Anda di halaman 1dari 12

Formulir. SKP PNS 198803202010011005 http://skp.bkd.sidoarjokab.go. id/skp/?kn=XyMjI8KAIyMj BwUY B...

SASARAN KERJA PEGAWAI

NO PEJABAT PENILAI NO PEJABAT YANG DI NILAI

1 Nama WAHYU HERISON MADE 1 Nama ALFIAN YAHYA

2 NIP 197912111998101001 2 NIP 198803202010011005

3 Pangkat/Gol. Penata Tk.I - III/d 3 Pangkat/Gol. Pengatur Tk.I - H/d


Ruang Ruang

4 Jabatan KEPALA SUBBAGIAN 4 Jabatan TEKNISI ELEKTROMEDIK


PERLENGKAPAN

5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah

No Uraian AK Target

Output Mutu Waktu Biaya

1 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.007 1 Data 100 12 Bulan -


pemeliharaan alat elektromedik dan alat ukur
standar; mengumpulkan data : alat elektromedik.

2 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.004 1 Data 100 12 Bulan -


pemeliharaan alat elektromedik dan alat ukur
standar; mengumpulkan data : alat ukur standar

3 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.004 1 Data 100 12 Bulan -


pemeliharaan alat elektromedik dan alat ukur
standar; mengumpulkan data : alat kerja

4 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.004 1 Data 100 12 Bulan -


pemeliharaan alat elektromedik dan alat ukur
standar; mengumpulkan data : suku cadang dan
bahan

5 Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.005 1 Data 100 12 Bulan -


pemeliharaan alat elektromedik dan alat ukur
standar; mengumpulkan data : beban kerja

6 Menyusun kerangka acuan investasi Alat ukur 0.022 2 Data 100 12 Bulan -
standar teknologi sederhana - Mengumpulkan
data (0.011)

7 Menyusun kerangka acuan investasi Alat ukur 0.005 1 Data 100 12 Bulan -
standar teknologi menengah - Mengumpulkan
data (0.005)

8 Perencanaan instalasi Alat elektromedik dan 0.005 1 Data 100 12 Bulan -


tingkat keamanannya - Memeriksa kesesuaian pra
instalasi (0.005)

1 of 4
// I II _I _.1 • •
Fo mulir. SKI' YNS 198803202010011 Ul) rinp:iistcp.oica.siaoarjoKaco.go.icustcp :Kn—Ay ivii tontliyivijawuil

NO PEJABAT PENILAI NO PEJABAT YANG DI NILAI

9 Perencanaan instalasi Alat elektromedik dan 0.018 3 Data 100 12 Bulan -


tingkat keamanannya - Mengawasi pelaksanaan
instalasi (0.006)

10 Menyusun perencanaan standar pelayanan 0.02 5 Data 100 12 Bulan -


elektromedik SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat
elektromedik: - Teknologi sederhana (0.004)

11 Menyusun kerangka acuan investasi Alat 0.012 3 Data 100 12 Bulan -

elektromedik teknologi sederhana -


Mengumpulkan data

12 Menyusun kerangka acuan investasi Alat 0.012 3 Data 100 12 Bulan -

elektromedik teknologi menengah -


Mengumpulkan data (0.004)

13 Menyusun perencanaan standar pelayanan 0.035 7 Data 100 12 Bulan -

elektromedik SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat


elektromedik: - Teknologi menengah (0.005)

14 Menyusun perencanaan standar pelayanan 0.05 10 Data 100 12 Bulan -


elektromedik SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat
ukur standar: - Teknologi sederhana (0.005)

15 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat 0.552 138 Unit 100 12 Bulan -

elektromedik: Memeriksa fisik, fungsi dan


kelengkapan asesoris alat elektromedik: -
Teknologi sederhana (0.004)

16 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat 0.236 59 Unit 100 12 Bulan -

elektromedik: Memeriksa fisik, fungsi dan


kelengkapan asesoris alat elektromedik: -
Teknologi menengah (0.004)

