SURVEY AKTIFITAS PERAWATAN DIRI PASIEN DIABETES (SDSCA)

Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai yang anda rasakan dengan
memberikan tanda check () pada kolom yang disediakan dan
semua pertanyaan harus dijawab dengan satu pilihan.

Pertanyaan dibawah ini menanyakan mengenai aktivitas perawatan diri pasien diabetes
selama 7 hari terakhir. Jika anda dalam kondisi sakit dalam 7 hari terakhir maka jawablah
pertanyaan dibawah ini berdasarkan 7 hari terakhir sebelum anda sakit.

A. Pola Makan
1. Berapa hari dalam seminggu ini anda mengikuti perencanaan makan yang sehat?
0 1 2 3 4 5 6 7

2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda makan buah dan sayur sebanyak lima
kali atau lebih?
0 1 2 3 4 5 6 7

3. Dalam satu minggu ini berapa kali anda makan makanan tinggi lemak seperti
daging merah atau bahan makanan dari susu yang tinggi lemak?
0 1 2 3 4 5 6 7

4. Dalam satu minggu ini berapa kali anda tidak mengkonsumsi karbohidrat (nasi/,
jagung, singkong) dalam sehari penuh?
0 1 2 3 4 5 6 7

5. Dalam satu minggu berapa kali anda memakan makanan sehat (sayur, buah, dan
lauk pauk) dalam sehari penuh?

0 1 2 3 4 5 6 7
 B. Olah raga
1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda berolahraga minimal 30 menit?
0 1 2 3 4 5 6 7

2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda mengikuti kegiatan olahraga (seperti
berenang, berjalan, dan bersepedah) bukan termasuk aktivitas sehari-hari seperti
pekerjaan rumah?
0 1 2 3 4 5 6 7

C. Pemeriksaan gula darah

1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda mengecek gula darah?
0 1 2 3 4 5 6 7
2. Dalam satu minggu ini berapa kali anda disarankan oleh petugas kesehatan untuk
memeriksa gula darah?
0 1 2 3 4 5 6 7

D. Perawatan Kaki
1. Dalam satu minggu ini berapa kali anda merendam kaki dengan larutan garam?
0 1 2 3 4 5 6 7

Sumber: The Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA)