JOURNAL READING

Oleh :
Eka Susiyanti
1818102066

Preceptor :
dr. RA Neilan Amroisa, Sp.S, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
 Analisis PICO

Problem, Intervention, Comparison, Outcome
  Studi
Manajemen epidemiologi
tekanan darah dengan RCT

PROBLEM INTERVENTION COMPARISON OUTCOME

Tidak Pencegahan
dilakukan stroke
intervensi
PENDAHULUAN

• Diseluruh dunia, >1 miliar orang mengalami peningkatan tekanan darah (TD).

• Peningkatan TD adalah faktor resiko utama untuk stroke.

• Secara study epidemiologi, adanya hubungan antara TD yang tinggi dengan
resiko stroke, dan TD yang rendah bermanfaat terhadap penurunan resiko
stroke yang sudah terkonfirmasi secara Randomized Control Trials (RCTs)

• Besarnya kejadian dan mortality akibat stroke diakibatkan oleh

peningkatan TD >115/75 mmHg, sedangkan TD optimal secara
umum adalah <120/80 mmHg

• Pada individu dengan peningkatan TD, target penurunan TD

masih diperdebatkan.
• Di antara pasien dengan stroke akut, TD meningkat pada 70-75%
pasien.
• Sedangkan manajemen TD pada stroke akut masih belum jelas,
terutama pada pasien dengan stroke iskemik akut.


• Jurnal ini akan menyajikan dan mendiskusikan temuan
dari studi epidemiologi dan RCT, dengan fokus pada
manajemen TD untuk pencegahan stroke primer dan
sekunder, serta pada penderita stroke akut.
BP CONTROL FOR PRIMARY
STROKE PREVENTION

 Epidemiological studies

• Multiple epidemiological studies menunjukkan bahwa tekanan darah

tinggi juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat stroke.

• Sebuah kolaborasi meta-analisis dari data individual partisipan pada 61

studi observasional prospektif :
 958.074 individu dengan 12,7 juta orang yang terfollow up dalam
setahun ; 56.335 kematian akibat penyakit vascular termasuk 11.960
kematian akibat stroke, 34.283 kematian akibat penyakit jantung
iskemik, dan 10.092 kematian vaskular lainnya

TD ≥ 115/75 mm Hg, risiko kematian akibat

stroke pada semua kelompok usia meningkat
secara signifikan dengan meningkatnya level
TD, dan hubungan antara TD lebih besar
dengan mortalitas stroke dibandingkan
dengan kematian penyakit jantung iskemik
 Pada individu berusia 40 tahun - 69 tahun,
setiap penurunan 20 mm Hg TD sistolik
(TDS) atau penurunan 10 mm Hg pada TD
diastolik (TDD) dikaitkan dengan >2x
lipat penurunan mortalitas stroke

• The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration memasukkan 58 cohort studies

(>3 juta orang terfollow up dalam setahun dan 5.178 kasus kejadian stroke)
menunjukkan bahwa peningkatan resiko kejadian stroke dengan peningkatan
TD tergantung pada TDS 115 mmHg.

• Setiap penurunan 10 mmHg pada TDS diharapkan dapat menurunkan resiko

kejadian stroke yaitu sebanyak :
 54% pada usia <60 tahun (interval kepercayaan 95% [CI] 53–56%),
 36% pada usia 60-69 tahun (34-38%)
 25% pada usia ≥70 tahun (22– 28%)
Untuk populasi Amerika Utara dan Eropa, sebelumnya meta-analisis sudah
menunjukkan hubungan TD tinggi dan kejadian stroke. Dalam kisaran TDD 70 - 110
mm Hg, Pengurangan TDD sebesar 5 mm Hg, 7,5 mm Hg, dan 10 mm Hg dikaitkan
dengan penurunan risiko stroke sebesar 34%, 46%, dan 56%.

The Updated INTERSTROKE

Study
United Kingdom study

Dengan a large
standardized case-control set of
26,919 individuals from 32 negara
diseluruh dunia :
 hipertensi didefinisikan sebagai TD
≥140 / 90 mmHg pada 47,9%
populasi (99% CI 45,1-50,6).
 45,7% (42,4-49,0) untuk stroke
iskemik
 56,4% (52,0-60,6) untuk perdarahan
intraserebral (ICH)
 Kontribusi hipertensi terhadap
beban stroke regional lebih besar di
wilayah Asia daripada di Eropa,
Amerika Utara, dan Australia.
• antara tahun 1981 dan 2004, stroke
pertama kali turun sebesar 29%
(risiko relatif [RR] 0,71, 95% CI 0,61-
0,83), stroke iskemik sebesar 27%
(0,73, 0,62- 0,86), dan ICH primer
sebesar 53% (0,47, 0,27-0,83), yaitu
kemungkinan disebabkan oleh
peningkatan kontrol faktor risiko
dan penggunaan antiplatelet.
• Artinya TD menurun dari 156,3 /
88,0 mm Hg ke 147,6 / 82,0 mm Hg,
dan proporsi penggunaan agen
antihipertensi meningkat dari
19,8% menjadi 47,3%
Studi Framingham Amerika Serikat (AS) :

