SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DI MA’HAD UIN SUMATERA UTARA MEDAN

SELAMA 2 (DUA) SEMESTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________________
Nomor Peserta : ________________________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________________________
No.Telepon/HP : ________________________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ________________________________________________________________

Desa/Kelurahan : ________________________________________________________________
Kab/Kota : ________________________________________________________________
Provinsi : ________________________________________________________________

Menyatakan bahwa saya bersedia tinggal di Ma’had UIN Sumatera Utara Medan selama
2 (Dua) Semester terhitung mulai dari semester I (satu) s.d. semester II (dua) Tahun
Akademik 2019-2020.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 2019
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai 6000

________________________________ ________________________________