PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Jl. Jendral Sudirman No. 76 Telp. (0298) 591055

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 800 / / / 2016

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

2. Nama Pegawai yang diperintah :

3. a. Pangkat dan gol menurut PP No.6 :

Tahun 1997

b. Jabatan :

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan : -

4. Maksud Perjalanan Dinas :

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : UPTD Puskesmas Ambarawa

b. Tempat tujuan :

7. Lamanya perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) hari

Tanggal berangkat :

Tgl harus kembali :

8. Pengikut :

9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10. Keterangan lain - lain :

Ambarawa,
KEPALA UPTD PUSKESMAS AMBARAWA

Drg. DJUWINARTI
NIP.19600825 198903 2 002

1. Drg.DJUWINARTI 1. dr. DWI RETNO S 1. dr.LINDA KHRISTIANA

1. Pembina IV a 1. Penata Tk.I III d 1. Penata Tk.I III d
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Puskesmas 1. Dokter Puskesmas

1. SRI WINARSIH 1. YAYUK SRI RAHAYU 1. SUNARNI 1. RUJI AMINAH 1. TRI ISTIQOMAH

1. Penata Tk.I III d 1. Penata III c 1. Penata III c 1. Pengatur II c 1. Pengatur Muda TK I / II b
1. Bidan Puskesmas 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa

1. CITRA BUANA SARI1. SEPTININGRUM 1. DESY KUSUMANINGRU 1. WENI AMBARWATI 1. HARTINI 1. SRI PEMILIH HAT

1.Penata Muda TK.I/III a 1. Pengatur Muda TK

1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Bidan Desa 1. Petugas UKS

1. EDDY WIBOWO 1. LUH LENTARI 1. GIANTO RIYADI 1. SITI ROCHAYAH 1. SAKUWAN 1. FITRI PUJIASTUT

1. Penata III c 1. Penata III c 1. Penata Tk.I III d 1. Penata III c 1. Penata Muda Tk.I
1. Penata Muda Tk.I
1. Perawat Puskesmas1. Petugas Promkes 1. Perawat Puskesmas 1. Kepala Sub. Bagian T1. Staff Puskesma 1. Pelaksana Analis

1. LAILIA RAHMAWATI1. NUR WIDAYATI 1. SUNARYONO 1. INDAH WAHYU UTAM1. WENING MIRA 1. SUNARTO

1. Pengatur Tingkat I/ I 1. Penata Muda III a 1. Penata Muda Tk. I / III b 1. Penata Muda / III a 1. Penata Muda / II1. Pengatur II c
1. Perawat 1. Staff Puskesmas 1. Pelaksana Sanitarian 1. Pelaksana Farmasi 1. Perawat 1. Staff Puskesma

1. EDDY WIBOWO 1. Perawat Puskesmas / Penata III c 1. LAILIA RAHMAWATI, Amk

NIP.19680910 199103 1 005
1. Drg.DJUWINARTI
NIP.19600825 198903 2 002
1. SRI WINARSIH
NIP.19591030 198203 2 009
1. LUH LENTARI
NIP.19650123 198901 2 001
1. GIANTO RIYADI
NIP.19650504 198903 1 012
1. dr. DWI RETNO S
NIP.19740313 200604 2 017
1. dr.LINDA KHRISTIANA
NIP.19760929 200604 2 016
1. YAYUK SRI RAHAYU
NIP.19710808 199103 2 006
1. SUNARNI
NIP.19690202 199203 2 013
1. WULAN CAHYO K
NIP.19660208 198903 2 005
1. SITI ROCHAYAH
NIP.19660412 198903 2 013
1. SAKUWAN
NIP.19620403 199003 1 010
1. FITRI PUJIASTUTI
NIP.19691213 199103 2 007
1. GUNANING W
NIP.19740116 199503 2 001
1. HERYANI MINDARWATI
NIP.19890106 201001 2 006
NIP.19821203 201001 2 018
1. Kepala Puskesmas / Pembina IV a 1. NUR WIDAYATI
NIP.19670326 199103 2 005
1. Bidan Puskesmas / Penata Tk.I III d 1. SUNARYONO
1. Bidan Koordinator Kesehatan Ibu / Penata Tk.I III d NIP.19701115 199203 1 005
1. Petugas Promkes / Penata III c 1. INDAH WAHYU UTAMI
NIP.19750206 199603 2 001
1. Perawat / Penata Tk.I III d 1. WENING MIRAHAYU
NIP.19740320 199503 2 004
1. Dokter Puskesmas / Penata Tk.I III d 1. SUNARTO
NIP.19600828 198703 1 010
1. Dokter Puskesmas / Penata Tk.I III d 1. RUJI AMINAH
NIP.19671011 200212 2 001
1. Bidan Desa / Penata III c 1. TRI ISTIQOMAH
NIP.19711024 200604 2 010
1. Bidan Desa / Penata III c 1. CITRA BUANA SARI
NIP.19800320 200801 2 019
1. Staff Puskesmas / Penata Muda Tk.I / III b 1. MINATUN
NIP.19720315 200701 2 009
1. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha / Penata III c 1. SRI PEMILIH HATI
NIP.197107032006042026
1. Staff Puskesmas/ Penata Muda Tk.I / III b 1. SEPTININGRUM
NRPTT.11.4.048.4264
1. Pelaksana Analis / Penata Muda Tk.I / III b 1. DESY KUSUMANINGRUM
NRPTT.11.4.048.4273
1. Pelaksana Gizi / Penata Muda Tk.I / III b 1. WENI AMBARWATI
NRPTT.11.4.048.11806
1. Perawat Gigi / Pengatur II c 1. HARTINI
NRPTT.11.4.048.17580
NAS -21

