BAB 3

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYAPENDEKATAN
REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 22 Oktober 2018 Jam : 20.00

Tgl MRS : 21 Oktober 2018 (13.00No Rekam Medik : 2131xx
WIB) Diagnosa Medis : Hemoroid interna
Ruang : Mutiara grade 3

Nama : Tn. A Pekerjaan : Tidak bekerja

Umur : 53 tahun Suku Bangsa : Madura
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tambak Asri Tanjung 2/27 Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri luka operasi daerah anus.

Riwayat penyakit Pasien datang dari IGD RS. PHC Surabaya pada tanggal 21 Oktober
sekarang 2018 pukul 10.00 WIB. Pasien datang bersama keluarga dengan keluhan
nyeri pada area anus dan sulit BAB. BAB kadang ada darahnya.
Frekuensi 2x/hari. Tindakan di IGD sekitar pukul 10.30 WIB diberikan
obat injeksi santagesik 1 ampul, ranitidine 1 ampul, dan anti hemoroid
suppositorial. Pukul 13.00 WIB pasien dirawat inap ruangan mutiara
untuk dilakukan tindakan operasi.
Riwayat penyakit Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pasien pernah masuk rumah
dahulu sakit (opname) di RS PHC Surabaya karena batu empedu dan dilakukan
tindakan operasi.

Riwayat penyakit Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,
keluarga jantung, dan asma.

1
Riwayat Allergi Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

Keadaan umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS 456 total

15
Tanda vital
TD: 117/75 mmHg
N: 76 x/menit
Suhu: 36oC
RR: 18x/menit
SpO2: 96

Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki : Klien ---- : Satu Rumah

: Perempuan : Meninggal

B1/Breath/Pernapasan

2
 Wawancara : Pasien mengatakan tidak sesak
Inspeksi : Tidak terdapat otot bantu napas, tidak terpasang alat bantu napas, pergerakan
dada simetris
Auskultasi : Suara napas vesikuler, irama napas regular, tidak ada suara napas tambahan
Perkusi : Perkusi dada sonor
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B2/Blood Sirkulasi
Inspeksi : Tidak ada nyeri dada, sklera konjungtiva normal, tidakada perdarahan
Palpasi : CRT < 2 detik, akral (hangat, kering, merah/HKM), ictus cordis teraba di mid
clavikula sinistra ics 4-5, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak terpasang JVP/CVP
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B3/Brain/Persarafan
Inspeksi : GCS E4 V5 M6 = 15, reflek cahaya positif, pupil isokor, tidak ada nyeri kepala
Palpasi & perkusi:
Nervus 1 – 12 :
a. Nervus 1: Nervus I (Saraf Olfaktorius) :
Tidak ada masalah pada indra penciuman
b. Nervus II (Saraf Optikus) :
Tidak ada masalah pada indra penglihatan
c. Nervus III (Saraf Okulomotorius) :
Tidak ada masalah pada pada pergerakan bola mata maupun pupil
d. Nervus IV (Saraf Troklearis) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
e. Nervus V (Saraf Trigeminus) :
Tidak ada masalah dalam mengunyah makanan
f. Nervus VI (Saraf Abdusens) :
Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
g. Nervus VII (Saraf Fasialis) :
Pasien mampu menjulurkan lidah
h. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) :
Tidak ada masalah pada indra pendengaran
i. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
j. Nervus X (Saraf Vagus) :
Pasien dapat menelan dengan baik
k. Nervus XI (Saraf Aksesorius) :
Pasien mampu mengangkat tangan kiri dan kaki kiri, memutar / memfleksikan kepala