• Dari 1950–1977 hingga 1990–2004, proporsi individu dengan TD> 140/90 mmHg
menurun dari 48% menjadi 34% pada pria, dan dari 56% menjadi 30% pada wanita

• Proporsi penggunaan agen antihipertensi meningkat dari 11% menjadi 37% pada
pria dan dari 19% menjadi 27% pada wanita

• Kesehatan Nasional dan data Survei Pemeriksaan Nutrisi menunjukkan pengurangan

TDS dalam populasi AS (rata-rata TDS, 131 mm Hg pada 1960–1962 dan 122 mmHg
pada tahun 2001-2008), yang mungkin menjelaskan penurunan angka kematian akibat
stroke

Studi Hisayama di Jepang :

• Kejadian yang disesuaikan usia untuk stroke iskemik secara signifikan menurun sebesar 37% untuk
pria dan sebesar 32% untuk wanita dari kohort pertama (terdaftar pada tahun 1961) untuk kohort
kedua (terdaftar pada tahun 1974), dan 29% untuk pria dan 14% untuk wanita dari kelompok kedua ke
kelompok ketiga (terdaftar pada tahun 1988).

• Prevalensi hipertensi berat didefinisikan sebagai TD ≥ 160/100 mm Hg menurun secara signifikan

dari 19,1% menjadi 11,2% pada pria dan dari 17,9% menjadi 12,0% pada wanita

• Bersamaan peningkatan penggunaan agen antihipertensi dari 2,1% menjadi 14,3% pada pria dan 2,2%
hingga 15,3% pada wanita
• Pada tahun 2014, The Eighth Joint National Committee (JNC8)
menerbitkan pedoman terbaru yang merekomendasikan TDS
yang dapat ditoleransi untuk individu berusia lanjut ≥ 60 adalah
<150 mm Hg


• Dalam penelitian terbaru tentang individu berusia ≥ 60 dari
Northern Manhattan Study cohort dengan follow up 13 tahun,
individu dengan TDS 140 - 149 mm Hg dibandingkan dengan TDS
<140 mm Hg memiliki peningkatan risiko stroke (hazard ratio
[HR] 1,72, 95% CI 1,20-2,65), menambah kekhawatiran pada
rekomendasi JNC8.
 RCTs (Randomized Control
Trials)

• RCT dengan jelas mengonfirmasi manfaat

• Dalam meta-analisis terbaru yang
penurunan TD terhadap studi
diperbarui dari 123 RCT (53 RCT untuk
epidemiologis yang diharapkan.
endpoint stroke), RR dengan setiap
pengurangan TDS 10 mmHg adalah 0,73
• Penggabungan 42 RCT (23 RCT untuk
(95% CI, 0,68 - 0,77), yang lebih kecil dari
endpoint stroke), terapi antihipertensi
yang diamati dalam meta-analisis
versus plasebo mengurangi risiko stroke
sebelumnya
sebesar 32% (95% CI 24-39).
• Secara khusus, pengurangan TDS
• Dalam meta-analisis lain memasukkan
sebanyak 10 mmHg terkait dengan
147 RCT (72 RCT untuk endpoint stroke),
pengurangan risiko stroke yang signifikan
relative risk (RR) dengan penurunan TD
pada individu dengan TDS awal 130–139
standar 10/5 mmHg adalah 0,59 (95% CI
mmHg, 140–149 mmHg. 150–159 mm Hg,
0,52-0,67) untuk endpoint stroke dan 0,78
dan ≥160 mm Hg.
(0,73– 0,83) untuk endpoint penyakit
jantung koroner.
 Class effect

akhir 1950-an awal 1960-an 1970-an 1990-an

• calcium channel angiotensin

beta- blockers (CCBs)
receptor
klorotiazid blocker • angiotensin
converting- blockers
(BBs)
enzyme inhibitor (ARBs)

• RCT sebelumnya menunjukkan manfaat

diuretik dan BB dibandingkan plasebo
untuk mencegah penyakit kardiovaskular.

• RCT sebelumnya menunjukkan bahwa CCB
atau angiotensin converting-enzyme
inhibitors tidak lebih baik daripada
diuretik atau BBs.
• Diltiazem dibandingkan dengan diuretik
atau BB memiliki risiko stroke yang lebih
rendah (RR, 0,80; 95% CI, 0,65-0,99)
• Losartan Intervention For Endpoint
reduction (LIFE) menunjukkan bahwa
losartan dibandingkan dengan atenolol
memiliki risiko stroke yang lebih rendah
(HR 0,75, 95%CI 0,63-0,89).
• Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial (ASCOT) menunjukkan bahwa
penurunan TD berbasis amlodipin
lebih baik dibandingkan penurunan
TD berbasis atenolol untuk endpoint
stroke (HR 0,77,0,66-0,89).
• Antihypertensive and Lipid-Lowering
treatment to prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT) menujukan chlorthalidone
punya resiko stroke yang lebih rendah
dibandingkan dengan doxazosin (RR
0,84, 0,71-0,99) dan lisinopril (0,87, 0,77-
0,98)
• Dan amlodipine dibandingkan dengan
lisinopril memiliki risiko stroke yang
lebih rendah (rasio odds [OR] 0,82, 95%
CI 0,71-0,94).
 Untuk pasien dengan TD >160/100 mmHg, kombinasi
agen antihipertensi sebagai terapi awal
direkomendasikan, dan banyak pasien hipertensi
memerlukan 2 atau lebih agen antihipertensi untuk
mencapai target level TD.

