BAB III

Konsep Asuhan keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian dimulai dengan riwayat kesehatan dan melibatkan pengkajian
mekanisme cedera untuk rnembantu menentukan kemungkinan cedera.Seperti
halnya dengan semua trauma, pengkajian riwayat kesehatan dimulai dengan
mekanisme cedera.Pada dasarnya pengkajian yang dilakukan pada trauma
abdomen sama dengan semua pasien dengan trauma apapun, dengan mengkaji
masalah airway, breathing, dan circulation. Ketiga area ini harus dikaji dan
berbagai rnasalah diatasi saat diidentifikasi.
1. Fase 1
Survei primer
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam
nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian.
Paramedik mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka
tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani,
penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi, jika korban
tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.
a. Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas
menggunakan teknik ’head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala
dan mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat
mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah
atau benda asing lainnya.
b. Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan
dengan menggunakan cara ’lihat-dengar-rasakan’ tidak lebih dari 10
detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya
lakukan pemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan
adekuat tidaknya pernapasan).
c. Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban
tersengal-sengal dan tidak adekuat, makabantuan napas dapat
dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi
 jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP
adalah 15 : 2 (15 kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas.
Ciri khas nyeri pada trauma abdomen:
1) Nyeri, kekakuan, tegang pada abdomen merupakan tanda klasik
patologi intraabdomen.
2) Nyeri tekan dan defans muscular disebabkan karena pergerakan
yang tiba-tiba dan iritasi membrane peritoneal hingga ke dinding
abdomen.
3) Iritasi disebabkan adanya darah atau isi lambung pada kavum
peritoneal.
4) Cidera duodenum dan pankreas menyebabkan perdarahan dan
berefek mengaktifkan enzim di sekitar jaringan sehingga memicu
peritonitis kimiawi area retroperitoneal.
2. Fase 2
Survey Sekunder
Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Kepala diperiksa secara sistematis dan dinilai untuk setiap luka, cacat,
atau asimetris. Meraba keterampilan untuk fragmen tulang tertekan,
hematoma, laserasi, atau kelemahan. Mencatat setiap daerah ekimosis
atau perubahan warna. Ecchymosis belakang telinga, selama proses
mastoid battle masuk) atau di daerah periorbital (mata rakun)
merupakan indikasi dari patah tulang tengkorak basilar.
Intervensi :
1) Jangan biarkan pasien untuk menjadi hipotensi atau hipoksia.
2) Manitol dapat diberikan IV untuk menurunkan tekanan
intrakranial.
3) Pada pasien cedera otak yang terus memburuk, pertimbangkan
terapi hiperventilasi jangka pendek untuk mengurangi PaCO2 untuk
30 sampai 35 mm Hg.
 4) Memfasilitasi intervensi bedah atau pemantauan tekanan
intrakranial.
b. Wajah
Periksa wajah untuk luka dan asimetri. Catat cairan dari telinga,
hidung, mata, atau mulut. Jelas cairan dari hidung atau telinga
diasumsikan cairan serebrospinal sampai terbukti sebaliknya. Menilai
kembali kesimetrisaan pupil, respon cahaya, dan akomodasi. Periksa
ketajaman visual. Mintalah pasien untuk membuka dan menutup mulut
untuk memeriksa maloklusi, laserasi, gigi longgar atau hilang, atau
boodies asing.
c. Leher
Sementara anggota tim lainnya memberikan imobilisasi cervikal leher,
sebagian menghapus kerah kekakuan servikkal untuk menilai leher
pasien. Meraba dan memeriksa untuk luka yang jelas, ecchymosis,
leher vena distensi, udara subcutenous, atau penekanan trakea. dapat
auskultasi untuk bising Arteri karotid. Palpasi untuk cacat, atau nyeri
tulang belakang servikal sebelum mengoleskan kerah. Trauma leher
menembus jarang menyebabkan cedera tulang belakang. "Meskipun
demikian, kerusakan tulang belakang leher harus dipertimbangkan
kemungkinan sampai dapat dikesampingkan dengan kajian klinis atau
radiografi yang tepat.
Untuk tampilan radiografi diperlukan untuk memvisualisasikan
tulang belakang leher sepenuhnya:
1) Cross-meja lateral (harus memvisualisasikan C1 ke T1)
2) anterior-posterior
3) LateralBottom of Form
4) Buka-mulut dengan odontoid
Mendapatkan computed tomography (CT) studi jika film
rencana tidak dapat disimpulkan. Views fleksi / ekstensi yang
digunakan untuk memeriksa kerusakan jaringan lunak dan
dilakukan lebih jarang. tulang belakang leher tidak bisa
 dibersihkan secara memadai dengan adanya alkohol atau
intoksikasi obat atau cedera mengganggu utama. Sebaliknya,
tulang belakang leher dari berisiko rendah, peringatan,
berorientasi, pasien non-mabuk dapat dibersihkan berdasarkan
examinatioin klinis saja dengan tidak adanya rasa sakit, nyeri, atau
temuan neurologis.
d. Dada
Periksa secara visual dada untuk asimetri, deformitas, trauma tembus,
atau luka lainnya. Auskultasi jantung dan paru-paru. Meraba dinding
dada untuk deformitas, udara subkutan, dan daerah kelembutan.
Pemeriksaan Diagnostics :
1) Dapatkan rontgen dada portabel jika pasien tidak bisa duduk tegak
untuk posterior-anterior dan lateral.
2) Rekam elektrokardiogram 12-lead pada pasien yang dicurigai atau
aktual trauma dada tumpul.
3) Pertimbangkan menggambar gas darah arteri jika pasien
mempunyai kesusahan napas atau telah ditempatkan pada
ventilator mekanik.
e. Abdomen
Memeriksa perut untuk memar, massa, denyutan, atau benda
menembus. Amati untuk distensi atau pengeluaran isi dari isi usus.
Usus auskultasi terdengar di keempat kuadran. Lembut meraba
pemeriksaan perut untuk kekakuan dan daerah atau nyeri, rebound
nyeri, atau menjaga.
Diagnostics :
1) Studi CEPAT (Fokus Sonografi Abdominal Untuk Trauma). Ini
Adalah Cepat, Samping Tempat Tidur, Pemeriksaan Sonografi
Dari Empat Bidang Perut Spesifik (Pericardial, Perihepatik,
Perisplenic, Dan Panggul) Digunakan Untuk Mengidentifikasi
Cairan Intraperitoneal Pada Pasien Trauma Tumpul Abdomen.
 2) Diagnostic Peritoneal Lavage (Digunakan Kurang Sebagai
Kecepatan CT Meningkat)
3) CT Scan Perut (Biasanya Dilakukan Dengan Media Kontras)
4) Perut Atau Ginjal-Ureter-Kandung Kemih Seri Radiografi
f. Pelvis
Periksa secara visual panggul post perdarahan, memar, deformitas,
atau trauma tembus. Pada laki-laki, memeriksa priapism, pada wanita
mencari perdarahan. Memeriksa perineum untuk darah, kotoran, atau
cedera yang jelas. Pemeriksaan dubur dilakukan untuk menilai tonus
sfingter, mengidentifikasi darah, dan memeriksa posisi prostat. Sebuah
prostat tinggi-naik, darah di meatus kemih, atau adanya hematoma
skrotum kontraindikasi untuk kandung kemih kateterisasi sampai
urethrogram retrograde dapat dilakukan. Lembut tekan ke dalam (ke
arah garis tengah) pada iliac untuk menilai stabilitas panggul. Juga
palpasi atas simfisis pubis. Berhenti jika rasa sakit atau gerak yang
menimbulkan, dan memperoleh studi radiografi.
g. Kaki dan tangan