3
 (+)
l. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :
Tidak ada hambatan dalam berbicara
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B4/Bladder/Perkemihan
Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada gangguan berkemih, frekuensi berkemih 6x/hari,
pola minum sering, 2 botol berisi 1500 ml/hari
Inspeksi : Kebersihan genitalia bersih
Palpasi : Tidak ada pembesaran maupun nyeri tekan pada kandung kemih
Ukur intake output pasien : Intake (CM)= 1350 cc, output (CK)= 1200cc, TB= +100/24
jam
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Nafsu makan pasien baik, habis 1 porsi, BAB 1x/hari, konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan bercampur darah.
Inspeksi : Makan 3x sehari, porsi makan 1 piring (habis), mukosa bibir tampak lembab,
tidak terdapat hematemesis.
Diit (makan dan minum):
a. SMRS
Makan : Nasi + lauk + sayur
Minum : Air putih, teh
b. Di RS
Makan : Nasi + lauk + sayur
Minum : Air putih
Palpasi & perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat asites, dan tidak terdapat kembung
pada abdomen

Abdomen
a. Bentuk abdomen : Menonjol
b. Kelainan abdomen : Tidak ada
c. Rectum dan Anus : Terdapat luka pada daerah anus, terpasang tampon pada anus
Pengkajian nyeri:

4
 P: Post op hemoroid hari ke 1
Q: Nyeri seperti terbakar
R: Pada daerah anus
S: Skala numerik 4
T: Nyeri hilang timbul
d. Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 2x/hari
Warna : Kuning kecoklatan bercampur darah Konsistensi : Lunak
e. Eliminasi alvi MRS Frekuensi :1x/hari
Warna : Kekuningan Konsistensi : Lunak
Masalah Keperawatan: Nyeri akut

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Tidak terdapat edema pada kedua kaki, kemampuan pergerakan sendi bebas pada
kedua kaki, tidak terdapat atrofi dan hiperatrofi otot, tidak terdapat hemiparase, dan tidak
ada nyeri sendi, tidak terdapat fraktur
ROM : aktif
Kekuatan otot
 Motorik 5555 5555
5555 5555
Palpasi : Turgor kulit baik
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen
Warna kulit: Sawo matang, keadaan kuku bersih, tidak terdapat decubitus, keadaan kulit
normal
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Pola istirahat tidur

1. Istirahat tidur SMRS :
Siang : Pasien mengatakan terkadang tidur siang
Malam : 22.00 - 05.00 WIB
2. Jam tidur malam MRS :
Siang : Jarang tidur siang
Malam : 22.00 - 05.00 WIB
Kualitas tidur : Cukup
Gangguan tidur : Tidak ada gangguan tidur
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Penginderaan

5
 Sistem penglihatan : Normal, tidak terdapat gannguan penglihatan
Sistem pendengaran : Normal, tidak terdapat serumen, keadaan telinga bersih
Sistem penciuman : Normal, tidak terdapat polip hidung, mukosa hidung normal
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah dalam batas normal, tidak terdapat luka
ganggren maupun neuropati
Terkait pertumbuhan : Pertumbuhan badan normal, tidak gigantisme
Terkait hormon reproduksi : Tidak ada gangguan
Terkait hormon adrenal : Tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : -
Payudara : Ukuran simetris, putting menonjol
Inspeksi : Genitalia bersih
Masalah atau perhatian seksual: Tidak ada gangguan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Personal Hygiene
Aktivitas SMRS MRS
Mandi 2x sehari diseka
Keramas 1x /2 hari -
Eliminasi urine 6x sehari 5x/hari
2x sehari (susah BAB
BAB 1x/hari
saat sakit)
Menyisir rambut 2 x sehari 1x sehari
Memotong kuku 1x seminggu -

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti sebelumnya.
Gambaran diri: Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
Peran diri : Pasien sehari-hari berperan sebagai seorang suami, ayah dari 5 orang anak.