Avoiding Cardiovascular Events through

Combination Therapy in Patients Living with
Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)
• memiliki daftar 11.506 pasien dengan Japanese trial
TDS ≥ 160 mm Hg atau pada agen
antihipertensi dan dan pada risiko • mendaftarkan 3.501 pasien,
tinggi untuk penyakit kardiovaskular,
• benidipine plus thiazide memiliki
• benazepril plus amlodipine resiko stroke lebih rendah
dibandingkan dengan benazepril plus dibandingkan dengan benedipine
hydrochlorothiazide mengurangi plus BB (HR 0,43, 95% CI 0,22-0,85),
primary endpoint kejadian major tetapi tidak berbeda bila
cardiovascular. dibandingkan dengan benedipine
plus ARB (0,72, 0,34-1,45). 
• Kejadian endpoint stroke lebih jarang
dengan benazepril plus amlodipine,
tetapi perbedaannya tidak signifikan
(0,84, 0,65-1,08).
Metaanalisis published

diuretik lebih baik daripada

angiotensin converting-enzyme
inhibitors dan mirip dengan CCB
untuk endpoint stroke. meta-
analisis ini menyarankan
diuretiksebagai agen antihipertensi
lini pertama

2003 2016

CCB dan ARB lebih unggul, tetapi

angiotensin converting-enzyme
inhibitors dan BBs lebih rendah
untuk pengurangan risiko stroke.
Namun, CCB dibandingkan dengan
kelas antihipertensi lain kurang
menguntungkan untuk outcome
heart failure.
 BP Control for Secondary Stroke
Prevention

• Sekitar 70% pasien stroke mengalami hipertensi.

• Untuk pencegahan stroke primer, tidak ada large epidemiological study yang
mengevaluasi apakah TD tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke
berulang.

• Namun, RCT pencegahan stroke sekunder dan meta-analisis mengkonfirmasi

bahwa penurunan TD mengurangi risiko stroke berulang serta kejadian major
kardiovaskular. Selain itu, analisis post hoc dari Intervensi pengujian RCT selain
dari penurunan TD menunjukkan bahwa TD tinggi selama masa follow up
dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke berulang.
Rcts Testing BP Lowering
Effect

• Formal RCT pertama menguji kontrol BP untuk mencegah kejadian stroke yang
dilakukan pada 1960-an.

• Percobaan ini mendaftarkan hanya 99 pasien hipertensi dengan stroke yang

diduga berasal dari iskemik dan secara acak tidak ada penurunan TD atau
penurunan TD dengan metildopa, bethanidine, debrisoquinine, atau diuretik
thiazide yang dikombinasikan dengan pembatasan asupan garam dan
pengurangan berat badan.

•

Target TD adalah TDS <160 mmHg dan TDD 90-100 mmHg. Meski kecil ukuran
sampel, selama follow up 2 sampai 5 tahun, kelompok yang mengalami penurunan
TD dibandingkan dengan kelompok tidak mengalami penurunan memiliki
mortalitas yang renda (26% vs 46%; P = 0,05), dan pengurangan mortalitas lebih
besar pada pasien yang mencapai level TD yang terkontrol dengan baik.

• Kelompok TD yang terkontrol versus kelompok TD tak terkontrol memiliki tingkat

kekambuhan stroke mayor yang lebih rendah (20% vs 44%).

• Namun, tiga RCT berikutnya dengan ukuran sampel kecil hingga sedang (berkisar
antara 452 dan 1.473 pasien) gagal menunjukkan manfaat dari penurunan TD
(deserpine plus methyclothiazide dalam satu RCT dan atenolol dalam dua RCT)
untuk mencegah stroke berulang atau kejadian kardiovaskular mayor.
 Post stroke Perindopril Prevention Regimen
Antihypertensive Protection Against For Effectively
Treatment Study Recurrent Stroke avoiding Second
(PATS) Study (PROGRESS Strokes (PRoFES)

