DATA IDENTITAS

Tanggal Pengambian Data :

Petunjuk Pengisian : Pilihlah jawaban sesuai yang anda rasakan dengan
memberikan tanda check () pada kolom yang disediakan dan
semua pertanyaan harus dijawab dengan satu pilihan.
Data demografi

1. Alamat : ...............
2. Usia : ............... Tahun
3. Jenis Kelamin:
Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan
SD SMP SMA Perguruan Tinggi
5. Pekerjaan
PNS Swasta Petani Pedagang Lain-lain
6. Telah menderita DM selama:
< 4 tahun > 4 tahun