Periksa keempat anggota badan untuk deformitas, dislokasi,
ecchymosis, pembengkakan, atau luka lainnya. Periksa sensorik-
motorik dan status neurovaskular setiap ekstremitas. Palpasi untuk
daerah kelainan kelemahan, krepitus, dan suhu. Jika cedera yang
hadir, menilai kembali statusnya neurovaskular distal teratur.
Diagnostik :
Radiografi ekstremitas yang terkena.
Intervensi
1) splinting
2) Perawatan Luka
Memeriksa permukaan posterior. Sementara
mempertahankan keselarasan tulang belakang netral, logroll
pasien ke samping. Prosedur ini memerlukan beberapa anggota
tim. Pemimpin tim menilai permukaan posterior pasien dengan
 mencari memar, perubahan warna, atau luka terbuka. Meraba
tonjolan tulang vertebra untuk deformitas, gerakan, dan nyeri. Jika
pemeriksaan dubur tidak dilakukan saat menilai panggul, itu ca
dilakukan pada saat ini. Ini juga merupakan kesempatan yang baik
untuk menghilangkan pakaian atau barang-barang basah tersisa di
bawah pasien. Jika tulang belakang dibersihkan, atau pasien dapat
berbaring diam, menghapus papan juga (sesuai dengan protokol
institusional).
Diagnostik:
1) serie Spinal (leher, toraks, lumbar)
2) CT scan Spinal
Intervensi:
a) Pertahankan imobilisasi tulang belakang sampai pasien telah
dibersihkan.
b) Pertimbangkan bantalan atau menghapus papan. Kaji tanda-tanda
kerusakan kulit.
Intervensi yang terjadi selama pengkajian abdomen dilakukan hanya
setelah berbagai masalah utama telah dikendalikan dan survei sekunder
penuh singkat selesai dilakukan.Evaluasi ulang yang dilakukan secara
kontinu adalah sangat penting.
a. Inspeksi
1) Periksa ukuran dan bentuk abdomen; perhatikan adanya distensi
2) Identifikasi memar atau lecet di pelvis? (bekas sabuk pengaman):
cedera usus, cedera tulang belakang lumbal
3) Memar di sekitar umbilikus. (tanda Cullen): cedera retroperitoneal
4) Memar di bagian samping (tanda Grey Turner): cedera ginjal,
cedera retroperitoneal
5) Keluhan nyeri di bahu kiri ketika berbaring datar (tanda Kehr):
nyeri alih dari cedera limpa dengan darah di bawah diafragma yang
mengiritasi saraf frenikus
6) Catat adanya lubang akibat luka tembak, tikaman, atau tusukan
7) Identifikasi posisi dan beri penanda untuk setiap radiografi
abdomen
8) Ambil foto jika mungkin (ikuti standar rumah sakit untuk izinnya)
9) Hitung jumlah lubang akibat luka tembak—jumlah yang genap
DAPAT menunjukkan cedera tembus
10) Untuk cedera tembus di atas umbilikus, lakukanfoto rontgen biasa
pada abdomen dan dada untuk mengidentifikasi adanya benda asing
(ATLS, 2004)
11) Diafragma rileks di ruang interkostal ke empat pada ekspirasi
penuh. Oleh karena itu semua luka tembus di bawah ruang
interkostal keempat harus dianggap torakoabdominal sampai terbukti
sebaliknya.
12) Observasi adanya eviserasi yang juga dapat terjadi di bagian
samping atau posterior. Segera tutupi usus yang terekspos dengan
kasa yang telah direndam salin agar tetap lembap sampai
pembedahan
13) Stabilkan benda yang menusuk untuk rnencegah kerusakan lebih
lanjut atau perdarahan
14) Pasang slang lambung oral (nasogastrik jika tidak ada cedera wajah
atau kepala) untuk dekompresi lambung dan mencegah aspirasi
a) Jika pasien mulai muntah dengan atau tanpa slang lambung,
miringkan pasien ke kanan
b) Jika pasien masih berada di atas papan, miringkan papan ke
kanan
15) Observasi perineum untuk adanya perdarahan, luka terbuka
a) Jika terdapat luka terbuka, fraktur pelvis terbuka harus
dipertimbangkan
b) Observasi meatus urinaria untuk adanya perdarahan
mengindikasikan cedera uretra; JANGAN memasang kateter
Foley
 c) Darah di meatns urinaria perlu dievaluasi lebih lanjut dengan
uretrograrn fetrograd dan kemungkinan pemasangan kateter
suprapubic
d) Observasi skrotum dan penis untuk adanya cedera eksternal
e) Identifikasi memar perineum, terutama dengan pola kupu-kupu
f) Observasi adanya darah yang mengucur dari rectum
g) Idenfifikasi keluhan nyeri pasien, catat lokasi, jenis, radiasi,
menyebar atau lokal
b. Auskultasi
1) Mendengarkan bising usus mungkin sulit dilakukan selama
resusitasi trauma
2) Tidak adanya bising usus dapat disebabkan oleh ileus akibat cedera
multisistem atau akibat cedera abdomen (tanda nonspesifik),
ataupun diakibatkan oleh iritasi pada peritoneum
3) Auskultasi bising usus yang terdengar di dada rnerupakan tanda
adanya cedera diafragma dengan herniasi
4) Dengarkan adanya kebisingan di atas aorta abdomen dan arteri
ginjal
5) Auskultasi di atas lambung setelah pemasangan slang lambung.
Setelah posisi dipastikan, pasang alat pengisap dengan intermiten
rendah
6) Auskultasi di atas area epigastrik setelah pemasangan slang
endotrakeal untuk memastikan bahwa penempatannya tidak berada
di esofagus
c. Perkusi
1) Perkusi juga sulit untuk didengarkan di ruang trauma
2) Bunyi tumpul mengindikasikan adanya organ padat di bawahnya
atau hemoperitoneum
3) Resonansi di atas abdomen menunjukkan adanya dilatasi lambung;
pasang slang lambung untuk dekompresi jika belum dilakukan;
 periksa penempatan slang tersebut jika bunyi resonan tetap ada
setelah slang terpasang
4) Daerah timpani lain yang terjadi saat diperkusi dapat
mengindikasikan adanya udara di dalam abdomen akibat rupturnya
viskus berongga
5) Catat hilangnya bunyi pekak diatas hepar/limpa yang menandakan
adanya udara bebas
6) Ventilasi kantong-katup-masker yang agresif dapat menyebabkan
distensi lambung akibat udara yang masuk ke dalam perut
7) Jangan lakukan pengkajian yang melibatkan menyentuh perut
sebelum auskultasi dan inspeksi; setelah abdomen disentuh, jika
terdapat nyeri, pengkajian lebil lanjut tidak mungkin untuk
dilakukan. Pada anak-anak, jangan sentuh abdomen sampai
pengkajian akhir karenan yeri yang ditimbulkanm akan mencegah
evaluasi berikutnya
d. Palpasi
1) Palpasi abdomen ditujukan untuk mengetahui adanya guarding
(ketegangan dinding otot abdomen untuk melindungi organ yang
cedera), kekakuan, atau nyeri tekan pada pantulan
2) Palpasi ringan dapat mengindikasika adanya bidang
ketegangan/kekakuan akibat cedera organ yang mendasari
3) Guarding: involunter, mengindikasikan adanya iritasi peritoneal
4) Nyeri tekan pada pantulan: kompresi dalam pada abdomen yang
kemudian dilepaskan dengan cepat akan menimbulkan nyeri dan
mengindikasikan peritonitis
5) Pemeriksaan rektal digital juga dilakukan untuk mengidentifikasi
adanya perdarahan hebat akibat cedera rektal/sigmoid, posisi
prostat-basah, prostat yang naik tinggi merupakan indikasi adanya
cedera uretra
6) Setelah pemeriksaan rektal, kateter Foley dapat dipasangjika
prostat normal
 7) Semua denyut harus dipalpasi untuk mengetahui laju dan
kualitasnya. Hilangnya denyut ekstremitas bawah. Dapat
mengindikasikan adanya cedera pada struktur vascular ekstremitas
bawah atau abdomen.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera tusuk
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan pada integritas kulit
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan,
terapi pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria
Masalah Kolaborasi Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko : v Immune Status · Pertahankan teknik aseptif

- Prosedur Infasif v Knowledge : · Batasi pengunjung bila perlu

Infection control
- Kerusakan jaringan · Cuci tangan setiap sebelum dan
dan peningkatan v Risk control sesudah tindakan keperawatan
paparan lingkungan
Setelah dilakukan · Gunakan baju, sarung tangan
- Malnutrisi tindakan keperawatan sebagai alat pelindung
selama…… pasien
- Peningkatan tidak mengalami · Ganti letak IV perifer dan
paparan lingkungan infeksi dengan kriteria dressing sesuai dengan petunjuk
patogen hasil: umum

- Imonusupresi v Klien bebas dari · Gunakan kateter intermiten

tanda dan gejala infeksi untuk menurunkan infeksi
- Tidak adekuat kandung kencing
pertahanan sekunder v Menunjukkan
(penurunan Hb, kemampuan untuk · Tingkatkan intake nutrisi
Leukopenia, mencegah timbulnya
penekanan respon infeksi · Berikan terapi
inflamasi) antibiotik:.................................
v Jumlah leukosit
- Penyakit kronik dalam batas normal · Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
- Imunosupresi v Menunjukkan
perilaku hidup sehat · Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi
v Status imun, · Inspeksi kulit dan membran
- Pertahan primer gastrointestinal, mukosa terhadap kemerahan,
tidak adekuat genitourinaria dalam panas, drainase
(kerusakan kulit, batas normal
trauma jaringan, · Monitor adanya luka
gangguan peristaltik)
· Dorong masukan cairan

· Dorong istirahat

· Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

· Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria
Kolaborasi Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas
v Self Care : ADLs v Observasi adanya
Berhubungan dengan :
pembatasan klien dalam
v Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
· Tirah Baring atau
imobilisasi
v Konservasi eneergi v Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
· Kelemahan
Setelah dilakukan
menyeluruh
tindakan keperawatan v Monitor nutrisi dan
selama …. Pasien sumber energi yang adekuat
·
bertoleransi terhadap
Ketidakseimbangan
aktivitas dengan Kriteria v Monitor pasien akan
antara suplei oksigen
Hasil : adanya kelelahan fisik dan
dengan kebutuhan
emosi secara berlebihan
v Berpartisipasi dalam
Gaya
aktivitas fisik tanpa v Monitor respon
disertai peningkatan kardivaskuler terhadap
hidup yang
tekanan darah, nadi dan aktivitas (takikardi, disritmia,
dipertahankan. RR sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
DS: v Mampu melakukan hemodinamik)
aktivitas sehari hari
· Melaporkan secara (ADLs) secara mandiri v Monitor pola tidur dan
verbal adanya kelelahan lamanya tidur/istirahat pasien
atau kelemahan. v Keseimbangan
aktivitas dan istirahat v Kolaborasikan dengan
· Adanya dyspneu Tenaga Rehabilitasi Medik
atau ketidaknyamanan dalam merencanakan progran
saat beraktivitas. terapi yang tepat.

DO : v Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas
· Respon abnormal yang mampu dilakukan
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
· Perubahan ECG : sesuai dengan kemampuan
aritmia, iskemia fisik, psikologi dan sosial

