Penurunan turgor lidah
 Penurunan haluaran urin
 Penurunan pengisisan vena
 Hydration
 Nutritional Status: Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT
normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
- Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik),
jika diperlukan
- Monitor vital sign
- Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung
intake kalori harian
- Kolaborasikan pemberian cairan Liv Monitor
status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  Membram mukosa kering - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

 Kulit kering - Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

 Peningkatan hematokrit - Kolaborasi dengan dokter

 Peningkatan suhu tubuh - Atur kemungkinan tranfusi

 Peningkatan frekwensi nadi - Persiapan untuk tranfusi

 Peningkatan kosentrasi urin Hypovolemia Management

 Penurunan berat badan - Monitor status cairan termasuk intake

 Tiba-tiba (kecuali pada ruang - dan ourput cairan

ketiga)
- Pelihara IV line
 Haus
- Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Kelemahan
- Monitor tanda vital
Faktor yang berhubungan
- Monitor responpasien terhadap penambahan
 Kehilangan cairan aktif cairan

 Kegagalan mekanisme regulasi - Monitor berat badan

- Dorong pasien untuk menambah intake oral

- Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan

gejala kelebihanvolume cairan

- Monitor adanya tanda gagal ginjal

4 Kerusakan integritas kulit NOC NIC


Definisi Perubahan gangguan
epidermis dan / atau dermis
Batasan karakteristik
 .Kerusakan lapisa kulit (dermis)
 Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan
 Eksternal:
- Zat kimia, Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembapan
- Hipertermia, Hipotermia
- Faktor mekanik (mis.,gaya
gunting
- [shearing forces]
- Medikasi
- Lembab
 Tissue Integrity: Skin and Mucous
Membranes
 Hemodyalis akses
Kriteria Hasil:
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
Pressure Management
- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar
- Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insision site care
- Membersihkan, mementau dan meningkatkan
proses penyembuhan pada luka yang ditutup
dengan jahitan, klip atau straples
- Monitor proses kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
 - Imobilitasi fisik - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
menggunakan lidi kapas steril
 Internal:
- Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
- Perubahan status cairan
- Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
- Perubahan pigmentasi atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut)
- Perubahan turgor sesuai program

- Faktor perkembangan Dialysis Acces Maintenance

- Kondisi ketidak seimbangan

- nutrisi (mis.,obesitas,
emasiasi)

- Penurunan imunologis

- Penurunan sirkulasi

- Kondisi gangguan metabolik

- Gangguan sensasi

- Tonjolan tulang

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC NIC

dari kebutuhan tubuh
 Nutritional Status Nutrition Management
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup
 Nutritional Status: food and Fluid Intake - Kaji adanya alergi makanan
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik  Nutritional Status nutrient Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Batasan karakteristik:
 Kram abdomen
 Nyeri abdómen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut berlebihan
 Bising usus hiperaktif
 Kurang makanan
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
 Kesalahan konsepsi
 Kesalahan informasi
 Mambran mukosa pucat
 Ketidakmampuan memakan
makanan
 Weight control
Kriteria Hasil
 Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Tonus otot menurun
 Mengeluh gangguan sensasi rasa
 Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA (recommended
daily allowance)
 Cepat kenyang setelah makan
 Sariawan rongga mulut
 Steatorea
 Kelemahan otot pengunyah
 .Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-faktor yang berhubungan:
 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Ketidak mampuan untuk
 mengabsorbsi nutrien
 Ketidak mampuan untuk
mencerna makanan
 Ketedak mampuan menelan
makanan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total prote in, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  Faktor psikologis

6 Resiko syok NOC NIC

Definisi: Beresiko terhadap  Syok prevention Syok prevention

ketidakcukupan aliran darah
 Syok management - Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit,
kejaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang denyut jantung, HR, dan ritme nadi perifer, dan
Kriteria Hasil kapiler refill.
menancam jiwa
 Nadi Nadi dalam batas yang diharapkan
Faktor resiko - Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
 irama jantung dalam batas yang - Monitor suhu dan pernafasan
 Hipotensi diharapkan
- Monitor input dan output
 Hipovolemi  Frekuensi nafas dalam batas yang
diharapkan - Pantau nilai labor: HB,HT,AGD dan elektrolit
 Hipoksemia
 rama pemapasan dalam batas - Monitor hemodinamik invasi yng sesuai
 Hipoksiaa
 yang diharapkan - Monitor tanda dan gejala asites
 Infeksi
 Natrium serum dbn - Monitor tanda awal syok
 Sepsis
 Kalium serum dbn - Tempatkan pasien pada posisi supine, kaki elevasi
 Sindrom respons inflamasi
untuk peningkatan preload dengan tepat
sistemik  Klorida serum dbn
- Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
 Kalsium serum dbn
- Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat|
 Magnesium serum dbn
- Berikan vasodilator yang tepat
 PH darah serum dbn
- Aiarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan
Hidrasi gejala datangnya syok

