INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk

menjadi responden penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Suaka Insan Banjarmasin yang bernama Ria Arnila, NIM

113063C113028 dengan judul penelitian “Hubungan Pengetahuan dengan

Manajemen Diri pada Pasien Diabetes Mellitus tipe 2 di Puskesmas Cempaka

Kota Banjarmasin”.

Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini

secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian saya menginginkan

mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa

saksi apapun.

Banjarmasin.........................................2017

Responden Peneliti

(................................................) (Ria Arnila)