v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

v Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek

v Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai

v Bantu klien untuk

membuat jadwal latihan
diwaktu luang

v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas

v Sediakan penguatan positif

 bagi yang aktif beraktivitas

v Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi
diri dan penguatan

v Monitor respon fisik,

emosi, sosial dan spiritual
Rencana
keperawatan
Tujua
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi n dan
Interv
Krite
ensi
ria
Hasil
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC NIC :
: Pressu
Eksternal : re
Tissue Manag
Integri ement
ty :
Skin §Anjur
- Hipertermia atau hipotermia
and kan
Muco pasien
- Substansi kimia
us untuk
Memb mengg
- Kelembaban
ranes unakan
pakaia
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
Woun n yang
luka, tekanan, restraint)
d longga
Healin r
- Immobilitas fisik
g:
primer §Hinda
- Radiasi
dan ri
sekun kerutan
- Usia yang ekstrim
der pada
tempat
- Kelembaban kulit
Setela tidur
h
- Obat-obatan
dilaku §Jaga
kan kebersi
Internal :
tindak han
an kulit
- Perubahan status metabolik
kepera agar
watan tetap
- Tonjolan tulang selam bersih
a….. dan
- Defisit imunologi kerusa kering
kan
- Berhubungan dengan dengan perkembangan integri §Mobil
tas isasi
- Perubahan sensasi kulit pasien
pasien (ubah
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) teratas posisi
i pasien)
- Perubahan status cairan denga setiap
n dua
- Perubahan pigmentasi kriteri jam
a sekali
- Perubahan sirkulasi hasil:
§Monit
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) v or kulit
Integri akan
DO: tas adanya
kulit kemera
- Gangguan pada bagian tubuh yang han
baik
- Kerusakan lapisa kulit (dermis) bisa §Olesk
dipert an
- Gangguan permukaan kulit (epidermis) ahank lotion
an atau
(sensa minyak
si, /baby
elastis oil
itas, pada
tempe derah
ratur, yang
hidras terteka
i, n
pigme
ntasi) §Monit
or
v aktivita
Tidak s dan
ada mobilis
luka/l asi
esi pasien
pada
kulit §Monit
or
v status
Perfus nutrisi
i pasien
jaring
an §Mem
baik andika
n
v pasien
Menu dengan
njukk sabun
an dan air
pemah hangat
aman
dalam §Kaji
proses lingku
perbai ngan
kan dan
kulit peralat
dan an
mence yang
gah menye
terjadi babkan
nya tekana
sedera n
berula
ng §Obser
vasi
v luka :
Mamp lokasi,
u dimens
melin i,
dungi kedala
kulit man
dan luka,
memp karakte
ertaha ristik,
nkan warna
kelem cairan,
baban granula
kulit si,
dan jaringa
peraw n
atan nekroti
alami k,
tanda-
v tanda
Menu infeksi
njukk lokal,
an formas
terjadi i
nya traktus
proses
penye §Ajark
mbuh an
an pada
luka keluarg
a
tentang
luka
dan
perawa
tan
luka

§Kolab
urasi
ahli
gizi
pember
ian
diae
TKTP,
vitami
n

§Cega
h
kontam
inasi
feses
dan
urin

§Laku
kan
tehnik
perawa
tan
luka
dengan
steril

§Berik
 an
posisi
yang
mengu
rangi
tekana
n pada
luka
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan:
v Pain Level, § Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, nyeri secara
kimia, fisik, v pain control, komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan lokasi, karakteristik,
jaringan v comfort level durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
DS: Setelah dilakukan tinfakan presipitasi
keperawatan selama …. Pasien
- Laporan secara tidak mengalami nyeri, dengan § Observasi reaksi
verbal kriteria hasil: nonverbal dari
ketidaknyamanan
DO: · Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu § Bantu pasien dan
- Posisi untuk menggunakan tehnik keluarga untuk
menahan nyeri nonfarmakologi untuk mengurangi mencari dan
nyeri, mencari bantuan) menemukan dukungan
- Tingkah laku
berhati-hati · Melaporkan bahwa nyeri § Kontrol lingkungan
berkurang dengan menggunakan yang dapat
- Gangguan tidur manajemen nyeri mempengaruhi nyeri
(mata sayu, tampak seperti suhu ruangan,
capek, sulit atau · Mampu mengenali nyeri (skala, pencahayaan dan
gerakan kacau, intensitas, frekuensi dan tanda kebisingan
menyeringai) nyeri)
§ Kurangi faktor
- Terfokus pada diri · Menyatakan rasa nyaman presipitasi nyeri
sendiri setelah nyeri berkurang
§ Kaji tipe dan sumber
- Fokus menyempit · Tanda vital dalam rentang nyeri untuk
(penurunan persepsi normal menentukan intervensi
waktu, kerusakan
proses berpikir, · Tidak mengalami gangguan § Ajarkan tentang
penurunan interaksi tidur teknik non
dengan orang dan farmakologi: napas
lingkungan) dala, relaksasi,
distraksi, kompres
- Tingkah laku hangat/ dingin
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui § Berikan analgetik
orang lain dan/atau untuk mengurangi
aktivitas, aktivitas nyeri: ……...
berulang-ulang)
§ Tingkatkan istirahat
- Respon autonom
(seperti diaphoresis, § Berikan informasi
perubahan tekanan tentang nyeri seperti
darah, perubahan penyebab nyeri, berapa
nafas, nadi dan lama nyeri akan
dilatasi pupil) berkurang dan
antisipasi
- Perubahan ketidaknyamanan dari
autonomic dalam prosedur
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari § Monitor vital sign
lemah ke kaku) sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
- Tingkah laku pertama kali
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)

- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
NOC NIC
Hambatan mobilitas fisik
· Joint Movement Exercise therapy :
Definisi : Keterbatasan pada
: Active ambulation
pergerakan fisik tubuh atau satu
atau lebih
· Mobility level · Monitoring vital
sign sebelum/sesudah
ekstremitas secara mandiri dan
· Self care : latihan dan lihat
terarah. ADLs respon pasien saat
latihan
Batasan Karakteristik : · Transfer
performance · Konsultasikan
· Penurunan waktu reaksi dengan terapi fisik
Kriteria Hasil: tentang rencana
· Kesulitan membolak-balik ambulasi sesuai
posisi · Klien meningkat dengan kebutuhan
dalam aktivitas fisik
· Melakukan aktivitas lain · Bantu klien
sebagai pengganti pergerakan · Mengerti tujuan untuk menggunakan
(mis.,meningkatkan perhatian dan peningkatan tongkat saat berjalan
pada aktivitas orang lain, mobilitas dan cegah terhadap
mengendalikan perilaku, focus cedera
pada ketunadayaan/aktivitas ·
sebelum sakit) Memverbalisasikan · Ajarkan pasien
perasaan dalam atau tenaga kesehatan
· Dispnea setelah beraktivitas meningkatkan lain tentang teknik
kekuatan dan ambulasi
· Perubahan cara berjalan kemampuan berpindah
· Kaji
· Gerakan bergetar · Memperagakan kemampuan pasien
penggunaan alat dalam mobilisasi
· Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan motorik · Bantu untuk · Latih pasien
halus mobilisasi (walker) dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs
· Keterbatasan kemampuan secara mandiri sesuai
melakukan keterampilan motorik kemampuan
kasar
· Dampingi dan
· Keterbatasan rentang Bantu pasien saat
pergerakan sendi mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
· Tremor akibat pergerakan ADLs pasien.

· Ketidakstabilan postur · Berikan alat

bantu jika klien
· Pergerakan lambat memerlukan.

· Pergerakan tidak · Ajarkan pasien

terkoordinasi bagaimana merubah
posisi dan berikan
Faktor Yang Berhubungan : bantuan jika
diperlukan.
· Intoleransi aktivitas

· Perubahan metabolisme
selular

· Ansietas

· Indeks masa tubuh diatas

perentil ke 75 sesuai usia

· Gangguan kognitif

· Konstraktur

· Kepercayaan budaya
tentang aktivitas sesuai usia

· Fisik tidak bugar

· Penurunan ketahanan tubuh

· Penurunan kendali otot

· Penurunan massa otot

· Malnutrisi

· Gangguan muskuloskeletal

· Gangguan neuromuskular,
Nyeri

· Agens obat

· Penurunan kekuatan otot

· Kurang pengetahuan
tentang aktvitas fisik

· Keadaan mood depresif

· Keterlambatan
perkembangan

· Ketidaknyamanan
· Disuse, Kaku sendi

· Kurang dukungan
Iingkungan (mis, fisik atau sosiaI)

· Keterbatasan ketahanan
kardiovaskular

· Kerusakan integritas
struktur tulang

· Program pembatasan gerak

· Keengganan memulai
pergerakan

· Gaya hidup monoton

· Gangguan sensori
perseptual

D. Implementasi

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang

telah dicatat dalam rencana perawatan klien.Agar implementasi / pelakasanaan
ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas
perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi
yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah stadium akhir pada proses keperawatan dimana taraf

keberhasilan dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan
untuk memodifikasi tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker,
2001).
Evaluasi yang diharapkan pada pasien dengan trauma abdomen adalah :
1. Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.
2. Infeksi tidak terjadi / terkontrol
3. Nyeri dapat berkurang atau hilang
4. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas
5. Pasien akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.