- ukuran sampel 20.332

- menunjukkan manfaat penurunan
TD untuk pencegahan stroke
sekunder.
- 6.105 pasien dengan riwayat TIA
atau stroke (iskemik stroke / TIA
84%, stroke hemoragik 11%, dan
tidak ditentukan stroke 5%)
- menurunkan TD berbasis
perindopril atau dengan plasebo.,
dan di follow-up selama 4 tahun
kardiovaskular utama sebesar 25%
-perbedaan TD antara kedua
berulang sebesar 30% dan kejadian
kelompok adalah 9/4 mmHg, dan
signifikan mengurangi stroke
penurunan TD mengurangi
dibandingkan dengan plasebo) secara
endpoint primer stroke berulang
lebih rendah 6,8 / 3,3 mmHg
sebesar 28% dan kejadian
- 2 tahun follow-up, indapamide (TD
kardiovaskular mayor sebesar 26%
dengan plasebo.
- Membandingkan indapamide 2,5 mg
- Membandingkan telmisartan
dengan Plasebo
- Selama 2,5 tahun, telmisartan
tidak menunjukan pengurangan
stroke berulang
-Namun telmisartan bila
dibandingkan dengan plasebo
memilik perbedaan TD rata-rata
hanya 3,8 / 2,0 mmHg
- Hasil analisis pos hoc,
telmisartan tidak menunjukan
perbedaan gejala klinis selama 6
bulan pertama penelitian, tetapi
setelah 6 bulan kemudian
menunjukan penurunan TD
dengan telmisartan.

attack (TIA)
dengan stroke atau transient ischemic
- secara acak 5.665 pasien Cina
• Dalam meta-analisis terbaru yang melibatkan 38.421 pasien dari 10 RCT
diterbitkan hingga 2009 (7 RCT mendaftar secara eksklusifpasien stroke / TIA
dan 3 RCT dengan stroke sebelumnya /subkelompok TIA), terapi
antihipertensi mengurangi stroke (OR, 0,78, 95% CI 0,68-0,90).

• Dalam meta-analisis lain dari 11 placebo-controlled RCT yang diterbitkan

hingga Juli 2016, terapi antihipertensi mengurangi kejadian stroke berulang
(RR 0,73, 95% CI 0,62-0,87), stroke fatal (0.71, 0.59-0.85) dan kematian vaskular
(0.85, 0.75–0,96).
Post hoc analyses of RCTs testing
intervention other than BP lowering

Dalam analisis post hoc dari Vitamin Dalam analisis PRoSES post hoc,
Intervention for Stroke Prevention (VISP) :
• Perbandingan antara pasien dengan
• pasien dengan rata-rata TD follow up kelompok TDS follow up 130–139
<140/90 mmHg dibandingkan mereka mmHg, dan kelompok TDS 140–149
yang memiliki TD ≥140/90 mmHg mmHg. Menunjukkan bahwa nilai TDS
memiliki risiko yang lebih rendah untuk yang lebih tinggi memiliki risiko stroke
stroke berulang (HR 0,76, 95% CI 0,59- berulang yang lebih tinggi pula) dan
0,98) dan kejadian kardiovaskular mayor kejadian kardiovaskular mayor
(0.76, 0.62-0.92).
• Risiko semakin meningkat pada TDS
• Diantara pasien dengan baseline TDS ≥150 mmHg
dalam kuartil tertinggi (> 153 mm Hg),
pasien dengan TD dikontrol ≥75%
dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki TD terkontrol <25% memiliki
risiko stroke yang lebih rendah (0,46,
0,26-0,84), dan kejadian kardiovaskular
mayor (0,51, 0,32-0,82).
 Untuk symptomatic extracranial carotid stenosis, analisis
European Carotid Surgery Trial (ECST) dan North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) :

• TD tinggi terkait dengan peningkatan risiko stroke berulang

pada pasien dianjurkan untuk perawatan medis.
• contralateral asymptomatic occlusion tidak mengubah
hubungan antara level TD dan risiko stroke.
• Hanya pada pasien bilateral stenosis ≥70%, hubungannya
terbalik (risiko stroke lebih tinggi dengan TD lebih rendah).
• Temuan dari analisis post hoc ini mendukung penurunan TD
di sebagian besar pasien dengan stenosis karotis simptomatik
kecuali untuk stenosis berat bilateral.
 

 
 Pasien dengan stenosis ekstrakranial atau
intrakranial simtomatik mungkin telah
mengganggu perfusi serebral regional, dan
beberapa menganjurkan untuk
mempertahankan TD tinggi pada pasien ini.

 Namun, data menunjukkan bahwa TD tinggi

dikaitkan dengan risiko stroke berulang yang
lebih tinggi, bahkan di wilayah yang
bergejala stenosis.
• Untuk stenosis intrakranial simtomatik, TD yang tidak terkontrol cenderung
meningkatkan risiko kejadian vaskular berikutnya.

• Dalam sebuah Analisis poshoc dari percobaan Warfarin-Aspirin Symptomatic

Intracranial Disease (WASID), dibandingkan dengan pasien dengan rata-rata TDS <140
mm Hg selama percobaan, mereka yang memiliki TDS rata-rata> 140 mmHg memiliki
peningkatan risiko stroke berulang (HR yang disesuaikan, 1,63, 95% CI1,11-2,40) dan
kejadian kardiovaskular mayor (1,79, 1,27-2.52).

