Penyimpangan KDM

Terkena Trauma tajam Cedara Trauma Kecelakaan

peluru dan kepala tumpul dan terjatuh
benda tajam
Cedera primer

Luka lecet laserasi

Kerusakan integritas kulit Aliran darah ke otak menurun

Resiko infeksi Suplai nutrisi ke otak menurun

Perubahan metabolisme

Kerusakan saraf otak

Asam laktat meningkat Hipoksia Produksi ATP menurun

vasodilatasi Gangguan Edema Energi berkurang

pernapasann jaringan

Aliran darah ke Pola napas tidak Tekanan Kelemahan

otak menurun efektif intrakranial

Penekanan pembuluh darah Nyeri kepala Gangguan

meningkat mobilitas fisiik

Risiko perfusi selebral Nyeri akut

tidak efektif
NO Diagnose Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan
perfusi tindakan intracranial
serebral tidak keperawatan x24  Observasi
efektif jam diharapkan 1. identifikasi penyebab
Definisi : perfusi selebral peningkatan TIK (mis.
berisiko meningkat dengan Lesi,gangguan
mengalami criteria hasil : metabolisme, edema
penurunan 1. Tingkat serebral)
sirkulasi kesadaran 2. Monitor tanda dan
darah ke 2. Tekanan gejala TIK (mis.
otak. intracranial Tekanan darah
3. sakit kepala meningkat, tekanan
4. gelisah nadi melebar,
5. nilai rata-rata bradikardia, pola nafas
tekanan darah ireguler, kesadaran
kesadaran menurun)
3. Monitor status
pernapasan
4. Monitor intake dan
output cairan
5. Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
 Terapeutik
6. Berikan posisi semi
fowler
7. Hindari maneuver
valsava
 8. Jika terjadinya kejang
9. hindari penggunaan
PEEP
10. pertahankan suhu tubuh
normal
 kolaborasi
11. kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
12. kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jiks
perlu
13. kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika
perlu.

2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri

tindakan Observasi
keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
x24 jam maka tingkat karakteristik, durasi,
nyeri menurun frekuensi, kualitas,
intensitas nyer
Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri
menurun non verbal
2. Meringis 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
3. Sikap memperingan nyeri
protektif 5. Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
 4. Gelisah nyeri
menurun 6. Identifikasi pengaruh
5. Kesulitan budaya terhadap respon
tidur menurun nyeri
Frekuensi nadi 7. Identifikasi pengaruh nyeri
membaik pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
11. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Edukasi
14. Jelaskan penybab, periode,
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonformakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.

3 Resiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi

infeksi tindakan Observasi
keperawatan 1 x 24 1. Monitor tanda dan gejala
jam, maka resiko infeksi lokal dan sistemik
infeksi menurun Terapeutik
dengan criteria hasil : 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Demam menurun 3. Berikan perawatan kulit
2. Kemerahan pada area edema
menurun 4. Cuci tangan sebelum dan
3. Nyeri menurun sesudah kontak dengan
4. Bengkak pasien dan lingkungan
menurun pasien
5. Kadar sel darah 5. Pertahankan teknik aseptic
putih membaik pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
 6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
10. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
4. Pola nafas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
tidak efektif tindakan  observasi
Definisi: keperawatan x24 1. monitor frekuensi,
inspirasi jam diharapkan pola irama, kedalaman dan
dan/atau nafas membaik upaya nafas
ekspirasi dengan criteria hasil : 2. monitor pola nafas
yang tidak 1. dispnea (seperti bradipnea,
memberikan 2. penggunaan takipnea, hiperventilasi,
ventilasi otot bantu kussmaul, cheyne-
adekuat. nafas stokes, biot, ataksik)
3. pemanjangan 3. monitor kemampuan
fase ekspirasi batuk efektif
4. frekuensi 4. monitor adanya
nafas produksi sputum
kedalaman nafas 5. monitor adanya
 sumbatan jalan nafas
6. palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. auskultasi bunyi nafas
8. monitor saturasi
oksigen
9. monitor nilai AGD
10. monitor hasil x-ray
toraks
 terapeutik
11. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
12. Dokumentasikan hasil
pemantauan
 edukasi
13. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
5 Gangguan Setelah di lakukan Dukungan mobilisasi
mobilitas tindakan Observasi
fisik keperawatan x 24 1. identifikasi adanya nyeri
jam , maka mobilitas atau keluahan fisik lainya
fisik meningkat 2. identifikasi toleransi fisik
dengaan melakukan pergerakan
Kriterial hasil : 3. monitor frekuensi jantung
1. pergerakan dan tekanan darah sebelum
ekstremitas memulai mobilisasi
kekuatan otot 4. monitor kondisi umum
rentang gerak selama melakukan
(ROM) mobiblisasi
meningkat terapeutik
5. fasilitasi aktivitas mobiliasi
dengan alat bantu
6. fasilitasi melakukan
pergerakan jika perlu
7. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
edukasi
8. jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
9. anjurkan melakukan
mobilisasi dini
10. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus di
lakukan