BAB I

STATUS PASIEN

Tanggal MRS : Rabu, 23 Oktober 2019/ 18.15WIB

Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 23 Oktober 2019/ 18.30WIB

1.1 Identitas pasien

Nama pasien : Ny. SCF

Umur : 30 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Suku : Jawa

Gol. Darah :B

Alamat : Pemanggilan, Natar

Nama suami : Tn. A

Umur : 33 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Supir

Agama : Islam

Suku : Lampung

Gol. Darah :-

Alamat : Pemanggilan, Natar

1.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Oktober 2019 pukul 18.30 WIB
di ruang IGD Ponek RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.

Keluhan Utama

Ibu hamil datang dengan keluhan mulas-mulas hilang timbul.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Ibu hamil kurang bulan datang dengan keluhan mulas-mulas di perut yang dirasakan hilang
timbul sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan keluar air-air, lendir, dan darah dari
kemaluan disangkal. Tidak ada riwayat trauma. Tidak ada riwayat melakukan aktivitas berat.
Ibu mengatakan terdapat keluhan nyeri pinggang sejak 3 hari SMRS, nyeri saat BAK (+),
demam juga dirasakan ibu, tetapi tidak terlalu tinggi. Ibu juga mengeluhkan janin tidak
bergerak sejak semalam, tetapi kembali bergerak pada HMRS saat siang hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, tidak pernah dirawat, dan tidak sedang dalam
pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit serupa, DM (-), Hipertensi (-)
Riwayat Pekerjaan

Tidak ada pekerjaan pasien yang berisiko mengakibatkan keluhan ibu.

Riwayat Pribadi
Ibu mengaku tidak merokok tetapi suami pasien merokok, tidak mengonsumsi alkohol dan
obat-obatan terlarang. Nafsu makan ibu baik, tetapi ibu jarang berolahraga. Ibu tidak memiliki
alergi baik terhadap obat, makanan, debu dan yang lain.

Riwayat Kontrasepsi

Ibu menggunakan kontrasepsi selama 2 tahun, yaitu dengan mengonsumsi pil kontrasepsi.

Riwayat Pernikahan

Ibu menikah satu kali pada umur 20 tahun dan sudah berlangsung 10 tahun (2009)

Riwayat Menstruasi

Menarche : 16 tahun

Siklus : 28 hari, teratur

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : ± 60 cc

Keluhan : tidak ada keluhan

HPHT : 05/04/2019

Taksiran Persalinan : 12/01/2020

Riwayat Kehamilan
Umur Jenis Anak
Tahu Tempat Keadaan
No. Kehami Persali
n Lahir JK BB PB Anak
lan nan
Cukup
1 2009 Bidan normal P 2500 47 Sehat
Bulan
2 2019 Hamil saat ini
Riwayat Operasi
 Ibu tidak pernah dioperasi

Riwayat Antenatal

Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan kehamilan. Ibu juga mengaku bahwa tidak ada
keluhan ataupun kendala selama pemeriksaan antenatal di bidan terdekat.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tingkat kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 100 x/menit

Frekuensi pernapasan : 22 x/menit

Suhu tubuh : 37,3C

Status Generalis

Kepala : simetris, normocephal, edema (-), sianosis (-)

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera anikterik

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Gigi dan mulut : tidak ada kelainan

Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thoraks

Inspeksi : dinding simetris, retraksi (-)

Palpasi : fremitus vokalis simetris

Perkusi : Paru (sonor), Jantung (redup)

Auskultasi : Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing

Jantung : BJ I/II reguler murni

Abdomen

Inspeksi : cembung, luka bekas operasi (+), striae (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi : nyeri ketuk (-)

Extremitas

Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

Status Obstetik

Pemeriksaan luar

Inspeksi : Abdomen tampak cembung, ditemukan linea nigra

dan striae gravidarum

Palpasi/Leopold :
 Leopold I :teraba satu bagian bulat, besar keras kesan kepala, TFU: 20cm, His:
1x/10’/15”

Leopold II :teraba bagian keras memanjang di sebelah kanan pada abdomen ibu dan
teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri pada abdomen ibu, DJJ: 135x/m

Leopold III :teraba satu bagian bulat, lunak kesan bokong

Leopold IV :konvergen

Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam

(VT) :