6
 Pasien merupakan anak keempat dari 5 bersaudara.
Harga diri…...: Pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya dan menerima apa yang
terjadi saat ini.
Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang kepala keluarga atau
seorang ayah dengan 5 anak.
Hubungan dgn lingkungan sekitar : Pasien memiliki hubungan yang baik denagan
lingkungan sekitarnya.
Keyakinan dan nilai : Pasien merupakan orang Madura, sehari-hari menggunakan bahasa
Madura dan terkadang Jawa. Pasien beragama islam. Pasien yakin dengan
berdoa, dirinya akan diberi kesembuhan oleh Allah SWT.
Koping dan toleransi stres : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita kepada
istri dan anaknya.
Kemampuan perawatan diri: Pasien mengatakan belum mengetahui cara perawatan dan
tindakan yang harus dilakukan pasca operasi hemoroid
Masalah Keperawatan: Defisit pengetahuan
Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood
gas analisa / Radiologis
Tanggal 21/10/18
1. Darah Lengkap
- LED : 56 (0-10 mm/jam)
- Hemoglobin : 13,8 (13,2-17,3 g/dl)
- Lekosit/WBC : 9,69 (4,0-11,0 10^3/ul)
- Eritrosit/RBC : 4,95 (4,4-5,9 10^6/ul)
- Trombosit/PLT : 229 (150-450 10^6/ul)
- Hematokrit/HCT/PCV : 43,3 (40,0-52,0 %)
- Bleeding time : 2,00 (1,00-6,00 menit)
- Clotting time : 11,0 (8,00-15,00 menit)
- PPT : 11,0 (<15 detik)
- KPTT : 26,3 (<34 detik)
- INR : 0,98 indeks (-)
2. Faal Hati
- SGOT : 25 (<50 U/L)
- SGPT : 33 (<50 U/L)
3. Faal Ginjal

7
 - BUN : 6,68 (6,00-20,00 mg/dl)
- Serum kreatinin : 0,93 (0,67-1,17 mg/dl)
4. Gula Darah
- Gula darah acak : 99 (75-121 mg/dl)
5. Elektrolit
- Natrium : 142,0 (136,0-144,0 mmol/L)
- Kalium : 3,73 (3,60-5,00 mmol/L)
- Chloride : 102,5 (94,0-111,0 mmol/L)
6. Serologi
- HBsAg screening : Non Reaktif
- Anti HCV screening : Non Reaktif
- Anti HIV screening : Non Reaktif

Terapi Medis

Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

2x1 Pneumonia, Orang denganMual muntah, diare
Inj.
pengobatan infeksiriwayat reaksi
Cefepim 2
saluran kemih,hipersensitivitas pada
gr
pengobatan infeksicefepim
intra-abdomen
Inj. Nyeri akut/kronik Hamil, Reaksi anafilaksis,
3x1
Santagesik hipersensitivitas dipsnea, urtikaria
Inj. 3x1
Hipersensitivitas/aler Pusing berputar,
Tramadol Untuk mengatasi
gi terhadap tramadol,mengantuk, mual
50 mg nyeri dengan
orang dengan resikomuntah, sembelit, perut
intensitas menengah
kejang kembung, agitasi, tremor
sampai berat, seperti
nyeri akibat trauma
berat, nyeri setelah
oprasi, nyeri akibat
gangguan syaraf

Rendam PK 2x1 Membersihkan Tidak digunakanIritasi, nyeri, rasa

8
 terbakar dan kemerahan
area anus setelahuntuk luka yang
pada kulit
operasi ambeien,dalam dan perlu
irigasi kandungpenutupan yang rapat
kemih yang
mengalami
infeksi, impetigo

Obat KRS
Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Laxadyn 1x1 - Mengatasi - Hipersensitivitas - Ruam kulit
sirup konstipasi - Penderita obstruksi- Pruritus
- Digunakan pada usus - Perasaan terbakar
prosedur - Penderita nyeri pada perut
pengosongan usus perut yang belum- Kram usus
sebelum proses diketahui - Kehilangan cairan
radiologi atau penyebabnya dan elektrolit tubuh
operasi secara berlebihan
- Diare
- Mual muntah
Venosfil 2x II - Digunakan untuk- Hipersensitivitas - Nyeri lambung, mual
mengatasi - Gatal, iritasi
insufisiensi vena - Sakit kepala
kronik (gangguan - Sakit pada tubuh
pembuluh darah
vena)
Mefenamat 3x500 mg- Nyeri akibat- Hipersensitivitas - Mual muntah
Acid trauma - Orang dengan tukak- Diare
- Nyeri otot lambung dan usus - Sakit pada abdominal
- Nyeri sesudah- Orang dengan- Mengantuk
operasi gangguan ginjal- Pusing
yang berat - Insomnia