 Indicator: - Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah

untuk mengatasi gejala syok
 Mata cekung tidak tidak ditemukan
Syok management
 Demam tidak ditemukan
- Monitor fungsi neurologis
 TD dbn
- Monitor fungsi renal (e.g BUN dan Cr Lavel)
 Hematokrit DBN
- Monitor tekanan nadi

- Monitor status cairan,input output

- Catat gas darah arteri dan ogsigen dijaringan

- Monitor EKG, sesuai Memanfaatkan pemantauan

jalur arteri untuk meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah, sesuai

- Menggambar gas darah arteri dan memonitor

jaringan oksigenasi

- Memantau tren dalam parameter hemodinamik

(misalnya, CVP, MAP, tekanan kapiler pulmonal/
arteri)

- Memantau faktor penentu pengiriman jaringan

oksigen (misalnya, Pa02 kadar hemoglobin Sa02,
CO), jika tersedia

- Memantau tingkat karbon dioksida sublingual dan


7 Ansietas
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau
kekawatiran yang samar disertai
respon autonom (sumber sering kali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu); perasaantakut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk bertindak
menghadapi ancaman
Batasan Karakteristik
 Perilaku:
NOC
 Anxiety self-control
 Anxiety level
 Coping
Kriteria Hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi daan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
/atau tonometry lambung, sesuai
- Memonitor gejala gagal pernafasan (misalnya,
rendah Pa02 peningkatan PaC02 tingkat,
kelelahan otot pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium (misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil, ABC, tingkat laktat,
budaya, dan profil kimia)
- Masukkan dan memelihara besarnya kobosanan
akses IV
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
 - Penurunan produktivitas tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan - Lakukan back/ neck rub
berkurangnya kecemasan
- Gerakan yang ireleven - Dengarkan dengan penuh perhatian

- Gelisah - Identifikasi tingkat kecemasan

- Melihat sepintas - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan
- Insomnia
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Kontak mata yang buruk ketakutan, persepsi
- Mengekspresikan kekawatiran - struksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- karena perubahan dalam - Berikan obat untuk mengurangi kecemnasan
peristiwa

- hidup

- Agitasi

- Mengintai

- Tampak waspada

 Affektif:

- Gelisah, Distres

- Kesedihan yang nendalam

- Ketakutan

- Perasaan tidak adekuat

 - Berfokus pada diri sendiri

- Peningkatan kewaspadaan

- iritabilitas

- Gugup senang berlebihan

- Rasa nyeri yang meningkatkan

ketidak berdayaan

- Peningkatan rasa ketidak

berdayaan yang persisten

- Bingung, Menyesal

- Ragu/tidak percaya diri

- Khawatir

 Fisiologis

- Wajah tegang, Tremor tangan

- Peningkatan keringat

- Peningkatan ketegangan

- Gemetar, Tremoor

- Suara bergetar

 Simpatik:

- Anoreksia
 - Eksitasi kardiovaskular

- Diare, Mulut kering

- Wajah merah

- Jantung berdebar-debar

- Peningkatan tekanan darah

- Peningkatan denyut nadi

- Peningkatan reflek

- Peningkatan frekwensi
pernapasan

- Pupil melebar

- Kesulitan bernapas

- Vasokontriksi superfisial

- Lemah, Kedutan pada otot

 Parasimpatik

- Nyeri abdomen

- Penurunan tekanan darahh

- Penurunan denyut nadi

- Diare, Mual, Vertigo

 - Letih, Ganguan tidur

- Kesemutan pada extremitas

- Sering berkemih

- Anyang-anyangan

- Dorongan segera berkemih

 Kognitif:

- Menyadari gejala fisiologis

- Bloking fikiran, Konfusi

- Penurunan lapang persepsi

- Kesulitan berkonsentrasi

- Penurunan kemampuan
belajar

- Penurunan kemampuan untuk

memecahkan masalah

- Ketakutan terhadap
konsekwensi yang tidak
spesifik

- Lupa, Gangguan perhatian

- Khawatir, Melamun

- Cenderung menyalahkan
 orang lain

Faktor Yang Berhubungan:

 Perubahan dalam ( status

ekonomi, lingkungan,status
kesehatan, pola interaksi, fungsi
peran, status peran)

 Pemajanan toksin

 Terkait keluarga

 Herediter

 Infeksi/kontaminan interpersonal

 Penularan penyakit interpersonal

 Krisis maturasi, Krisis situasional

 Stres, Ancaman kematian

 Penyalahgunaan zat

 Ancaman pada (status ekonomi,

lingkungan, status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status
peran, konsep diri)

 Konflik tidak disadari mengenai

tujuan penting hidup

 Konflik tidak disadari mengenai

 nilai yang esensial/penting

 Kebutuhan yang tidak dipenuhi

 Data focus

Data subjektif Data objektif

- Ibu klien menggatakan klien perut - Tanda vital dalam batas normal (N: 120-

nya membesar 60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40

- Ibu klien mengatakan klien mual-
mual
- Ibu klien mengatakan klien bab
dengan konsistensi cair dan berbusa
- klien tidak nafsu makan
- ibu klien mengatakan bokong klien
x/mnt )
- -klien terlihat tIdak nafsu makan
- -mata klien terlihat cekung
- -urine klien terlihat kuning pekat
- -ibu klien terlihat cemas
- -ibu klien terlihat kurang pengetahuan

terlihat mmar

Analisa data
Data Masalah Etiologi

DS:Ibu klien mengatakan Gangguan pertukaran gas Makanan

perut klien kembung

Toksik tak dapat diserap

DO:mata terlihat cekung

Hiperperistik
-ibu klien tampak bingung
karena diare dan di rawat di
Penyerapan makanan diusus
RS pertama kalinya
menurun

Diare
 Frekuensi BAB meningkat

Hilang cairan & elektrolit

berlebihan

Asidosis metabolik

Sesak

Gangguan pertukaran tugas

Ds: Ibu klien mengatakan Diare b.d proses infeksi, Makanan

klien bab dengan konsistensi inflamasi diusus
cair dan berbusa

Do:Peristaltik usus
Toksik tak dapat diserap

Hiperperistik

Penyerapan makanan diusus

menurun

Diare
Ds:ibu klien mengatakan Kekurangan volume cairan Makanan
bibir klien kring

-dan mengatakan mudah

cepat lelah
Toksik tak dapat diserap

Do:-urine klien terlihat

kuning pekat

-kejang kejang Hiperperistik

Ibu klien mengatakan
jantung klien berdebar debar

Penyerapan makanan diusus

menurun

Diare

Frekuensi BAB meningkat

Hilang cairan & elektrolit

berlebihan

Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit

Dehidrasi
 Kekurangan volume cairan

Ds:ibu klien mengatakan Kerusakan integritas kulit Makanan

bokong pasien memar

Do:terlihat gelisah
Toksik tak dapat diserap
-klien kesakitan

Dan mudah menangis

Hiperperistik

Penyerapan makanan diusus

menurun

Diare

Frekuensi BAB meningkat

Kerusakan integritas kulit

Ds:ibu klien mengatakan Ketidakseimbangan nutrisi Malabsorbsi KH, lemak,

klien tidak mau makan kurang dari kebutuhan tubuh protein

Do:klien terlihat lemas

-makanan yang di beri mening tekanan osmotik

perawat tidak dihabiskan
 Diare

Frekuensi BAB meningkat

Kerusakan integritas kulit

Ds:ibu klien mengatakan Resiko syok Infeksi

klien menangis kesakitan di
usus

Do:klien terlihat memegang berkembang di usus

perutnya

-klien menangis Hipersekresi air & elektrolit

Isi usus

Diare

Frekuensi BAB meningkat

Hilang cairan & elektrolit

berlebihan
 Gangguan keseimbangan
cairan & elektrolit

Dehidrasi

Resiko syok (hipovelemi)

Ds:ibu klien terlihat cemas Ansietas Psikologi

Do:ibu klien terlihat cemas

-gelisah dan kurang Ansietas

pengetahuan