• Berdasarkan data WASID, the Stenting and Aggressive Medical Management for
Prevention of Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis(SAMMPRIS) peneliti menargetkan
TDS <140 mmHG.

• Data dari tim medis di SAMMPRIS menunjukkan bahwa risiko gabungan stroke, infark
miokard, atau kematian vaskular pada 3 tahun lebih tinggi dengan nilai follow up TDS>
140 mmHgdibandingkanTDS ≤140 mm Hg, tetapi risiko stroke iskemik berulang tidak
meningkat pada pasien dengan rata-rata TDS follow up ≥144 mm Hg vs. TDS <144mm
Hg.
Intensive vs. Less Intensive BP
Lowering
for Stroke Prevention

Evidences from non-stroke population in
majority

• Dalam analisis post hoc : Studi Verapamil-Trandolapril Internasional [INVESTASI]

yang mendaftarkan pasien dengan penyakit jantung koroner; diberikan hanya
Telmisartan dan dikombinasikan dengan Ramipril Global Endpoint Trial
[ONTARGET] yang mendaftarkan pasien dengan penyakit kardiovaskular atau
diabetes ditambah end-organ disease, ada hubungan J-curve antara follow up level
TD dan kejadian kardiovaskular mayor atau coronary event.

• Namun, risiko stroke meningkat dengan meningkatnya level follow-up TD,

menunjukkan tidak ada fenomena J-curve terhadap hubungan TD dengan resiko
stroke
 Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) :
• Perbandingan TD intensif
(TDS <120 mmHg) dengan
TD konvensional (TDS
<140mmHg)
• Endpoint stroke
berkurang secara
signifikan dengan
penurunan TD intensif
• Penurunan TD intensif
dibandingkan dengan TD
konvensional tidak
mengurangi endpoint primer
kejadian kardiovaskular
mayor.
• Pasien dengan DM tipe 2 atau gangguan
glukosa puasa, kontrol TDS intensif (≤135
atau 130 mm Hg) versus kontrol TDS yang
kurang intensif dikaitkan dengan risiko
stroke yang lebih rendah
• Dengan penurunan TDS yang lebih intensif
<130 mmHg, risiko stroke berkurang tetapi
risiko efek samping serius meningkat
 China Stroke Primary Prevention Trial The Systolic Blood Pressure
(CSPPT) Intervention Trial (SPRINT)

• membandingkan TDS target <120

• Risiko stroke paling rendah pada
mm Hg vs. <140 mm Hg pada
pasien dengan tingkat TDS rata-rata
individu dengan TDS awal ≥130
120-130 mmHg
mmHg dan berisiko tinggi penyakit
kardiovaskular.
• dan risiko meningkat pada mereka
dengan TDS <120 mm Hg , serta
• Pasien dengan diabetes, stroke, atau
mereka yang dengan TDS 130–135
gagal jantung kongestif dikeluarkan.
mmHg, 135-140 mmHg , dan >140
mm Hg, menunjukkan hubungan
• penurunan TD yang intensif secara
pada J-curve.
signifikan mengurangi endpoint
primer kejadian kardiovaskular
• Untuk TDD, pasien dengan TDD <80
mayor.
mm Hg memiliki risiko stroke
terendah, dibandingkan dengan
• Namun penurunan TD yang intensif
mereka yang memiliki TDD 80–90
menunjukkan Efek samping serius
mm Hg , dan TDD> 90 mm Hg
hipotensi, sinkop, kelainan elektrolit,
dan cedera ginjal akut

Eighth Joint National Committee Guidelines

merekomedasikan target TD <140/90 mm Hg pada
individu berusia <60 tahun dan <150/90 mm Hg
pada mereka yang berusia ≥60 tahun .
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-3

- penurunan TD aktif dengan candesartan plus hidroklorotiazid

tidak mengurangi risiko stroke, serta endpoint kejadian
kardiovaskular mayor

- Ketika terdapat pusing, sakit kepala ringan, atau hipotensi

simptomatik hal tersebut mengarah ke penghentian terapi
antihipertensi.


- Hanya peserta dalam kelompok tertile tertinggi (rata-rata TDS
>143,5 mm Hg) mendapat manfaat dari terapi antihipertensi untuk
endpoint stroke dan endpoint primer.

- Oleh karena itu, temuan menyarankan bahwa, pada individu tanpa

risiko tinggi, terapi antihipertensi hanya akan bermanfaat untuk
TDS> 140 mm Hg.
Evidences from stroke population

• Beberapa data analisis post hoc RCT telah meneliti apakah Penurunan TD
secara intensif akan mengurangi risiko stroke berulang pada pasien stroke.

• Dalam analisis PROGRESS post-hoc, tidak ada hubungan J-curve antara

tingkat TD follow up dan risiko stroke berulang. Ketika pasien dikategorikan
ke dalam 4 kelompok sesuai dengan tingkat TDS follow up mereka (<120,
120–139, 140–159, dan ≥160 mm Hg), kelompok TDS terendah memiliki risiko
terendah stroke berulang, dan risiko meningkat secara signifikan dengan
meningkatnya level TDS follow up (P<0,0001).