Surabaya, 31 Oktober 2018

9
 Kelompok 3B
Gerbong 3

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ..........................................................
NIP: NIP :

10
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif : Agens Cedera Fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada area anus (Insisi Pembedahan)
P: Post operasi hari ke 1
Q: Nyeri seperti terbakar
R: Pada daerah anus
S: Skala nyeri 5 (skala nyeri numerik)
T: Nyeri hilang timbul

Data obyektif :
 Pasien tampak menyeringai
 Pasien tampak gelisah
 Hasil TTV:
TD: 117/75 mmHg
N: 76 x/menit
Suhu: 36oC
RR: 18x/menit
SpO2: 96 % (nafas spontan)
 Terdapat luka post op
 Terdapat tampon didaerah anus
Data subyektif : Kurang informasi Defisit Pengetahuan
 Pasien mengatakan belum mengetahui tentang perawatan
cara perawatan luka pasca operasi dirumah
 Pasien mengatakan takut terjadi
ambeyen lagi

Data obyektif :
 Pasien tampak bingung
 Pasien tampak cemas dengan
kondisinya

11
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (insisi 22/10/2018 23/10/2018 Cls
pembedahan)
2. Defisit Pengetahuan b.d kurang 22/10/2018 23/10/2018 Cls
informasi tentang perawatan dirumah

12
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.dSetelah dilakukan1. Skala nyeri1. Kaji tingkat dan jenis nyeri1. Untuk menentukan rencana
agens cedera fisiktindakan keperawatan berkurang 1 serta faktor-faktor yang dapat tindakan selanjutnya yang sesuai
(insisi selama 1x24 jam (menggunakan skala memperberat nyeri 2. Mengetahui adanya perubahan
pembedahan) diharapkan nyeri numeric) 2. Observasi TTV tanda vital
dapat berkurang 2. Pasien 3. Kaji skala nyeri 3. Untuk memfasilitasi pengkajian
mengungkapkan 4. Anjurkan pasien untuk istirahat yang akurat tentang tingkat nyeri
perasaan nyaman 5. Ajarkan pasien tentang teknik4. Memungkinkan untuk
3. Pasien tidak relaksasi/ distraksi mengurangi intensitas nyeri
menyeringai 6. Kolaborasi dengan dokter5. Dengan teknik relaksasi nafas
4. Pasien dapat dalam pemberian analgesik dalam atau dsitraksi (pengalihan)
menyebutkan dapat merelakskan pasien,
karakteristik nyeri sehingga dapat mengurangi nyeri
6. Untuk membantu mengurangi
nyeri
2. Defisit Setelah dilakukan1. Pasien dapat1. Diskusikan pentingnya1. Pengetahuan tentang diet
Pengetahuan b.dtindakan keperawatan mengerti tentang penatalaksanaan diet rendah makanan berguna untuk
kurang informasiselama 1x24 jam perawatan dirumah serat melibatkan pasien dalam
tentang perawatandiharapkan 2. Pasien paham tentang2. Beri pengetahuan pasien untuk merencanakan diet yang sesuai
dirumah pengetahuan pasien proses penyakitnya tidak mengejan saat BAB anjuran gizi
meningkat/ defisit3. Pasien menunjukkan3. Anjurkan pasien untuk2. Untuk menurunkan tekanan intra

13
pengetahuan teratasi wajah tenang membersihkan area anus abdominal yang tidak perlu dan
dengan baik dan keringkan tegangan yang tidak perlu
seluruhnya setelah BAB 3. Melindungi daerah luka dari
4. Berikan rendam duduk (rendam kontaminasi luar
PK) sesuai advice dokter 4. Melindungi area anus terhadap
(Rendam anus di dalam baskom kontaminasi kuman yang berasal
selama 15 menit, kemudian dari sisa BAB agar tidak terjadi
keringkan) infeksi

