KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

VERIFIKASI PERFORMANCE

No Konfirmasikan Hasil Konfirmasi

1. Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi : 1.

teman sejawat, bagian SDI atau
pihak ke 3 mengenai :
2.
 Caring Hasil :
 Kedisiplinan
 Komitmen
 Penilaian Kinerja

No Observasi Hasil Observasi

2. Lihat penampilan yang Hasil observasi dari :

bersangkutan , meliputi :

 Cara berpakaian.
 Rambut
 Kerudung / hijab
 Pad kerudung / hijab
 Kaos kaki.
 Kuku
 ID Card
 Sepatu
 Perhiasan
 Sikap ( Duduk, berdiri ,
bahasa tubuh ketika
berkomunikasi dan
lain-lain)

Beri kesan tampilan yang

bersangkutan, bila perlu
konfirmasikan hasil observasi
tersebut dengan keseharian
yang bersangkutan

1
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

No Wawancara Realisasi

3. Apa yang sudah anda lakukan

untuk mengembangkan profesi

No Explorasi Jawaban

4. Sebutkan minimal 6 dari 18 hak
pasien di Rumah Sakit Islam
Sultan Agung.
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajibanpasien.
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil , jujur dan
tanpa diskriminasi.
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
Mengajukan pengaduan atas pelayanan yang diberikan.
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Sultan Agung.
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang memiliki surat ijin prakter di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung .
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data medisnya.
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadidan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis

Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang

dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalamperawatan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Mengajukan usul, saran , perbaikan atas perlakuan Rumah
Sakit Islam Sultan Agung terhadap dirinya.

2
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai

dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit Islam Sultan
Agung apabila Rumah Sakit Islam Sultan Agung diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata maupun pidana; dan
Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit Islam Sultan Agung
yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melaluai
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5. Kode etik keperawatan

Sesuai dengan buku saku PPNI

REKOMENDASI

Berdasarkan hasil verifikasi performance , peserta Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi :
Direkomendasikan / Tidak Direkomendasikan untuk
mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis Nama Tanda tangan
Keperawatan.

Catatan :

........ ........

Saya sudah mendapat umpan balik dan saya Perawat/ Bidan*

menerima hasil dari verifikasi performance
Nama : ...................................

Tanda tangan : ...................................

Tanggal : ...................................

3
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

PENUGASAN

No Penugasan Pemberi Tugas Batas Waktu Sudah Belum

mengumpulkan mengumpulkan
Tanggal
(Tanggal) (beri tanda √)

4
 KOMITE KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DAFTAR HADIR

Tanggal / Jam :
Tempat :
Kegiatan :

No Nama Bagian Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.