• Hubungan itu juga signifikan untuk risiko stroke iskemik dan hemoragik,
dan itu lebih kuat untuk risiko stroke hemoragik daripada risiko stroke
iskemik.

• Tingkat TDS yang lebih rendah dikaitkan dengan lebih sering terjadi efek
samping minor, tetapi tidak signifikan meningkatkan efek samping yang
serius. Oleh karena itu, analisis post hoc ini mendukung penurunan tekanan
darah secara intensif untuk pencegahan stroke sekunder.
 
• Sebaliknya, data dari PRoFESS, percobaan yang lebih baru dan lebih besar dari PROGRESS,
menunjukkan hubungan J-curve antara follow-up level TD dan risiko stroke serta resiko
kejadian kardiovaskular mayor

• Risiko stroke berulang paling rendah pada pasien dengan follow up TDS 130–139 mm Hg
(sebagai referensi), dan meningkat secara signifikan pada mereka dengan TDS sangat rendah
(<120 mm Hg, SDM 1.29, 95% CI 1.07–1.56), tinggi (140–149 mm Hg, 1.23, 1.07–1.41), atau
sangat tinggi (≥150 mm Hg, 2.08, 1.83–2.37).

• Ada hubungan yang serupa antara risiko kejadian kardiovaskular mayor TD konvensional,
menargetkan TDS <140 mm Hg, daripada penurunan TD intensif
 

• Untuk stenosis intrakranial simtomatik, WASID post hoc analisis (n = 567) menunjukkan bahwa
risiko stroke iskemik berulang dan stroke sikemik di wilayah stenotik meningkat dengan
meningkatnya rata-rata follow up TDS dan TDD.

• Namun, peningkatan risiko sebagian besar didorong oleh kelompok TDS tertinggi (TDS≥160
mm Hg), dan risiko-risiko ini tidak meningkat secara signifikan dalam TDS rata-rata 120–139
mm Hg dan 140–159 mm Hg kelompok dibandingkan dengan rata-rata TDS <120 mm Hg.

• Untuk tingkat TDD, risiko apa pun stroke iskemik dan stroke iskemik di wilayah stenotik
meningkat secara signifikan pada TDD 80-89 mm Hg dan TDD≥90 mm Hg, dibandingkan
dengan kelompok TDD terendah (TDD <80 mm Hg).
Carotid Occlusion Surgery Study
(COSS) :
• mendaftarkan pasien dengan
oklusi arteri karotis simptomatik
• tidak ada hubungan J-curve antara resiko
dan iskemia serebral
hemodinamik, target level TD
adalah ≤130 /85mmHg
• Untuk
Vertebrobasilar Flow Evaluation
and Risk of Transient Ischemic
Attack and Stroke (VERiTAS) :
• 72 pasien dengan TIA
vertebrobasilar terbaru atau
stroke
• Pasien dengan TD ≤130 /85mmHg
memiliki resiko stroke iskemik ipsilateral
berulang yang lebih rendah bila
dibandingkan dengan TD >130/85
mmHg.
stroke iskemik ipsilateral dan level TDS
(dikategorikan sebagai <120, 120-129,
130–139, 140–149, dan> 150 mm Hg)
± 28 bulan follow-up, angka
tahunan vertebrobasilar stroke iskemik
arteri pada pasien dengan aliran rendah
dan rata-rata TD follow up <140/90 mm
diikuti oleh mereka dengan aliran rendah
dan rata-rata TD ≥ 140/90 mm Hg , mereka
yang aliran normal dan rata-rata TD
<140/90 mmHg, dan mereka dengan aliran
normal dan rata-rata TD ≥140 /90 mmHg
menunjukkan bahwa kontrol BP yang ketat
mungkin meningkatkan risiko stroke
berulang pada pasien dengan kurangnya
aliran distal.
Secondary Prevention of Small Subcortical Tinjauan sistematis terbaru :
Strokes (SPS3) :
• Ketika mencapai tingkat TDS rata-
• Membandingkan TD intensif (TDS <130mm rata dikategorikan ke dalam 3
Hg) versus kurang intensif (TDS 130-149 mm kelompok, pasien dengan rata-rata
Hg) sebagai kontrol TD pada pasien stroke.
TDS <130 mmHg dibandingkan
• Perbedaan TDS selama 1 tahun setelah
randomisasi adalah 11 mm Hg (127 mm Hg dengan mereka yang TDS 130-140
vs 138 mm Hg). mmHg dan mereka yang TDS> 140
• Follow up selama 3,7 tahun, tidak ada yang mmHg memiliki risiko stroke
peruabahan signifikan dengan penurunan berulang yang lebih rendah dan
intensif pada endpoint primer stroke kematian kardiovaskular yang
berulang . lebih rendah.
• Kontrol TD intensif secara signifikan
mengurangi risiko ICH
• menunjukkan target TDS <130
mmHg pada pasien stroke.
Berdasarkan temuan dari SPS3, saat ini
Pedoman American Stroke Association
merekomendasikan TDS <130 mmHg untuk
pasien dengan stroke karena oklusi
pembuluh darah kecil (Class IIb, Level of
Evidence B).
 BP Management in Acute Stroke

