PUSKESMAS MERAMBANG
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
TAHUN 2018
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
Puskesmas Merambang sebagai salah satu Puskesmas non
perawatan di Kabupaten Lamandau terletak di kecamatan Bulik Timur
Desa Merambang. Puskesmas Merambang yang berlokasi di Jalan Batu
Bukung Nomor 02 Kecamatan Bulik Timur Kabupaten Lamandau.
Secara geografis, wilayah kerja Puskesmas Merambang berbukit-
bukit dengan ketinggian 94-165 MDPAL. Dengan luas wilayah 1.074,72
km2, dan sebagian besar mata pencaharian penduduk adalah petani dan
buruh perusahaan. Wilayah kerja Puskesmas Merambang terdiri dari 7
(tujuh) desa, yaitu :
1. Desa Nanga Kemujan
2. Desa Batu Tunggal
3. Desa Merambang
4. Desa Sepondam
5. Desa Toka
6. Desa Nanga Koring
7. Desa Sungkup
Dengan batas wilayah:
1. Batas Utara : Desa Bayat, Kecamatan Belantikan Raya
2. Batas Timur : Desa Lubuk Hiju, Kecamatan Mentobi Raya
3. Batas Selatan : Desa Melata, Kecamatan Mentobi Raya
4. Batas Barat : Desa Bukit Jaya, Kecamatan Bulik Timur
Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang
memberikan kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk
melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerja.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 4
disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Visi
Puskesmas Merambang MITRA Masyarakat Untuk Mewujudkan Bulik
Timur Sehat
Tujuan
Tujuan Puskesmas Merambang adalah mendukung tercapainya
pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan untuk hidup yang sehat bagi orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Merambang, agar dapat
terwujud derajat kesehatan yang merata
Struktur
a. Struktur
1) Struktur organisasi Puskesmas Merambang mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014, yang ditetapkan
sebagal berikut:
b. Motto
Senyum Anda Bahagia Kami
c. Tata nilai
Me : Melayani Dengan Tulus Iklas dan Profesional
Ram : Ramah, Ayom dan Motivator
Bang : Pengembangan SDM PKM Merambang
2. Kebijakan Mutu
Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Merambang
dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen:
a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau
b. Bekerja dan memberikan pelayanan secara efektif dan efisien
c. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat
d. Meningkatkan kompetensi petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
e. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas sektor dan lintas program
3. Proses pelayanan : (sesuai proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM
esensial meliputi:
1) Pelayanan promosi kesehatan
2) Pelayanan kesehatan Iingkungan
3) Pelayanan KIA dan KB
4) Pelayanan gizi
5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratn Sistem
Manajemen Mutu dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggungjawab manajemen
3. Manajemen pengelolaan sumber daya.
4. Proses pelayanan yang terdiri dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas,
yang meliputi
a. UKM : upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan
Iingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan
pencegahan dan pengendalian penyakit.
b. UKP: rawat jalan yang terdiri dan Iayanan Poli Umum, KIA-KB,
Imunisasi, Poli Gizi, Poli Sanitasi, VCT, Laboratorium sederhana, TB
Paru, Kamar obat, dan ruang tindakan. Dalam penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien /
pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Merambang
dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
A. Persyaratan umum:
Puskesmas Merambang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan teiah diterapkannya persyaratan
pengendaHan terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat bik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dan perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat I pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman / manual
Dokumen level 3 : Standar prosedur operasional
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Merambang meliputi proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, perubahan I revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut:
1. Proses Penyusunan Dokumen
a. Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen/
upaya kesehatan/klinis:
1) Membuat draft dokumen
2) Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
Persetujuan Dokumen
e. Penyetujuan Dokumen
1) Kepala Puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Manajemen Mutu Akriditasi melalui hardcopy untuk disetujui.
2) Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
3) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan
kepada Sekretariat akreditasi untuk direvisi
3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
Dokumen 3K (sesuai tata naskah)
AA/SK/BB/YY
AA menyatakan nomor urut dokumen
SK menyatakan Surat Keputusan
BB Menyatakan Bulan terbit SK
Y.Y menyatakan tahun pembuatan SK
Dokumen panduan/manual/pedoman
AA/XX/DD/BB/YY
AA menyatakan nomor urut dokumen
XX menyatakan jenis dokumen (PN=panduan, PD=pedoman,
MM=manual mutu)
DD menyatakan unit kerja
Unit Kerja/bagian Kode
Kepala Puskesmas KAPUS
Tata Usaha TU
Wakil Manajemen Mutu WMM
Loket LOK
Poli Umum PU
Poli Gigi PG
KIA-KB KIA
Kamar Obat KO
Laborat LAB
Poli Gizi PZ
Poli Sanitasi PS
TB Paru TB
Dokumen Eksternal
AA/DE/DD01/DE/TU
AA menyatakan nomor urut
DE menyatakan dokumen Eksternal
DD menyatakan unit kerja
Dokumen Formulir
FM/DD/AA
FM menyatakan formulir
DD menyatakan unit kerja
AA menyatakan nomor urut
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai Januari 2018, Pedoman,
Panduan, SOP diberlakukan mulai Februari 2018,
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan
oleh Kepala Puskesmas Merambang dikendalikan dengan:
a. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada secretariat/tiap
unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
b. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak luar Puskesmas Merambang, yang dikeluarkan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat.
6. Penyimpanan
C. Pengendalian Rekaman
Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi:
1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2. Penggunaan Daffar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja
rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan
rekaman.