17 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat 0.22 55 Unit 100 12 Bulan -


elektromedik: Menyusun laporan kegiatan
pemantauan fungsi alat elektromedik: - Teknologi
sederhana (0.004)

18 Pelaksanaan pemantauan fungsi alat 0.14 35 Unit 100 12 Bulan -


elektromedik: Menyusun laporan kegiatan
pemantauan fungsi alat elektromedik: - Teknologi
menengah (0.004)

19 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik 0.3 100 Unit 100 12 Bulan


Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti
alat elektromedik: - Teknologi sederhana (0.003)

20 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik 0.388 97 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan uji fungsi alat elektromedik setelah
perbaikan: - Teknologi sederhana (0.004)

2 of 4
Formulir SKP PNS 198803202010011005 htt ://sk .bkd.sidoar okab.cro.id/sk /?kn=X. M.I8KA1
- - .M,w
NO PEJABAT PENILAI NO PEJABAT YANG DI NILAI
21 Pelaksanaan perbaikan alat elektromedik 0.354 59 Unit 100 12 Bulan -
Menyusun laporan kegiatan perbaikan alat
elektromedik: - Teknologi sederhana (0.006)

22 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.597 199 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat
elektromedik: - Teknologi sederhana (0.003)

23 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.72 180 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan pengukuran keselamatan listrik alat
elektromedik: - Teknologi sederhana (0.004)

24 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.72 '180 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan pengukuran kinerja alat
elektromedik: - Teknologi sederhana (0.004)

25 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.32 80 Unit '100 12 Bulan -


Melaksanakan estimasi ketidakpastian
pengukuran alat elektromedik: - Teknologi
sederhana (0.004)

26 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.597 199 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan
kelaikan alat elektromedik: - Teknologi sederhana
(0.003)

27 Pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat elektromedik 0.495 165 Unit 100 12 Bulan -


Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi
alat elektromedik: - Teknologi sederhana (0.003)

28 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat 0.18 45 Unit 100 12 Bulan -


elektromedik Mengolah data kronologis
kerusakan alat elektromedik: - Teknologi
sederhana (0.004)

29 Melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur 0.05 10 Unit 100 12 Bulan -
standar Melaksanakan kajian dukungan suku
cadang - Melaksanakan kajian batas keamanan
alat ukur standar (0.005)

30 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik: 0.012 2 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan setting parameter/indikator alat Alat
elektromedik:-Teknologi sederhana (0.006)

31 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik: 0.024 4 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan
kelistrikan alat elektromedik:-Teknologi sederhana
(0.006)

32 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik: 0.024 4 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan pemanasan alat elektromedik:-
Teknologi sederhana (0.006)

>f4
Formulir SKP PNS 198803202010011005 http://skp.bkd.sidoarjokab.go.id/skp/?kn=XyMjI8KAlyMjBwUYB..

NO PEJABAT PENILAI NO PEJABAT YANG DI NILAI

33 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik: 0.028 7 Unit 100 12 Bulan -


Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat
elektromedik:-Teknologi sederhana (0.004)

34 Pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedik: 0.012 3 Unit 100 12 Bulan -


Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat
elektromedik:-Teknologi sederhana (0.004)

35 Berperan aktif sebagai anggota organisasi profesi 0.75 1 Kartu 100 12 Bulan -
setiap tahun nasional (0.75)
/

SIDOARJO, 02 Januari 2016


Peja e ilai, PNS yang dinilai,

WAHYU HER SON MADE ALF AN YAHYA


NIP. 197912111998101001 NIP. 198803202010011005

of 4
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
langka waktu Penualan : ui januan zu)t) s.o .su uesemuer cu 1 0

Realisasi Nilai
Target
AK Penghitungan Capaian
No Uraian AK
Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP

- 0.01 1 Data 80 12 256 85.33


1 Merencanakan 0.01 1 Data 100 12
Bulan Bulan
penyelenggaraan
pe(ayanan
pemeliharaan alat
elektromedik dan
alat ukur standar;
mengumpulkan data
: alat elektromedik.