• Penelitian AS yang melibatkan 563.704 pasien dengan stroke
• SBP awal adalah 140-184 mm Hg dalam 56%, dan ≥185 mm Hg dalam 13%.
• Sebagian besar pasien, TD spontan turun dalam 7 hari seetalh serangan
stroke
• Adanya gangguan autoregulasi pada otak saat stroke akut, peningkatan TD
bermanfaat untuk perfusi di daerah iskemik penumbra
• Namun, TD tinggi mungkin berbahaya dengan memperparah ekspansi
hematoma atau edema pada ICH dan transformasi hemoragik simptomatik
atau edema pada stroke iskemik.
 BP Management In Acute Ischemic Stroke

Acute Candesartan Cilexetil Therapy in

Stroke Survivors (ACCESS) :

• membandingkan candesartan (dimulai

30 jam setelah onset) dengan plasebo
untuk 7 hari pertama pada pasien stroke
iskemik akut. Hasilnya, manfaat
candesartan tidak jelas karena tingkat
TDS dan TDD selama penelitian tidak
berbeda antara kedua kelompok.

The Controlling Hypertension and Hypotension Immediately

Post-Stroke (CHHIPS) :

• membandingkan penurunan TD aktif (lisinopril atau labetalol)

dibandingkan plasebo pada 179 pasien dengan stroke akut(57,6% stroke
iskemik, 14,5% ICH primer, 27,9% tidak ditentukan) dalam waktu 36 jam
dan TDS >160 mmHg.
• Penurunan TDS selama 24 jam pertama lebih besar dengan penurunan
TD aktif daripada plasebo (21 mm Hg vs 11 mmHg, P = 0,004).
• Tidak ada perbedaan endpoint primer kematian atau ketergantungan 14
hari, penurunan neurologis dini, dan efek samping yang serius.
• Namun, mortalitas 3 bulan menunjukkan tren mendukung untuk
penurunan TD aktif
Karena ketidakpastian dengan hasil ACCESS, Skandinavia Candesartan
Acute Stroke Trial (SCAST), melakukan penelitian :

• SCAST, menggunakan desain yang mirip dengan ACCESS, secara acak 2.029 pasien
dengan stroke akut (stroke iskemik 85%, stroke hemoragik 14%, dan TIA atau non-
stroke 1%) dan TDS≥ 140 mm Hg dalam waktu 30 jam sejak onset.

• TD lebih rendah dalam 7 hari dengan candesartan (perbedaan rata-rata, 5/2 mm

Hg), tetapi sudah serupa selama 6 bulan berikutnya antara kedua kelompok.

• Endpoint kejadian kardiovaskular mayor untuk 6 bulan tidak berbeda antara

candesartan dan kelompok plasebo.

• Namun, distribusi mRS pada 6 bulan menunjukkan tren yang lebih buruk dengan
pengobatan candesartan. Oleh karena itu, SCAST menyarankan adanya efek
berbahaya pada early BP lowering dengan candesartan

• Pada pasien dengan stenosis arteri karotis sedang sampai berat, stroke progresif
lebih sering terjadi di kelompok candesartan daripada di kelompok plasebo, dan
risiko meningkat dengan meningkatnya keparahan stenosis
The Valsartan Efficacy oN modesT blood
pressUre Reduction in acute ischemic
stroke (VENTURE) :
The China Antihypertensive Trial
in Acute Ischemic Stroke (CATIS):
• mendaftarkan 393 pasien dengan stroke - Menunjukkan tidak adanya manfaat
iskemik akut dalam waktu 48 jam
penurunan TD dini pada stroke
iskemik akut.
• Pengobatan Valsartan versus tanpa
pengobatan antihipertensi selama 7 hari
pertama tidak mengurangi kecacatan
fungsional dan kejadian kardiovaskular • Dalam meta-analisis dari 13 RCT
mayor pada 90 hari, tetapi memiliki dengan 12.703 pasien
kerusakan neurologis lebih awal dalam 7 membandingkan penurunan TD
hari dini dibandingkan kontrol
dalam 3 hari onset iskemik
• pada subkelompok pasien dengan
stroke, penurunan TD tidak
aterosklerosis arteri besar dan mereka
dengan tingkat stenosis simptomatik, mengurangi risiko kematian
pengobatan valsartan dini secara atau ketergantungan pada 3
signifikan meningkatkan risiko bulan atau pada akhir uji coba
kerusakan neurologis dini.
 BP Management After Reperfusion Therapy

• Pada pasien yang diobati dengan Intravenous tissue

plasminogen activator (IV-TPA), guidelines are
recommending BP<180/105 mmHg.

• Namun, rekomendasi ini didasarkan pada konsensus

ahli, mengekstrapolasi temuan dari uji trombolisis
dalam infark miokard, dan sebagian besar berlaku
untuk manajemen BP pada pasien dengan
pengobatan IV-TPA.

