PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA

PUSKESMAS GONDOKUSUMAN 1
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226
e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOT LINE Email :
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLA PROGRAM UKS

PUSKESMAS GONDOKUSUMAN 1
Nomor : / / / Tahun 2016

Hari ini Kamis Tanggal 15 Desember Tahun 2016, Telah diserah terimakan
Pengelola Program UKS Puskesmas Gondokusuman 1 dari Pengelola Lama ( I ):

NAMA : Asih Mardwiyatmi,SST

NIP : 19650302 198903 2 013
JABATAN : Perawat Gigi Muda / III D
PROGRAM : Pengelola Program UKS/UKGS S/D 4 November 2016

Kepada Pengelola Baru ( II ) :

NAMA : Kuwat Sugiyanto ,SST

NIP : 19690601 1989021 002
JABATAN : Perawat Gigi Muda / III D
PROGRAM : Pengelola Program UKS/UKGS mulai 5 November 2016

Barang – barang yang ada pada Pengelola Program UKS / UKG sebagai berikut :

NO NAMA BARANG – BARANG KETERANGAN

PROGRAM UKS
1 Screning Set 1 set
2 Tensimeter 1
3 Stetoskop 1

Setelah Berita Acara ini ditanda tangani , maka semua pengelola Program UKS / UKGS di
kelola pengelola yang baru , dengan catatan apabila ada pemeriksaan dan lainnya untuk
program UKS / UKGS th 2016 kebawah maka akan di pertanggung jawabkan oleh
pengelola lama.

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui dan di pergunakan semestinya..

Di tanda tangani di Yogyakarta , 15 Desember 2016

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

Asih Mardwiyatmi,SST Kuwat Sugiyanto ,SST

NIP:196503021989032013 NIP: 19690601 1989021 002

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Gondokusuman 1

dr. Ani Mufidah Sari

NIP. 19730111 200701 2 015
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
PUSKESMAS GONDOKUSUMAN 1
JLN TUNJUNG NO 1 BACIRO,GONDOKUSUMAN,YOGYAKARTA 55225 ,
Telp (0274)5552266,Fax (0274)555226
e-mail:puskgk1@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOT LINE Email :
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLA PROGRAM PROMKES

PUSKESMAS GONDOKUSUMAN 1
Nomor : / / / Tahun 2016

Hari ini Kamis Tanggal 15 Desember Tahun 2016, Telah diserah terimakan
Pengelola Program Promkes Puskesmas Gondokusuman 1 dari Pengelola Lama ( I ):

NAMA : Kuwat Sugiyanto ,SST

NIP : 19690601 1989021 002
JABATAN : Perawat Gigi Muda / III D
PROGRAM : Pengelola Program Promkes 2016

Kepada Pengelola Baru ( II ) :

NAMA : Muhammad Hilman Tamimi , Amd,KL

NIP : -
JABATAN : Tenaga Tehnis Promkes
PROGRAM : Pengelola Program Promkes mulai th 2017

Barang – barang yang ada pada Pengelola Program Promkes sebagai berikut :

NO Nama Barang – Barang Promkes KETERANGAN

1 Berkas PHBS 1 bendel
2 Poster,Leaflet 1 bendel
3 Flip Chart 3 bh

Setelah Berita Acara ini ditanda tangani , maka semua pengelola Program Promkes di
kelola pengelola yang baru , dengan catatan apabila ada pemeriksaan dan lainnya untuk
program Promkes th 2016 kebawah maka akan di pertanggung jawabkan oleh pengelola
lama.

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui dan di pergunakan semestinya.

Di tanda tangani di Yogyakarta , 15 Desember 2016

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

Kuwat Sugiyanto ,SST Muh Hilman Tamim, Amd,KL

NIP: 19690601 1989021 002 NIP: -

MENGETAHUI :
Kepala UPT Puskesmas Gondokusuman 1

dr. Ani Mufidah Sari

NIP. 19730111 200701 2 015
 BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
KETUA PERSATUAN ISTRI DOKTER GIGI YOGYAKARTA ( PIDGY)

Nomor : / / / Tahun 2016

Hari ini Tanggal Desember Tahun 2016, Telah diserah terimakan Jabatan
sebagai Ketua Persatuan Istri Dokter Gigi ( PIDGY )dari Ketua Lama ( I ):

NAMA :
NIP :
JABATAN :

Kepada Ketua Baru ( II ) :

NAMA :
NIP :
JABATAN :

Kondisi Keuangan saat ini

NO Rincian Keuangan JUMLAH KETERANGAN

Setelah Berita Acara ini ditanda tangani , maka semua kegiatan PIDGY di kelola ketua
yang baru , dengan catatan apabila ada pemeriksaan dan lainnya untuk program PIDGY th
2016 kebawah maka akan di pertanggung jawabkan oleh Ketua lama.

Demikian berita acara ini dibuat untuk diketahui dan di pergunakan semestinya.

Di tanda tangani di Yogyakarta , Desember 2016

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

........................................ ......................................