KUESIONER

PERILAKU BERSIH DAN SEHAT (PHBS) DI PONDOK PESANTREN

Nama :
Usia :

Petunjuk: Silahkan berikan tanda (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” pada pertanyaan dibawah ini.
PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah anda mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun?
Apakah anda mencuci rambut/keramas setiap hari?
Apakah anda memotong kuku anda secara rutin?
Apakah anda mandi 2 kali dalam sehari?
Apakah anda secara rutin membersihkan telinga anda?
Apakah anda selalu menggunakan pakaian dengan rapi dan bersih?
Apakah anda pernah memakai pakaian teman anda?
Apakah anda menggunakan air bersih (misalnya untuk mandi dan wudhu)?
Apakah anda rutin membersihkan tempat wudhu?
Apakah anda rutin membersihkan jamban di pondok pesantren?
Apakah ruang tidur anda bersih/tidak terdapat sampah berserakan?
Apakah anda sering menggantung pakaian di ruang tidur?
Apakah ventilasi dan pencahayaan di ruang tidur anda cukup?
Apakah anda rutin membersihkan ruang tidur?
Apakah anda rutin membersihakan ruang belajar?
Apakah halaman pondok pesantren bersih?
Apakah terdapat bak sampah di halaman pondok pesantren?
Apakah terdapat jentik di bak air?
Apakah anda rutin melakukan 3 M (Menguras, Mengubur dan Menutup)?
Apakah ada warga pondok pesantren pernah mengidap penyakit DBD sebelumnya?
Apakah anda makan teratur 3 kali sehari dan minimal 1 kali dalam sehari?
Apakah menu makan anda seimbang terdiri dari nasi, sayur dan lauk?
Apakah anda rutin berolahraga?
Apakah anda perokok?
Apakah anda menemukan puntung rokok di sekitar lingkungan pondok pesantren?
Apakah ruangan di pondok pesantren sering tercemar atau terdapat bau rokok?
Apakah anda pernah mendengar informasi tentang HIV/AIDS?
Apakah anda memahami siapa saja orang yang dapat berisiko HIV/AIDS?
Apakah anda memahami penyebab HIV/AIDS?
Apakah anda mengetahui dengan jelas tanda dan gejala orang dengan HIV/AIDS?
Apakah anda memahami bagaimana cara pencegahan HIV/AIDS?
Apakah anda merasakan gatal-gatal yang terutama dirasakan pada malam hari?
Apakah teman/keluarga ada yang memiliki keluhan gatal yang sama dengan anda?

Jawablah pertanyaan berikut ini :

1. Apakah anda memiliki keluhan terkait kesehatan selama 3 bulan terakhir ini? Jika ya, jelaskan.

2. Apakah anda pernah mengalami penyakit serius? Jika pernah, sebutkan…