Safe Implementation of Thrombolysis in

Stroke (SITS)
• menunjukkan bahwa baseline TDS tinggi
dikaitkan dengan gejala ICH dan TDD awal >90
mmHg terkait dengan hasil yang buruk
• SITS menunjukkan bahwa SBP 141-150 mm Hg
mungkin optimal setelah terapi IV-TPA
Level BP optimal setelah trombolisis harus
bervariasi menurut status rekanalisasi :

• Pada pasien dengan rekanalisasi yang sukses,

Penurunan TD segera dapat mengurangi risiko
simtomatik ICH.

• pada pasien dengan rekanalisasi dini, yang

memiliki hubungan linier dan TD tinggi
dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk,
mungkin karena peningkatan risiko hemoragik
transformasi atau ICH simptomatik.

Berbeda dengan terapi IV-TPA, rekanalisasi

endovaskular terapi dapat segera menilai status
rekanalisasi:

• Pasien yang telah mencapai rekanalisasi yang sukses

beresiko mengalami perdarahan reperfusi. Karena TD
tinggi meningkatkan risiko ICH simptomatik, kontrol
TD agresif mungkin diperlukan.

• Namun, pedoman saat ini merekomendasikan target

TD <180/105 mm Hg pada pasien yang diobati
dengan IV-TPA, tetapi tidak memberikan
rekomendasi spesifik untuk target TD pada mereka
yang diobati denganterapi endovaskular.
 BP Management In Acute ICH

Intensive Blood Pressure Reduction in

Acute Cerebral Haemorrhage Trial
(INTERACT) 2 :
The Antihypertensive Treatment of
• merekomendasikan untuk menurunkan TDS
<140 mmHg dalam waktu 6 jam dari onset
Acute Cerebral Haemorrhage
ICH. (ATACH) :

• 404 pasien dengan ICH dalam waktu 6 jam
menunjukkan bahwa penurunan TD dini
intensif (TDS <140 mm Hg) vs TDS <180 mm
Hg aman dan mungkin mengurangi risiko
ekspansi hematoma.
• uji coba fase III yang melibatkan 2.839 pasien
ICH dalam waktu 6 jam : Penurunan TDS
intensif <140 mm Hg dibandingkan dengan
TDS <180 mm Hg tidak secara signifikan
mengurangi endpoint primer dalam 90 hari
- Penurunan TD akut ke TDS 110-140
mmHg dengan nicardipine intravena
aman dan layak
- membandingkan target TDS 110–139
mmHg vs 140–179 mmHg dalam
waktu 4,5 jam sejak onset ICH.
- tidak ada perbedaan dalam endpoint
primer dalam 90 hari, dan tingkat
ekspansi hematoma >33% pada 24
jam.

• Menurunkan TD secara intensif tidak

meningkatkan gangguan neurologis dalam 24
jam
 Summary

• RCT mengkonfirmasi manfaat yang diharapkan secara epidemiologis dari
Penurunan TD untuk pencegahan stroke dan kejadian kardiovaskular mayor.

• Di antara beberapa kelas antihipertensi, mana yang lebih baik untuk pencegahan
stroke masih kurang jelas, dan penurunan TD yang berkualitas sangat penting.

• Mengenai penurunan TD yang intensif atau kurang intensif untuk pencegahan

stroke primer, akumulasi bukti mendukung penurunan intensif. Namun, kehati-
hatian diperlukan untuk menghindari risiko yang merugikan.
• Untuk pencegahan stroke sekunder, bukti yang mendukung penurunan
tekanan darah intensif dan penurunan tekanan darah kurang intensif
terbatas dan tidak langsung, terutama pasien dengan stroke karena
aterosklerosis arteri besar.

• Namun, pada pasien dengan small vessel occlusion, target TDS <130 mm
Hg cenderung lebih menguntungkan berdasarkan data dari single large
RCT.


• Pada ICH akut, evidence dari RCT mendukung penargetan penurunan TD
segera dengan TDS <140 mm Hg, yang sekarang direkomendasikan oleh
guidelines.

• Namun, pada stroke iskemik akut, large RCT tidak menunjukkan manfaat
dari penurunan TD dini, tetapi menunjukkan peningkatan risiko kerusakan
neurologis dini. Akan lebih baik untuk menunda penurunan TD pada stroke
iskemik akut
VALIDITY


VALIDITY

 IMPORTANCY

• Penelitian ini penting untuk dijadikan pengetahuan terkait
manajemen tekanan darah pada pasien stroke akut dan
sebagai pencegahan stroke primer ataupun sekunder.
Mengingat bahwa tingginya tekanan darah merupakan
faktor resiko penting terhadap kejadian stroke.
 Aplicability

• Jurnal ini memberikan pengetahuan atau informasi yang
applicable karena manajemen tekanan darah merupakan
manajemen yang sangat penting dan dapat dilakukan di
setiap fasilitas kesehatan di Indonesia.
THANK YOU