PUSKESMAS AMBARAWA

DJUWINARTI
0825 198903 2 002
 1. SRI PEMILIH HATI 1. WULAN CAHYO K

1. Pengatur Muda TK I / II b 1. Penata Muda Tk.I / III b

1. Petugas UKS 1. Staff P 1.Pembantu Bendahara Pendapatan

1. FITRI PUJIASTUTI 1. GUNANING W 1. HERYANI MINDARWATI

1. Penata Muda Tk.I / I1. Penata Muda Tk.I / II1. Pengatur II c

1. Pelaksana Analis 1. Pelaksana Gizi 1. Perawat Gigi

1. SUNARTO 1. MINATUN

1. Pengatur II c 1. Pengatur Muda TK I / II b

1. Staff Puskesma 1. Staff Puskesmas

1. LAILIA RAHMAWATI, Amk 1. Perawat / Pengatur II c

NIP.19821203 201001 2 018
1. Staff Puskesmas / Penata Muda III a
NIP.19670326 199103 2 005
1. Pelaksana Sanitarian / Penata Muda Tk. I / III b
NIP.19701115 199203 1 005
1. Pelaksana Farmasi / Penata Muda / III a
NIP.19750206 199603 2 001
1. Perawat / Penata Muda / III a
NIP.19740320 199503 2 004
1. Staff Puskesmas / Pengatur II c
NIP.19600828 198703 1 010
1. Bidan Desa / Pengatur II c
NIP.19671011 200212 2 001
1. Bidan Desa / Pengatur Muda TK I / II b
NIP.19711024 200604 2 010
1. Bidan Desa / Pengatur II c
NIP.19800320 200801 2 019 1. Bidan Koordinator Kesehatan Anak / Pengatur II c
1. Staff Puskesmas / Pengatur Muda TK I / II b
NIP.19720315 200701 2 009
1. Petugas UKS / Pengatur Muda TK I / II b
NIP.197107032006042026
1. Bidan Desa / ( II a )

1. DESY KUSUMANINGRUM 1. Bidan Desa / ( II a )

1. Bidan Desa / ( II a )

1. Bidan Desa / ( II a )
 SPPD No.
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Ambarawa
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :
Selaku Pelaksana tekhnis kegiatan

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Ambarawa

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat - singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

Drg. DJUWINARTI
NIP 19600825 198903 2 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Jl. Jendral Sudirman No. 76 Telp. (0298) 591055

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / VIII/ 2016

Dasar : Peraturan Daerah Nomor 1 tahun 2014 tentang APBD Kabupaten Semarang
Tahun Anggaran 2014 tanggal 15 Januari 2014
Peraturan Bupati Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2014
tanggal 16 Januari 2014

M E N U GAS KAN :

Kepada : 1. Nama : SAKUWAN

NIP : 19620403 199003 1 010
Pangkat / gol. : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Staff Puskesmas

2. Nama : WENING MIRAHAYU

NIP : 19740320 199503 2 004
Pangkat / gol. : Penata Muda TK.I / IIIB
Jabatan : Bendahara JKN

Untuk : Konsultasi kegiatan bulan Agustus 2016 di Dinas Kesehatan Kab.Semarang pada tanggal 24
Agustus 2016

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya.