14
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

1. Senin, 22Nyeri akut b.d agens cedera 20.20 1. Mengkaji tingkat dan jenis nyeriS: Pasien mengatakan nyeri pada luka
Oktober 2018 fisik (insisi pembedahan) serta faktor-faktor yang dapatpost op
memperberat nyeri P: Post op hari ke 1
2. Mengobservasi tanda-tanda vital Q: Nyeri seperti terbakar
3. Menganjurkan pasien untuk R: Pada daerah anus
istirahat cukup S: Skala nyeri 4 (skala numerik)
4. Mengajarkan pasien tentang teknik T: Nyeri hilang timbul
relaksasi O:
5. Memberikan analgesik - K/U baik, GCS 456, akral HKM
(santagesik) sesuai advis dokter - TTV: TD= 117/75 mmHg, N=
76x/mnt, S= 36oC, RR= 18x/mnt,
SpO2= 96%
- Napas spontan
- Tampak menyeringai
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1 sampai 5
Defisit Pengetahuan b.d
kurang informasi tentang 1. Mendiskusikan pentingnyaS: Pasien mengatakan mengetahui cara

15
 perawatan dirumah 21.00 penatalaksanaan diet rendah serat perawatan luka pasca operasi
2. Memberikan pengetahuan pasienO:
untuk tidak mengejan saat BAB - Pasien dapat menyebutkan kembali
3. Menganjurkan pasien untuk cara perawatan, tetapi tidak lengkap
membersihkan area anus dengan - Pasien masih tampak kebingungan
baik dan keringkan seluruhnya saat diberi pertanyaan
setelah BAB A: Masalah teratasi sebagian
4. Memberikan rendam dudukP: Lanjutkan intervensi no 4
(rendam PK) sesuai advice dokter
(Rendam anus di dalam baskom
selama 15 menit, kemudian
keringkan)
2. Selasa, 23Nyeri akut b.d agens cedera 15.00 1. Mengkaji tingkat dan jenis nyeriS: Pasien mengatakan nyeri sedikit
Oktober 2018 fisik (insisi pembedahan) serta faktor-faktor yang dapatberkurang
memperberat nyeri P: Post op hari ke-2
2. Mengobservasi tanda-tanda vital Q: Nyeri seperti terbakar
3. Menganjurkan pasien untuk R: Pada daerah anus
istirahat cukup S: Skala nyeri 3 (skala numerik)
4. Mengajarkan pasien tentang teknik T: Nyeri hilang timbul
relaksasi O:
5. Memberikan analgesik - K/U baik, GCS 456, akral HKM
(santagesik) sesuai advis dokter - TTV: TD= 105/68 mmHg, N=

16
 82x/mnt, S= 36oC, RR= 20x/mnt,
SpO2= 98
- Pasien tampak tenang dan tidak
memegangi area nyeri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dirumah sesuai
advis dokter
Defisit Pengetahuan b.d
kurang informasi tentang 15.45 1. Mendiskusikan pentingnyaS: Pasien mengatakan mengetahui cara
perawatan dirumah penatalaksanaan diet rendah serat perawatan luka pasca operasi
2. Memberikan pengetahuan pasienO:
untuk tidak mengejan saat BAB - Pasien dapat menyebutkan kembali
3. Menganjurkan pasien untuk cara perawatan luka operasi
membersihkan area anus dengan - Pasien mampu menjawab diberi
baik dan keringkan seluruhnya pertanyaan
setelah BAB A: Masalah teratasi
4. Memberikan rendam dudukP: Intervensi dihentikan, intervensi no 4
(rendam PK) sesuai advice dokter dilanjutkan sesuai advis dokter
(Rendam anus di dalam baskom
selama 15 menit, kemudian
keringkan)

17
18