ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Warna
3x4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota tempat lahir *)

4 Tanggal Lahir *)

5 Jenis kelamin

6 A g a m a/Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 Email

9 Nomor Telepon/Hanphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

8 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
9 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta warna hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Akte Tanggal
Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status
No NIK NIP** Nama Nikah/Akte Menikah/Cerai Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan
Cerai /Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi

3. Orang Tua kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/
No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi pemerintah.

..…………………………, ………………………………………..

Yang membuat,

Meterai
Rp. 6.000,-

( …………………………………………………. )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) hanya diisi jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.