- 1 Data 80 12 256 85.33


2 Merencanakan 1 Data 100 12
Bulan Bulan
penyelenggaraan
petayanan
pemeliharaan atat
elektromedik dan
alat ukur standar;
mengumpulkan data
slat ukur standar

100 12 - - 1 Data 80 12 256 85.33


3 Merencanakan - 1 Data
penyelenggaraan Bulan Bulan

petayanan
pemeliharaan alat
elektromedik dan
atat ukur standar;
mengumpulkan data
: alat kerja

- 1 Data 100 12 - - 1 Data 80 12 - 256 85.33


4 Merencanakan
penyelenggaraan Bulan Bulan

pelayanan
pemeliharaan alat
elektromedik dan
atat ukur standar;
mengumpulkan data
: suku cadang dan
bahan

5 Merencanakan 0.01 1 Data 100 12 0.01 1 Data 80 12 256 85.33

penyelenggaraan Bulan Bulan

pelayanan
pemeliharaan alat
elektromedik dan
atat ukur standar;
mengumpulkan data
: beban kerja

6 Menyusun kerangka 0.02 2 Data 100 12 - 0.02 2 Data 80 12 - 256 85.33

acuan inyestasi Alat Bulan Bulan

ukur standar
teknologi sederhana
- Mengumputkan
data (0.011)
7 Menyusun kerangka 0.01 1 Data 100 12- 0.01 1 Data 80 12 256 85.33
acuan investasi Alat Bulan Bulan
ukur standar
teknologi menengah
- Mengumpulkan
data (0.005)

8 Perencanaan 0.01 1 Data 100 12- 0.01 1 Data 80 12 - 256 85.33


instalasi Alat Bulan Bulan
elektromedik dan
tingkat
keamanannya
Memerlksa
kesesuaian pra
instalasi (0.005)

9 Perencanaan 0.02 3 Data 100 12- 0.02 3 Data 80 12 - 256 85.33


instalasi Mat Bulan Bulan
elektromedik dan
tingkat
keamanannya
Mengawasi
peiaksanaan
instalasi (0.006)

10 Menyusun 0.02 5 Data 100 12- 0.02 5 Data 80 12 - 256 85.33


perencanaan Bulan Bulan
standar pelayanan
elektromedik
SOP/instruksi
kerja/lembar kerja
alat elektromedlk: -
Teknologi sederhana
(0.004)

11 Menyusun kerangka 0.01 3 Data 100 12- 0.01 2 Data 89 12 - 231.67 77.22
acuan investasi Alat Bulan Bulan
elektromedik
teknologi sederhana
- Mengumpulkan
data

12 Menyusun kerangka 0.01 3 Data 100 12 - 0.01 2 Data 85 12 - 227.67 75.89


acuan investasi Alat Bulan Bulan
elektromedik
teknologi menengah
- Mengumpulkan
data (0.004)

13 Menyusun 0.04 7 Data 100 12 - 0.03 5 Data 85 12 _ 232.43 77.48


perencanaan Buian Bulan
standar pelayanan
elektromedik
SOP/lnstruksi
kerja/lembar kerja
alai elektromedik: -
Teknologi menengah
(0,005)
14 Menyusun 0.05 10 Data 100 12 0.04 8 Data 85 12 241 80.33
perencanaan Bulan Bulan
standar pelayanan
elektromedik
SOP/instruksi
kerja/lembar kerja
alat ukur standar: -
Teknologi sederhana
(0.005)

15 Pelaksanaan 0.55 138 100 12 - 0.52 130 80 12 - 250.2 83.4


pemantauan fungsi Unit Bulan Unit Bulan
alat elektromedik:
Memeriksa fisik,
fungsi dan
kelengkapan
asesoris alat
elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)