Ambarawa,24 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

Drg.DJUWINARTI
Tembusan : NIP.19600825 198903 2 002

Diserahkan kepada Kepala Kelurahan Tambakboyo

untu Yang menjalankan tugas :

1 Nama : SAKUWAN 1. ………………

NIP 19620403 199003 1 010

2 Nama : WENING MIRAHAYU 2. ………………

NIP : 19740320 199503 2 004

3 Nama : 0 ………………

NIP : 0
Drg. DJUWINARTI LUH LENTARI YAYUK SRI RAHAYU SAKUWAN WENING MIRAHAYU
19600825 198903 2 002 19650123 198901 2 0019710808 199103 2 006 19620403 199003 1 010 19740320 199503 2 004
Pembina / IV a Penata / III c Penata / III c Penata Muda Tk.I / III b Penata Muda / III a
Kepala Puskesmas Petugas Promkes Bidan Desa Staff Puskesmas Perawat

SRI WINARSIH ESTER WADIYEM SUNARNI FITRI PUJIASTUTI RUJI AMINAH

19591030 198203 2 009 19571001 198911 2 00 19690202 199203 2 013 19691213 199103 2 007 19671011 200212 2 001
Penata Tk.I / III d Penata / III c Penata / III c Penata Muda Tk.I / III b Pengatur II c
Bidan Puskesmas Bidan Desa Bidan Desa Petugas Analis Bidan Desa
Bidan Koordinator Kesehatan Ibu
FITRIANA SANDRA DHEWGIANTO RIYADI WULAN CAHYO K GUNANING W TRI ISTIQOMAH
11.4.048.11423 19650504 198903 1 0119660208 198903 2 005 19740116 199503 2 001 19711024 200604 2 010
II a ( PTT ) Penata Tk.I / III d Penata Muda Tk.I / III b Penata Muda Tk.I / III b Pengatur Muda Tk.I / II b
Bidan Desa Perawat Pembantu Bendahara Pe Pelaksana Gizi Bidan Desa

EDDY WIBOWO Dr. DWI RETNO S SITI ROCHAYAH NUR WIDAYATI CITRA BUANA SARI
19680910 199103 1 005 19740313 200604 2 0119660412 198903 2 013 19670326 199103 2 005 19800320 200801 2 019
Penata / III c Penata IIIc Penata IIIc Penata Muda Tk.I / III b Pengatur / II c
Perawat Puskesmas Dokter Puskesmas Pembantu Bendahara Pe Administrasi Umum Bidan Desa
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha Bidan Koordinator Kesehata
HERYANI MINDARWATI Dr.LINDA KHRISTIANA SUNARYONO MINATUN
19890106 201001 2 006 19760929 200604 2 01SUNARTO 19701115 199203 1 005 19720315 200701 2 009
Pengatur / II c Penata IIIc 19600828 198703 1 010 Penata Muda Tk.I / III b Pengatur Muda Tk.I / II b
Perawat Gigi Dokter Puskesmas Pengatur / II c Pelaksana Sanitarian Staff Puskesmas
Staff Pembantu Bendahara Pene
LAILIA RAHMAWATI, Amk INDAH WAHYU UTAMI SEPTININGRUM Petugas SP3
19821203 201001 2 018 19660412 198903 2 01DESY KUSUMANINGRU 11.4.048.4264
Pengatur II c Penata Muda / III a 11.4.048.4273 II a ( PTT )
Perawat Pelaksana Farmasi II a ( PTT ) Bidan Desa
Bidan Desa HARTINI
SRI PEMILIH HATI WENI AMBARWATI 11.4.048.17580
197107032006042026 11.4.048.11806 II a ( PTT )
Pengatur Muda Tk.I / II b II a ( PTT ) Bidan Desa
Petugas UKS Bidan Desa

Mengikuti Pertemuan Workshop PP Nomor 46 Tahun 2011 di Dinas

Kesehatan Kab. Semarang pada tanggal 14 November 2013

pada tanggal 24, 26 November 2010

pada tanggal 24, 26 November 2010

pada tanggal 29, 30 November 2010

pada tanggal 29, 30 November 2010

Mengikuti Pertemuan Workshop PP Nomor 46 Tahun 2011 di Dinas Kesehatan Kab. Semarang
pada tanggal 14 November 2013

Mengikuti Pertemuan Workshop PP Nomor 46 Tahun 2011 di Dinas Kesehatan Kab. Semarang
pada tanggal 14 November 2013

Mengikuti Pertemuan Workshop PP Nomor 46 Tahun 2011 di Dinas Kesehatan Kab. Semarang
pada tanggal 14 November 2013
8,250,000
3,036,600
174000 5,024,400
15000
3,225,600
 2014
AYU 55
3 2 004

2 2 001

4 2 010
Tk.I / II b

ARI
1 2 019

r Kesehatan Anak

1 2 009
Tk.I / II b

ahara Penerimaan
 Januari 2014
NO PETUGAS TANGGAL Mengikuti Pertemuan persiapan
JUDUL penyusunan
RAPAT SPPD
Peraturan Bupati (Perbup) tentang Perubahan Tarif
Retribusi Pelayanan Kesehatan di PKM dan
Drg. Djuwinarti 27 Feb
jejaringnya bagi peserta BPJS dan Penduduk di luar
Kabupaten Semarang di RM. Ayam Gepuk Eco Raos
Ungaran pada tanggal 27 Februari 2014
SURAT LAPORAN
TUGAS HASIL
√
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Jl. Jendral Sudirman No. 76 Telp. (0298) 591055