Portio : lunak, anterior

Pembukaan : kuncup

Pendataran : 0%

Penurunan : tidak bisa dinilai

Ketuban : selaput ketuban intak

Terbawah : tidak bisa dinilai

Penunjuk : tidak bisa dinilai

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 23/10/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 10,9 g/dL 11,50-16,50 g/dL
Leukosit 13.400/uL 4.800-10.800/uL
 Eritrosit 3,8.106/uL 4,2-5,4.105/uL
Hematokrit 34 % 37-47 %
Trombosit 164.000/uL 150.000-450.000/uL
MCV 90 fL 79-99 fL
MCH 29 pg 27-31pg
MCHC 32 g/dL 30-35 g/dL
Hitung jenis
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 0 %* 2-4 %
Batang 0 %* 3-5 %
Segmen 83 %* 50-70 %
Limfosit 12 %* 25-40 %
Monosit 5% 2-8 %
LED 25 mm/jam

1.5 Resume

Anamnesis

Ny. SCF usia 30 tahun G2P1A0 hamil 28-29 minggu datang dengan keluhan mulas-mulas
hilang timbul sejak 1 hari SMRS, keluar lendir (-), darah (-), air-air (-). Keluhan tambahan
adalah nyeri pinggang sejak 3 hari SMRS disertai nyeri BAK (+), demam (+).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tingkat kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

 Frekuensi nadi : 100 x/menit

Frekuensi pernapasan : 22 x/menit

Suhu tubuh : 37,3C

Status generalis : dalam batas normal

Status obstetri : TFU 20 cm, DJJ 135 x/menit reguler, janin tunggal hidup,
presentasi bokong, punggung kanan. Pembukaan 0 cm,
pendataran 0%, penurunan tidak dapat dinilai, portio lunak
dengan posisi anterior, selaput ketuban intak, bagian
terbawah dan penunjuk belum dapat dinilai.

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : Hemoglobin : 10,9 g/dL

Leukosit : 13.400/uL

1.6 Diagnosis
G2P1A0 hamil 28-29 minggu belum inpartu dengan PPI JTH Presbo

1.7 Tatalaksana
Tatalaksana obstetri

a. Observasi keadaan umum dan TTV ibu

b. Observasi DJJ dan his
c. USG Konfirmasi

Tatalaksana medisinalis
 a. IVFD Ringer Laktat 20 tpm
b. Dexamethasone 12 gram/12 jam peroral
c. Nifedipine 10mg/8jam

Rencana : Ekspektatif mempertahankan kehamilan pasien

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

1.9 Follow Up
20.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 28-29 minggu
belum inpartu dengan PPI JTH
Pasien pindah dari IGD Ponek ke VK
Presbo
Delima

S/ Ibu hamil kurang bulan, mengeluh mulas-

mulas P/ Observasi DJJ, KU dan TTV

O/ Status present R/ USG konfirmasi

KU: Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 93/50 mmHg, HR : 106x/menit,
RR : 20x/menit
DJJ: 146 x/menit

Kamis, 24/10/2019

00.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 28-29 minggu

dengan PPI JTH Presbo

O/
P/ Nifedipine 10 mg
His 2x/10’/30-40”
DJJ 139 x/menit

06.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 28-29 minggu

belum inpartu dengan PPI JTH
DJJ 134x/menit
Presbo
His 2x/10’/30-40”

P/ Nifedipine 10 mg
12.40 WIB A/ G2P1A0 hamil 28 minggu dengan
belum inpartu PPI JTH Presbo
Dilakukan pemeriksaan USG konfirmasi
Hasil:
P/ Obstetric : konservatif
JTH Presentasi bokong
- Nifedipine 10 mg
Usia gestasi 28 minggu
- Cefadroxil 500 mg
Berat janin 1168 gram
Ketuban cukup, plasenta terdapat di corpus
hingga fundus uteri
TP: 12 Januari 2020
21.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 28 minggu belum
inpartu dengan PPI JTH Presbo
S/ keluhan mulas-mulas berkurang
O/ Status present
P/ Nifedipine 10 mg
KU: Tampak sakit sedang
Dexametason 12 mg/hari (hari 2)
Kesadaran: Compos Mentis
TD: 100/70 mmHg
HR: 106 x/menit
RR: 21 x/menit
DJJ 146 x/menit
14.30 WIB
Pasien pindah dari VK ke bangsal Delima

15.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 28 minggu dengan

PPI JTH Presbo
O/ DJJ: 135 x/menit
Inf RL terpasang P/ Nifedipine 4 x 10 mg
Cefadroxil 2 x 500 mg
21.30 WIB A/ G2P1A0 hamil 28 minggu dengan
PPI JTH Presbo
O/ TD: 100/70
DJJ 137 x/menit
P/ Nifedipine 4 x 10 mg
Jumat, 26/10/2019
07.00 WIB
Pasien pulang dalam keadaan baik.