16 Pelaksanaan 0.24 59 Unit 100 12 - 0.23 58 Unit 80 12 - 254.31 84.77


pemantauan fungsi Bulan Bulan
alat elektromedik:
Memeriksa fisik,
fungsi dan
kelengkapan
asesoris alat
elektromedik: -
Teknologi menengah
(0.004)

17 Pelaksanaan 0.22 55 Unit 100 12 - 0.2 50 Unit 80 12 - 246.91 82.3


pemantauan fungsi Bulan Buian
alat elektromedlk:
Menyusun laporan
kegiatan
pemantauan fungsi
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)

18 Pelaksanaan 0.14 35 Unit 100 12 - 0.14 35 Unit 80 12 - 256 85.33


pemantauan fungsi Bulan Bulan
alat elektromedik:
Menyusun laporan
kegiatan
pemantauan fungs)
alat elektromedik: -
Teknologi menengah
(0.004)

19 Pelaksanaan 0.3 100 100 12 - 0.29 95 Unit 80 12 - 251 83.67


perbaikan alat Unit Bulan Bulan
elektromedik
Melaksanakan
pengujian suku
cadang pengganti
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.003)
Pelaksanaan 0.39 97 Unit 100 12 0.39 97 Unit 80 12- 256 85.33
20
perbaikan alat Bulan Bulan

elektromedik
Melaksanakan uji
fungsi alat
elektromedik
setelah perbaikan: -
Teknologi sederhana
(0.004)

0.35 59 Unit 100 12 0.33 55 Unit 80 12- 249.22 83.07


21 Pelaksanaan
perbaikan alat Bulan Bulan

elektromedik
Menyusun laporan
kegiatan perbaikan
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.006)

0.6 199 100 12 0.59 198 85 12- 260.5 86.83


22 Pelaksanaan
pengujian/kalibrasi Unit Bulan Unit Bulan

alat elektromedik
Melaksanakan
pemerlksaan fisik
dan fungsi alat
elektromedik: _

Teknologi sederhana
(0.003)

23 Pelaksanaan 0.72 180 100 12 - 0.72 180 85 12 - 261 87

pengujian/kaibrasi Unit Bulan Unit Bk.14an

alat elektromedik
Melaksanakan
pengukuran
keselamatan listrik
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)

24 Pelaksanaan 0.72 180 100 12 0.72 180 85 12 261 87


pengujian/kalibrasi Unit Bulan Unit Bulan
alat elektromedik
Melaksanakan
pengukuran kinerja
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)

25 Pelaksanaan 0.32 80 Unit 100 12 0.32 80 Unit 85 12- 261 87


pengujian/kalibrasi Bulan Bulan
alat elektromedik
Melaksanakan
estimasi
ketidakpastian
pengukuran alat
elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)
Pelaksanaan 0.6 199 100 12 0.59 198 85 12 - 260.5 86.83
26
pengujian/kalibrasi Unit Bulan Unit Bulan

alat elektromedik
Melaksanakan
telaah teknis untuk
menentukan
kelaikan alat
elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.003)

0.5 165 100 12 0.48 160 85 12 257.97 85.99


27 Pelaksanaan
pengujian/kalibrasi Unit SuIan Unit Bulan

alat elektromedik
Menyusun laporan
kegiatan
pengujian/kalibrasi
alat elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.003)

28 Melaksanakan kajian 0.18 45 Unit 100 1i 12 0.16 40 Unit 80 12 - 244.89 81.63

kelayakan fungsi alat Bulan Bulan

elektromedik
Mengolah data
kronologis
kerusakan alat
elektromedik: -
Teknologi sederhana
(0.004)

29 Melaksanakan kajian 0.05 10 Unit 100 12 - 0.04 7 Unit 89 12 - 235 78.33

kelayakan fungsi alat Bulan Bulan

ukur standar
Melaksanakan kajian
dukungan suku
cadang -
Melaksanakan kajian
batas keamanan alat
ukur standar (0.005)