3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal
dan terbatas.
4. Pemusnahan rekaman yaitu penarikan rekaman yang telah habis masa
simpannya dan sudah tidak berlaku lagi.
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu,
Penanggungjawab Admen, Kepala Tata Usaha, Penanggungjawab UKM,
Penanggungjawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Merambang
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
Manajemen Puskesmas Merambang membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja sistem
manajemen mutu dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenam pentingnya
memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan melakukan kegiatan
5S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun).
2. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawa agar Iebih memahami pedoman
program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan.
3. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas
masing-masing karyawan sesuai SK dan SOP yang telah ditetapkan.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan sebulan sekali.
C. Kebijakan Mutu
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala.
Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut:
Kami seluruh karyawan Puskesmas Merambang berkomitmen:
1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas dan terjangkau
2. Bekerja dan memberikan pelayanan secara efektif dan efisien
3. Mendorong kernandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam
membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat
4. Meningkatkan kompetensi Petugas untuk menunjang profesionalisme
tenaga kesehatan
5. Mengoptimalkan kerja sama dengan lintas sektor dan lintas program
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, breafirig pagi, diskusi, sms, dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
A. Umum
Tinjauan manajemen adalah kajian secara menyeluruh terhadap
penerapan sistem manajemen mutu, serta rekomendasi perbaikan dan
peningkatan yang diperlukan untuk efektivitas dan efisiensi penerapan sistem
tersebut. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun. Prosedur ini mencakup mulai proses penentuan jadwal dan peserta,
pembuatan undangan, pelaksanaan, pembuatan risalah rapat, distribusi hasil
rapat, tindak lanjut hasil rapat dan verifikasi hasil pelaksanaan keputusan
rapat.
Penyelenggaraan Tinjauan Manajemen meliputi:
1. Tinjauan manajemen dihadiri oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab
manajemen mutu, Koordinator administrasi dan manajemen, Koordinator
Upaya puskesmas, koordinator klinis dan seluruh karyawan.
2. Tinjauan manajemen dilakukan untuk memastikan penerapan Sistem
Manajemen Mutu berjalan secara efektif dan efisien dan dilakukan sesuai
dokumentasi Sistem Manajemen Mutu sehingga dapat diketahui perlu
tidaknya mengadakan perubahan dalam Kebijakan Mutu dan dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu.
3. Tinjauan Manajemen dilaksanakan secara periodik sekurang-kurangnya
setiap 6 (enam) bulan sekali.
4. Dalam tinjauan manajemen, agenda yang dibahas mencakup:
a. Kebijakan Mutu dan Pencapaian Indikator Mutu setiap bagian.
b. Hasil pencapaian Rencana Manajemen Mutu, termasuk kinerja proses
dan Pelayanan
c. Hasil audit internal maupun eksternal.
d. Umpan balik pelanggan, termasuk hasil pengukuran kepuasan
pelanggan serta keluhan pelanggan.
e. Status Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
f. Hasil tindak lanjut dan Tinjauan Manajemen sebelumnya.
g. Perubahan Sistem Manajemen Mutu
h. Rekomendasi untuk peningkatan
i. Tinjauan manajemen tidak terjadwal, dapat dilakukan bila dibutuhkan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharap dan tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumberdaya yang perlu dilakukan.
C. Infrastruktur
Penataan ruang pelayanan menjadi fokus manajemen agar terjadi kenyamaan
saat menunggu antrian maupun pada saat pelayanan berlangsung.
D. Lingkungan Kerja
Pemeliharaan Iingkungan setiap saat untuk mempertahankan kebersihan,
keamanan dan keasrian.
Kewajiban pasien:
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang sedang merawatnya;
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas;
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (misalnya rekam medis) disimpan
pada tempat yang tidak lembab dan terang.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien menjadi titik poin dalam
manajemen mutu
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Kilnis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian indikator keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayenan klinis sudah tersedia sarana
prasarana untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenal hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang
mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena lantai licin,
dan lain-lain.
d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian melakukan rencana
tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
n = jumlah sampel
N = jumlah populasi
d = simpangan deviasi = 0.05
b. Pelaksanaan Survey
Survey dilakukan di setiap unit layanan mulai dari loket pendaftaran
sampai kamar obat. Pasien diminta untuk mengisi lembar kuesioner
sesuai dengan unit yang didatanginya. Ada 5 pilihan jawaban untuk
setiap pertanyaan yang mempunyai nilai masing-masing yaitu SP
(Sangat Puas) dengan nilai 5, P ( Puas ) dengan nilai 4, CP (Cukup Puas)
dengan nilal 3, TP (Tidak Puas ) dengan nilai 2 dan STP ( Sangat tidak
Puas dengan nilai 1.
B. Aktivitas Audit
Proses pelaksanaan audit terdiri dan kegiatan untuk: Memastikan (konfirmasi
dan verifikasi); Menilai (mengevaluasi dan mengukur); dan Merekomendasi
(memberikan saran/masukan). Ketiga kegiatan ini umumnya dilakukan oleh
auditor dengan cara:
1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dan auditee (yang di-audit) Meminta peragaan
dilakukan oleh auditee
4. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria
5. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
6. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas
7. Pemeriksaan silang (cross-check)
8. Mengakses catatan yang disimpan auditee
9. Mewawancarai auditee
10. Menyampaikan angket survey
11. Menganalisis data