30 Pelaksanaan 0.01 2 Unit 100 12 - 0.01 2 Unit 80 12 - 256 85.33


pemeliharaan alat Alat Bulan Alat Bulan
elektromedik:
Melaksanakan
setting
parameter/indikator
alat et ektromedlk-.-
Teknologi sederhana
(0.006)

31 Pelaksanaan 0.02 4 Unit 100 12 - 0.02 4 Unit 89 12 - 265 88.33


pemeliharaan alat Bulan Bulan
elektromedik:
Melaksanakan
perawatan terhadap
mekanik dan
kelistrikan alat
elektromedik:-
Teknologi sederhana
(0.006)
32 Pelaksanaan 0.02 4 Unit 100 12 0.02 4 Unit 80 12 - 256 85.33

pemeliharaan alat Bulan Bulan

elektromedik:
Melaksanakan

pemanasan alas
elektromedik:-
Teknologi sederhana
(0.006)

33 Pelaksanaan 0.03 7 Unit 100 12 0.03 7 Unit 80 12 - 256 85.33

pemeliharaan alat Bulan Bulan

elektromedik:
Melaksanakan
pemeliharaan
asesoris alat

elektromedik:-
Teknologi sederhana
(0.004)

34 Pelaksanaan 0.01 3 Unit 100 12 - 0.01 3 Unit 80 12 - 256 85.33

pemeliharaan alat Bulan Bulan

elektromedik:

Menyusun laporan
kegiatan
pemeliharaan alat
elektromedik:-
Teknologi sederhana
(0.004)

35 Berperan aktif 0.75 1 Kartu 100 12 - 0.75 1 Kartu 80 12 - 256 85.33

sebagai anggota Bulan Bulan

organisasi profesi
setiap tahun

nasional (0.75)

Jumlah 6.922 6.743

II. Tugas
Tambahan dan
Kreativitas/Unsur
Penunjang :

Tugas Tambahan 0

Kreativitas

NILAI CAPAIAN 5KP 84.22

Balk

SIDOARJO , 30.b - , ember 016


Peiab A Hai

iii
A
li

NIP. 197912111998101001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEM ER1NTAH KA BUPATEN SIDOARJO jANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Januari 2016 s.d 30 Desember 2016

Tangsal
I YANG DINILAI

a. Nuns ALF1AN YAHYA

9. DIBUAT TAN sember 2016


b. NIP 198803202010011005
PEI LAI
c. Pangkat. golongan ruang Pengatur Tk.I - hid

d. Jabataa/Pekerjaan TEKNISI ELEKTROMEDIK

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah

NIP.1979121 1998101001 2 PEJABAT PENILA1

10. DITERIMA TANGGAL,30 Desember 2016 a. Nama WAHYU HERISON MADE

PEOAWAI NEGERI SI YANG DINILAI


b. NIP 197912111998101001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.1-111/d

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SUBBAGIAN PERLENGKAPAN


AL
c. Unit Otganisasi Rumah Sakit Umum Daerah
NIP.198803202010011005

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


11. DITERIMA TANCrGAL.31 Desembar 2016

A SAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama BAMBANG SURYONO

b. NIP 196003281985021001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina 1k.1- IV&

0 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BAGIAN UMUM


N1P.19600328 I 21001
e. Unit Organisasi Ruttish Sakit Umum Daerah
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAN
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a Sasaran Keija Pegawai (SKP)/ Nilai Prestasi Akademik 84.2 x 60% 50.5

I. Orientasi Pelayannn 82 Baik

2. Jntegritas 80 Baik

3. Komitmen 83 Balk

4. Disiplin 80 Baik

b. Perilaku Keija 5. Kojasama 83 Baik

6. Kepetnimpinan

Jumlah 408

Nilai rata-rata 81.6 Baik

Nilai Perilaku Kerja 81.6x 40% 32.6


Tanggal

NILAI PRESTAS1KERJA 83.18 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

S. KEBERATAN DAR! PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APAI3ILA ADA)

Tanggal
TanggaL

Anda mungkin juga menyukai