Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : By. D Nama orang tua : Ny. M
Jenis kelamin : Laki - laki Pendidikan ayah/ibu : SMA/ SMA
Tanggal lahir/usia : 11 Desember 2019 Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/ IRT
Tanggal dirawat : 11 Desember 2019 Usia ayah/ibu : 26/ 27 tahun
Alamat : Pacing, Sragen Diagnosa medis : meningocoll dan
Tanggal Interview : 1 Januari 2020 microchepal

RIWAYAT BAYI
Apgar skor 5” 7 – 9 – 9
Usia Gestasi 39 minggu
Berat badan/PB Lahir 3400 gram/ 44 cm
Komplikasi Terjadi meningocoll dan microchepal

RIWAYAT IBU
Usia Ibu 27 tahun
Gravida/Partus/Abortus G1 P1 A0
Jenis persalinan Sectio caesaria : bayi mengalami meningocell dan microchepal
Komplikasi kehamilan Tidak terdapat komplikasi pada saat kehamilan
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

REVIEW SYSTEM
No Sistem Hasil
1. Umum Adanya peningkatan BBS menjadi 3700 gr, aktifitas gerak bayi
aktif, menangis kuat, bayi terlihat gelisah.
Bayi dalam pengawasan luka operasi meningocoll dan
microchepal.
2. Kulit Tidak ada memar, tidak tampak kemerahan, tidak ada perubahan
pigment kulit, tidak ada tanda lahir, tidak ada lesi, rambut hitam
serta kuku agak panjang.
3. Kepala Leher Terdapat luka pada bagian kepala, gerak pada bagian kepala dan
leher mengalami keterbatasan, tidak ada kaku pada bagian leher,
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
4. Mata Penglihatan Tidak terdapat kemerahan, konjungtiva anemis, sklera putih,
mata tidak juling.
5. Telinga & Tidak ada infeksi pada telinga, tidak terdapat cairan/ serumen
Pendengaran berlebih
6. Hidung Tidak ada perdarahan, terdapat cuping hidung, tidak mengalami
hidung tersumbat atau ingusan
7. Mulut & Gigi Tidak terdapat pembengkakan maupun perdarahan gusi, mukosa
bibir kering, terpasang OGT, terdapat kebiruan di sekitar mulut
dan bibir yang terpasang OGT
8. Tenggorokan Reflek menelan baik dan kuat, reflek primitif baik dan kuat
9. Pernafasan & dada Tidak terdapat pembesaran kelenjar aksila, nafas dangkal dan
cepat, terdapat retraksi dinding dada

10. Kardiovaskuler Suara S1 dan S2 (lup dup) tidak terdapat suara jantung tambahan

11. Gastrointestinal Bayi tidak muntah, tidak ada perubahan feses

12. Genitourinary Aliran urine lancar, memakai pempers dan tidak ada gangguan
perkemihan. Berjenis kelamin laki – laki, gentalia bersih, tidak
terdapat pembengkakan.
13. Muskuloskeletal Tidak ada kelemahan, pembengkakan maupun kekakuan pada
bayi, kekuatan otot normal.
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

14. Neurologi Tidak ada kejang dan tidak ada tremor.

15. Endokrin Tidak ada keringat berlebih.
16. Hematologi Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, tidak mengalami
kepucatan maupun memar.

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

A Penampilan Umum Bayi nampak lemah

B Tanda Vital
 Suhu aksila / Denyut
jantung / Pernafasan /
Tekanan darah
 Saturasi Oksigen
 Skala nyeri
C Antropometri
Berat badan / Panjang
badan
Lingkar Kepala / Lingkar
Dada
D Alat Monitoring
E Kulit
 Warna
 Sianosis
F Rambut dan Kuku
a. Rambut
S: 36,2°C
HR: 149x/ menit
RR: 40x/ menit
SPO₂: 100%
Skala nyeri: 1 (pengkajian nyeri menggunakan skala
NIPS)
BB: 3400 gram
PB: 44 cm
BBS: 3700 gram
LK: 39 cm massa 4 cm
LD: 31 cm
Incubator, terpasang syringe pump, terpasang nasal kanul
2 lpm
Pink / Pucat / Sianosis / Jaundice : derajat . . . . . . . . . .
Sirkumoral / Periorbital / Ujung Jari / Seluruh Tubuh
Lanugo (penyebaran merata), Kemerahan / rash - .
Tanda Lahir : -
Turgor kulit : Elastis /tidak Elastis
Edema ( - ) Mata / Wajah / Kaki / Tangan / Skrotum
Suhu 36,2°C; Tekstur elastis dan kering
Kelembaban lembab
Lesi/Benjolan tidak ada
Kapilary Refill kembali dalam 2 dekit
Warna: hitam Tekstur: lembut
Jumlah: merata Kualitas:kuat dan tidak mudah rontol
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

b. Kulit Kepala Lesi ( - ), berminyak ( v ), plak bersisik ( - ).

c. Kuku Warna: pink Bentuk: bulat
Kering ( - ), Rapuh ( - ), Clubbing ( - )
E Kepala
Inspeksi Posisi kepala: sedikit ekstensi.; Simetris ( - )
Kesimetrisan wajah ( v )
Molding / Caput succedaneum / Cephalhematoma
Palpasi Fontanel anterior: Lunak
Fontanel Posterior: Lunak
F Leher
Inspeksi Simetris ( v ), Lipatan berlebih ( - ), bentuk: bulat dan
lurus
Palpasi ROM ( aktif / pasif ), Kaku kuduk ( - )
Pembengkakan nodus limfe servikal ( - ), klavikular ( - )
Trakea: tidak mengalami perbesaran Tiroid: tidak
mengalami perbesaran
G Mata Eksternal Bentuk simetris, bersih, jarak kantus 5 mm,
Distribusi bulu mata dan alis merata.
Warna Sklera putih, Iris coklat, Kornea berwarna hitam,
Konjungtiva tidak anemis.
Penglihatan Reflek berkedip : mampu berkedip
H Telinga Eksternal Tidak ada lubang/ kulit tambahan pada aurikel, bentuk
simetris, tidak ada serumen maupun cairan tambahan
I Hidung dan Sinus
Bentuk simetris, letak di tengah, tidak ada deformitas/
massa, jalan nafas bersih, tidak terdapat nafas cuping
hidung
Struktur internal Warna membran mukosa: merah pink
Septum : lurus , tidak terdapat lesi, tidak terdapat
perdarahan, tidak terdapat kerak
Terdapat kotoran hidung
J Mulut
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Bibir Warna kebiruan, bentuk simetris, mulut kering, tidak ada

lesi, terpasang OGT

Gusi Warna gusi merah muda, tidak terdapat peradangan

Membran Mukosa Tidak ada pembengkakan maupun lesi, warna kebiruan

mulut kering

Lidah Warna merah muda, lembab, tidak ada lesi di lidah

Palatum Warna merah muda, tidak terdapat celah bibir, celah

palatum tidak ada, serta tidak terdapat massa
Tenggorokan Tidak ada pembengkakan maupun lesi, kondisi tonsil
utuh.
K Leher
Bentuk simetris dan lurus, tidak terdapat lipatan berlebih
ROM aktif, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
pembengkakan nodus limfe, klavikular, dan trakea, serta
tiroid tidak ada pembesaran.
L Dada
Inspeksi Bentuk simetris Ukuran LD : 31 cm
Ekspansi dada dan abdomen simetris
Pergerakan simetris, terdapat retraksi dinding dada,
Respiratory Rate 40x/menit
Palpasi Pergerakan dada simetris, tidak ada massa/Kista/Krepitus
Auskultasi Suara paru vesikuler
M Payudara Puting simetris, Areola bulat, warna gelap
Tidak mengalami pembesaran serta tidak terdapat massa
abnormal
N Jantung
Inspeksi Dada depan dan samping simetris
Letak Apeks pada ICS 5
Palpasi Apikel impuls teraba
Auskultasi Irama teratur
Bunyi jantung 1 keras; Jelas
Bunyi jantung 2 keras; Jelas
BJ 3 atau bunyi jantung tambahan tidak ada
Murmur tidak ada
Denyut Nadi Radialis simetris ( √ ), Brakhialis simetris (√ ),
Femoralis simetris (√ )
O Abdomen
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Inspeksi Simetris (√), Bentuk : cembung , Lesi (-) : tidak terdapat

lesi
Talipusat Warna : merah muda, perdarahan (tidak ada perdarahan),
bau (tidak berbau), cairan (tidak ada cairan), Menonjol
Otot rektus Pergerakan abdomen saat inspirasi (tampak mengembang)
Pergerakan peristaltik (peristaltik bayi)
Auskultasi Bising usus 5x dalam 1 menit
Aorta (-), arteri renalis (-)
Perkusi Kuadran KiA: Dullness Kuadran KaA: Dullness
KaB: Tympani KiB: Tympani
Palpasi Superfisial Lunak,
Pemisahan otot rectus abdominal (batasan tampak jelas)

Liver
Teraba ( √ ), > 2 cm ( √)
Palpasi dalam Limpa teraba di kuadran kanan atas ICS 5. Ginjal : teraba
di sisi kiri - kanan ruas vertebrae lumbales ke-1 sampai
ke-3
Kolon : Terdapat kolon, Bladder : teraba kosong
Masa : tidak ada massa. .
P Genitalia
Laki-laki Pubis Distribusi rambut: tidak terdapat pertumbuhan rambut
Penis Ukuran: 2 cm , Lesi (-)
Bersih (√ ) Letak: ditengah
Meatus
Simetris (√ ) Warna: kecoklatan
Skrotum Integritas kulit: tidak terdapat masa
Testis Lunak (√ ), Simetris (√ ), bebas bergerak (√ )

Perempuan
Labia Ukuran Labia . . . . . . .. . . . .. . Warna . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . .. . . . . Bengkak ( )
Klitoris Ukuran klitoris . . . . . . . . . . . . . Bengkak ( ), Merah ( )
Kotoran vagina . . . . . .

Q Anus & Rektum

R Muskuloskeletal
Kemerahan (√), Hemoroid (tidak ada), Prolap (tidak
nampak)
Keutuhan kulit : nampak utuh, Mekonium (kuning
kecoklatan)
Refleks anus (baik)
Klavikula keras
Bahu simetris (√)
Postur : Tegap . Bentuk : lurus
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tulang belakang
S Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
T Neurologis
Refleks Primitif
Refleks Tendon
RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga ( genogram )
Ibu
Punggung simetris (√), Bahu simetris (√)
Berkas rambut (√), Perubahan warna punggung : tidak
Nampak
Lengan lurus (√), Simetris (√)
Jumlah jari tangan 10
Lipatan telapak tangan : Terlihat 3 garis
ROM : aktif
Tangan kiri terpasang iv line
Kekuatan Otot:
Normal
Dislokasi panggul (-), Tungkai simetris (√)
Lutut simetris (√), Tungkai Lurus (√)
Kaki kiri terpasang IV line
ROM : aktif Kekuatan Otot: normal
Kesiapsiagaan (√), Sensori : berespon terhadap rangsang
Rooting : Kepala bayi merespon sentuhan tangan perawat
saat tangan ditempelkan di pipi
Sucking : Reflek menghisap kuat, reflek telan kuat
Asimetris leher : Simetris
Grasping : Menggengam lemah
Babinski : Positif (jari-jari hiper ekstensi atau
mencengkram)
Moro : Bayi kaget saat diberi rangsangan (menjauhi
rangsangan)
Refleks bisep, trisep dan Achilles baik, saat diberi
sentuhan merespon dengan baik (ada gerakan).
Ayah
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

An. D

Keterangan:
: Laki – Laki

: Perempuan

: Kematian

: Tinggal dalam satu rumah

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Ny.R mengatakan selama kehaliman pertama
selalu rutin melakukan pemeriksaan ke bidan desa atau puskesmas
c. Budaya : Jawa
d. Suku : Jawa
e. Agama : Islam
f. Bahasa utama : Bahasa jawa
g. Perencanaan makanan bayi : ASI
h. Masalah sosial yang penting : tidak ada
i. Hubungan orang tua dan bayi : baik
Orang tua Tingkah Laku
Ibu Berkunjung, mendekat pada inkubator, berbicara dengan bayi,
melakukan kontak mata
Ayah Berkunjung, hanya melihat dari luar kaca (karena kunjunagan
dibatasi)
j. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Suami Ny. M
k. Orang tertua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : Iya, orang tua mengerti tentang
penyakit yang sedang dialami bayinya.

RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Laki - Laki Persalinan pertama -
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 1 Januari 2020 (Hasil Lab)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 12.8 g/dl 14.9 – 23.7
Hematokrit 38 % 47 – 75
Leukosit 17.6 ribu/ ul 9.4 – 34.0
Trombosit 485 ribu/ ul 150 – 450
Eritrosit 3.81 juta/ ul 3.70 – 6.50
INDEX ERITROSIT
MCV 90.1 /um 80.00 – 96.0
MCH 31.3 pg 28.0 – 33.0
MCHC 34.7 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 14.7 % 11.6 – 14.6
MPV 8.3 fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.10 % 1.00– 2.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 1.00
Netrofil 75.00 % 18.00 – 74.00
Limfosit 15.90 % 60.00 – 66.00
Monosit 7.80 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 78 mg/dl 40 – 60
Albumin 3.5 g/dl 2.8 – 4.4
ELEKTROLIT
Natrium darah 132 mmol/L 129 – 147

Tanggal pemeriksaan 1 Januari 2020 (Hasil Lab)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Kalium darah 3.9 mmol/ L 3.6 – 6.1
Chlorida darah 104 mmol/ L 98 – 106
Calsium Ion 1.41 mmol/ L 1.17 – 1.29

Tanggal pemeriksaan 18 Desember 2019 (Hasil Radiologi)

Klinis: enchepalocele
MSCT SCAN KEPALA IRISAN AXIAL REFORMAT SAGITAL-CORONAL TANPA DAN
DENGAN KONTRAS:
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tampak herniasi jaringan otal, meningean, LCS melalui suturasagitalis dan dari posterior
fontanelle denganukuran 3.2cm
Difference white grey matter mengabur
Sulci dan gyri merapat
Tak tampak gambaran ventrikel 1, 2, dan 3 yuang normal mengalamin herniasi ke
ekstracranial)
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Orbita, dan mastoid dekstra sinistra normal
Tampak sebagian prematur closure crania sutura

Kesimpulan:
1. Meningioemcephalocele melalui sutura sagital dan posterior frontanelle dan disertai
defect pada poserior frontanelle dengan lebar defect 3.2 cm
2. Absence ventrikel lateralis dan 3 (ikut mengalami herniasi)
3. Prematur closure crania suturanebgarah gambaran craniosynostosis (Crouzon
syndrome)
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PROGRAM TERAPI
Rabu, 1 Januari 2020
Nama Obat Dosis Rute
Diet ASI 10 cc setiap pemberian OGT
Infus D ½ NS 375 ml + D 40% 408/ hari Infuse Pump IV Line
30 ml + KCL 4 ml + Cagluco 2 17 ml/ jam
ml
Aminosteril 10% 2,3/ jam Infuse Pump IV Line
Injeksi ampicilin 140 mg/ 12 jam Infuse Pump IV Line
Injeksi Fentolin 8 mg/ 12 jam Infuse Pump IV Line
Injeksi Parasetamol 40 mg/ 8 jam IV line
Injeksi Furosemid 1,5 ml/ jam Infuse Pump IV Line

Kamis, 2 Januari 2020

Nama Obat Dosis Rute
Diet ASI 20 cc setiap pemberian OGT
Infus D ½ NS 375 ml + D 40% 408/ hari Infuse Pump IV Line
30 ml + KCL 4 ml + Cagluco 2 17 ml/ jam
ml
Aminosteril 10% 3,4/ jam Infuse Pump IV Line
Injeksi Aminofilin 140 mg/ 12 jam Infuse Pump IV Line
Fentolin 8 mg/ 12 jam Infuse Pump IV Line
Parasetamol 40 mg/ 8 jam IV line
Mldazolam 7 mg + NS s/d 12 cc 0,5 ml/ jam Infuse Pump IV Line

Jum’at, 3 Januari 2020

Nama Obat Dosis Rute
Diet ASI 20 cc setiap pemberian OGT
Infus D ½ NS 375 ml + D 40% 408/ hari Infuse Pump IV Line
30 ml + KCL 4 ml + Cagluco 2 17 ml/ jam
ml
Aminosteril 10% 3,4/ jam Infuse Pump IV Line
Smoflipid 10% 0,6 mg/ jam Infuse Pump IV Line
Injeksi ampicilin 140 mg/ 12 jam IV Line
Injeksi midazolam 0,3 mg/ jam Infuse Pump IV Line
Fentolin 8 mg/ 12 jam IV line
Paracetamol 40 ml/ 8 jam IV Line
Furosemid 1,5 ml/ 8 jam
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

RESUME HASIL PENGKAJIAN

a. Riwayat Masuk hingga Saat Ini
Ny. M mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya, pada saat hamil Ny. M rutin
melakukan pemeriksaan di Bidan desa atau di Puskesmas yang ada di dekat rumahnya,
pada saat hamil Ny. M sudah mengetahui bahwa ada kelainan pada bayinya, petugas
medis juga sudah memberikan informasi jika bayi tetap dipertahankan tidak akan hidup
lama, tetapi Ny. M tetap ingin mempertahankan bayinya. Kemudian pada saat melakukan
persalinan Ny. M langsung diberitahukan untuk melakukan persalinan di RS dr. Moewardi
karena bayinya mengalami kelainan pada bagian kepala dan setelah lahir harus segera
membutuhkan pengawasan ketat karena kondisi bayinya bisa tiba – tiba memburuk,
kemudian setelah dilahirkan secara SC bayi langsung dibawa ke ruang NICU.
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: belum bisa dikaji Pertahanan tubuh Resiko Infeksi
DO: sekunder tidak
 Keadaan umum sedang adekuat
 Bayi nampak lemah dan gelisah
 Terdapat luka pada bagian kepala
 Hasil Laboratorium:
- Hemoglobin: 12.8 g/dl
- Trombosit: 485 ribu/ ul
- Hematokrit: 38%
2. DS: belum bisa dikaji Ketidakmampuan Risiko defisit
DO: mencerna nutrisi
 BB: 3400 gram makanan
 Reflek hisap bayi kuat
 Reflek menelan kuat
 Terdapat residu jernih
 Terpasang OGT mendapatkan ASB
sebanyak 20 cc
 Hasil Laboratorium:
- Hemoglobin: 12,8 g/dl
- Gula darah sewaktu: 78 mg/ dl
- Albumin: 3,5 d/ dl
3. DS: belum bisa dikaji Immaturitas Pola nafas tidak
DO: neurologis efektif
 Terpasang nasal kanul
 Terdapat kotoran hidung
 Bati nampak lemah dan gelisah
 Suhu: 36,2°C
 HR: 149 x/ menit
 RR: 40 x/ menit
 SPO₂: 100%
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
b. Rencana Keperawatan
Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan
b.d gangguan keperawatan selama 3x24 jam
neurologis (gangguan pola nafas efektif yang
kejang) ditandai dengan kriteria hasil:
-Ekspansi dada simetris
-Tidak ada bunyi nafas
tambahan
-Kecepatan dan irama nafas
reguler
-Dispnea menurun
-Pernafasan cuping hidung
menurun
-Penggunaan alat bantu
pernafasan menurun
Intervensi
Status pernafasan:
-Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan melakukan
penghisapan
-Pantau status
pernafasan(Frekuensi,
kedalaman, suara nafas)
-Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen(demam, kejang, nyeri)
-Lakukan penghisapan lendir
jika dibutuhkan
-Reposisi pasien setiap 2 jam
-Atur posisi kepala 45-60 o
-
Auskultasi suara nafas pasien
Pencegahan Kejang:
-Monitor status neurologis
-Berikan alas empuk dibawah
kepala jika memungkinkan
-Ajarkan keluarga pertolongan
pertama pada kejang
-Kolaborasi pemberian
antikonvulsan jika perlu
-Sediakan suction disamping
tempat tidur
Pemantauan neurologis:
-Monitor ukuran, bentuk,
kesimetrisan dan reaktifitas pupil
-Monitor tingkat kesadaran
-Monitor tanda-tanda vital
-Monitor respon babinski
Monitor respon cushing
-Monitor balutan kraniotomi
terhadap adanya drainase
-Monitor respon terhadap
pengobatan
-Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial
-Dokumentasikan hasil
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan
b.d ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam
menelan tidak terjadi defisit nutrisi
yang ditandai dengan kriteria
hasil:
-Reflek telan meningkat
-Reflek hisap meningkat
-Residu lambung jernih
-Kadar HB dalam batas
normal
pemantauan
Pemantauan tekanan
intrakranial:
-Identifikasi penyebab tekanan
intrakranial
-Monitor irregularitas irama
nafas
-Monitor penurunan tingkat
kesadaran
-Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
-Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
-Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
-Pasang OGT
-Monitor ketepatan insersi OGT
-Cek peristaltik usus
-Monitor terhadap muntah dan
distensi abdomen
-Cek residu 4-6 jam sebelum
pemberian enteral
-Memberikan ASI/ASB sesuai
kebutuhan
-Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
-Lakukan oral higiene sebelum
memasukan ASI/ASB
-Identifikasi jenis asupan yang
dibutuhkan
-Monitor alergi pada pemberian
nutrisi parenteral
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan
ketidakadekuatan keperawatan selama 3x24 jam
pertahanan tubuh tidak terdapat infeksi yang
primer(Gangguan ditandai dengan kriteria hasil:
integritas kulit) -Perfusi jaringan
baik(cafillary kembali kurang
dari 2 detik)
-Tidak terdapat pendarahan
-Tidak terdapat kemerahan
-Tidak ada jaringan parut
-Suhu kulit dalam batas
normal(36,5-37,5 oc)
-Tidak ada nekrosis
-Jumlah leuosit dalam batas
normal
-Lakukan perawatan inkubator
-Mengobservasi luka
-Lakukan teknik aseptik saat
perawatan luka
-Menggunakan pengobatan yang
tepat sesuai advise
-Kolaborasi dengan medis
penggunaan obat-obatan
Pencegahan infeksi:
-Batasi jumlah pengunjung
-Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
-Jelaskan pada orangtua tanda
dan gejala infeksi
-Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Perawatan neonatus:
-Lakukan perawatan inkubator
-Mandikan bayi jika
memungkinkan
-Monitor iv line pada pasien
Pemantauan Neonatus
-Monitor kesadaran/status
neurologis, kardiovaskuler,
pernafasan, suhu, warna kulit
atau Spo2
-Monitor perkembangan
neonatus
-Monitor pertumbuhan neonatus
-Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi neonatus
-Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada orang tua
-Informasikan hasil pemantauan
pada orang tua jika perlu
Perawatan bayi:
-Mandikan bayi dengan suhu
ruangan 21-24oC
-Ganti popok bayi jika basah
-Ajarkan ibu menyusui sesuai
kebutuhan bayi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

c. Implementasi
Hari/tgl/ No.
Implementasi Respon TTD
jam Dx
1/1/2020 3 Mencuci tangan DS: Tidak dapat terkaji Lifani
07.57 sebelum kontak DO:Tangan bersih
dengan pasien

08.00 3 Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

ampicilin 140 mg dan DO:Suhu tubuh: 36,8oC
injeksi pontonil 8 mg

08.10 1,2,3 Memonitor tanda- DS:Tidak dapat terkaji

tanda vital DO:Suhu:36,8oC HR:135 RR:63 Spo2:98%

09.05 3 Mengganti popok bayi DS: Tidak dapat terkaji

DO:Produksi urine ada, 80 cc

09.10 3 Memandikan bayi DS: Tidak dapat terkaji

DO:Bayi terlihat bersih, terdapat kemerahan
pada kulit

09.20 2 Mengecek residu DS: Tidak dapat terkaji

lambung DO:Residu lambung, bening 4 cc, dibuang

10.00 2 Memberikan ASI 10 DS: Tidak dapat terkaji

cc melalui OGT DO:Tidak ada aspirasi

10.05 1 Memposisikan ulang DS: Tidak dapat terkaji

pasien dari terlentang DO:Pasien tampak miring kanan
ke miring kanan

10.08 1 Memonitor balutan DS: Tidak dapat terkaji

kraniotomi terhadap DO:Terdapat rembesan berwarna kuning dan
adanya drainase berbau

11.00 3 Kolaborasi perawatan DS: Tidak dapat terkaji

luka dengan bedah DO:Perawatan luka pertama di hari kedua,
saraf terdapat cairan yang keluar dari insisi cole
berwarna kuning dan sangat berbau

11.20 1 Monitor kondisi yang DS: Tidak dapat terkaji

meningkatkan DO:Suhu 36,1 oC, tidak ada kejang
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

konsumsi
oksigen(demam,
kejang, nyeri)

12.00 1 Memposisikan ulang DS:Belum dapat terkaji

pasien dari miring DO:Pasien miring kiri
kanan ke miring kiri

12.30 1 Melakukan DS:Belum dapat terkaji

penghisapan DO:Terdapat lendir di mulut dan hidung
lendir(suction) bening, tidak kental dan tidak berbau

13.00 3 Mengganti popok bayi DS:Belum dapat terkaji

DO:Produk urine ada 60 cc

13.30 2 Memonitor bising DS:Belum dapat terkaji

usus DO:Bising usus ada

14.00 1 Memposisikan ulang DS:Belum dapat terkaji

pasien dari miring kiri DO:Pasien terlentang
ke terlentang

1/1/2020 3 Mencuci tangan DS: Tidak dapat terkaji Riska

14.10 sebelum kontak DO:Tangan bersih
dengan pasien

14.30 1,2,3 Monitor tanda-tanda DS:Belum dapat terkaji

vital DO: Suhu:36,5oC HR:145 RR:52 Spo2 99%

14.45 1 Mengauskultasi suara DS:Tidak dapat terkaji

nafas DO:Suara nafas vesikuler

15.20 1 Mengobservasi status DS:Tidak dapat terkaji

kejang DO:Pasien kejang selama 20 detik

15.20 1 Kolaborasi dengan DS:Tidak dapat terkaji

medis pemberian DO: Pasien kejang selama 20 detik dan
antikonvulsan tenang kembali
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

16.15 1 Mengatur posisi DS:Tidak dapat terkaji

kepala 45-60 o DO:Kepala pasien lebih tinggi

17.05 1 Mengobservasi DS:Tidak dapat terkaji

tingkat kesadaran DO:Pasien membuka mata, menangis
kencang dan bergerak kesadaran:S1

17.48 1 Monitor kondisi yang DS:Tidak dapat terkaji

meningkatkan DO:Suhu tubuh:36,1 oc, pasien tidak kejang
konsumsi
oksigen(demam,
kejang, nyeri)

18.20 2 Mengecek residu DS:Tidak dapat terkaji

lambung DO:Residu berwarna bening, tidak berbau, 5
cc

18.36 2 Melakukan oral DS:Tidak dapat terkaji

higiene DO:Mulut bersih

19.02 2 Memberikan ASI DS:Tidak dapat terkaji

DO:Tidak ada aspirasi, tidak terdapat
distensi abdomen

19.15 2 Memonitor bising DS:Tidak dapat terkaji

usus DO:Terdapat bising usus

19.20 3 Mengganti popok bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Produk urin ada 80 cc

19.40 1 Memonitor tingkat DS:Tidak dapat terkaji

kesadaran DO:Pasien membuka mata, menangis
kencang dan bergerak kesadaran:S1

Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

20.00 3 ampicilin 140 mg dan DO:Suhu tubuh 38,7oC
injeksi pontonil 8 mg

Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

20.05 3 paracetamol extra 40 DO:Akral teraba hangat
mg

20.30 1 Memposisikan bayi DS:Tidak dapat terkaji

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

miring kanan DO:Bayi miring kanan

21.00 3 Memonitor iv line DS:Tidak dapat terkaji

pasien DO:Tidak terdapat iv line yang rembes dan
hipo

2/1/2020 3 Mencuci tangan DS: Tidak dapat terkaji Imelda

21.40 sebelum kontak DO:Tangan bersih
dengan pasien

21.42 1,2,3 Monitor tanda tanda DS:Tidak dapat terkaji

vita DO:Suhu:36,8oC HR:135 RR:63 Spo2:98%

22.10 1 Mengobservasi kejang DS:Tidak dapat terkaji

DO:Pasien tidak kejang

22.12 1 Mengobservasi DS:Tidak dapat terkaji

kesadaran pasien DO:Pasien membuka mata, menangis dan
bergerak. Kesadaran: S1

23.10 3 Memonitor iv line DS:Tidak dapat terkaji

pasien DO:Terdapat rembesan cairan infus

23.15 3 Mengganti iv line DS:Tidak dapat terkaji

DO:Terpasang infus perifer di kaki kanan

01.00 1 Monitor kondisi yang DS:Tidak dapat terkaji

meningkatkan DO:Suhu:36,5, tidak ada kejang
konsumsi
oksigen(demam,
kejang, nyeri)

02.00 3 Mengganti popok bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Produk urin ada 60 cc

03.20 1 Memantau adanya DS:Tidak dapat terkaji

kejang DO:Pasien tidak mengalami kejang
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

04.00 1 Memposisikan ulang DS:Tidak dapat terkaji

pasien DO:Pasien tidak kejang

06.20 1 Auskultasi suara nafas DS:Tidak dapat terkaji

pasien DO:Suara nafas vesikuler

06.45 1 Melakukan DS:Tidak dapat terkaji

penghisapan lendir DO:Terdapat sekret berwarna putih bening di
mulut pasien

07.00 2 Mengecek bising usus DS:Tidak dapat terkaji

DO:Terdapat bising usus

2/1/2020 1 Mencuci tangan DS:Tidak dapat terkaji Lifani

07.30 sebelum kontak DO:
dengan pasien

08.00 3 Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

ampicilin 140 mg dan DO:Suhu tubuh 36,7oC
injeksi pontonil 8 mg

08.10 1,2,3 Memonitor tanda- DS:Tidak dapat terkaji

tanda vital DO:Suhu:36,8oC HR:135 RR:63 Spo2:98%

08.45 3 Memandikan bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Terdapat bercak merah di seluruh tubuh

09.00 3 Mengganti popok bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Produksi urine ada, 50 cc

09.20 3 Lakukan perawatan DS:Tidak dapat terkaji

inkubator DO:Inkubator tampak bersih
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

10.06 1 Memposisikan DS:Tidak dapat terkaji

kembali bayi DO:Bayi terlentang

11.20 1 Menjelaskan tujuan DS: Orang tua pasien mengatakan mengerti

dan prosedur dengan penjelasan
pemantauan kepada DO:Orang tua mampu menjawab ketika
orang tua diberi pertanyaan tentang penjelsan perawat

11.30 1 Mengajarkan pada DS: Orang tua pasien mengatakan mengerti

keluarga pertolongan dengan penjelasan
pertama pada kejang DO:Orang tua mengatakan jika terjadi
kejang cegah anak menggigit lidahnya,
miringkan kepala anak ke samping dan
tinggikan leher anak

12.00 3 Mengganti popok bayi DS: Tidak dapat terkaji

DO:Produksi urin ada, 50 cc

12.10 2 Mengecek residu DS: Tidak dapat terkaji

lambung DO:Residu lambung putih bening 4 cc

12.15 2 Memberikan ASI DS: Tidak dapat terkaji

melalui OGT 10 cc DO:Tidak ada aspirasi tidak ada distensi
abdomen tidak ada muntah

14.00 1 Mengobservasi status DS: Tidak dapat terkaji

kejang DO:Tidak terdapat kejang

14.30 1,2,3 Mencuci tangan DS: Tidak dapat terkaji Riska

sebelum kontak DO:Tangan bersih
dengan pasien

15.00 1,2,3 Memonitor tanda- DS:Tidak dapat terkaji

tanda vital DO:Suhu:36,8oC HR:135 RR:63 Spo2:98%

16.05 1 Memonitor respon DS:Tidak dapat terkaji

babinski DO:Tidak ada reflek babinski

16.15 1 Mempertahankan DS:Tidak dapat terkaji

kepatenan jalan nafas DO:Terdapat sekret di mulut berwarna putih
dengan melakukan kental tidak berbau 4 cc
penghisapan secret
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

17.20 1 Memberikan alas DS:Tidak dapat terkaji

empuk dibawah DO:Bantalan terletak dibawah pasien, pasien
kepala(Handscoon tidur
yang diisi air lalu
diikat)

18.00 1 Memantau status DS:Tidak dapat terkaji

pernafasan(Frekuensi, DO:RR:52x/menit, pernafasan dalam,
kedalaman, suara menggunakan otot bantu nafas, tidak ada
nafas) cuping hidung, suara nafas vesikuler

19.00 3 Mengganti popok bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Produk urin ada, 5 cc

20.00 3 Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

ampicilin 140 mg dan DO: Suhu:36,8oC
injeksi pontonil 8 mg

20.10 3 Mengobservasi DS:Tidak dapat terkaji

balutan kraniotomi DO:Balutan luka rembes terdapat cairan
berwarna kuning dan berbau

21.00 1 Memposisikan ulang DS:Tidak dapat terkaji Imelda

bayi DO:Posisi bayi terlentang

21.20 3 Mencuci tangan DS:Tidak dapat terkaji

sebelum kontak DO:Tangan bersih
dengan pasien

21.30 1,2,3 Memonitor tanda- DS:Tidak dapat terkaji

tanda vital DO: Suhu:36,8oC HR:135 RR:63 Spo2:98%

22.00 1 Monitor ukuran, DS:Tidak dapat terkaji

bentuk, kesimetrisan DO:Ukuran pupil 2 mm, simetris kanan dan
dan reaktifitas pupil kiri dan reaksi positif terhadap cahaya

22.40 1 Mengobservasi status DS:Tidak dapat terkaji

kejang DO:Pasien tidak ada kejang

23.10 1 Mempertahankan DS:Tidak dapat terkaji

kepatenan jalan nafas DO:Terdapat sekret di mulut berwarna putih
dengan melakukan bening dan tidak berbau
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

penghisapan lendir

24.00 3 Memposisikan ulang DS:Tidak dapat terkaji

pasien DO:Pasien posisi miring kiri

02.00 1 Mengganti popok bayi DS:Tidak dapat terkaji

DO:Produksi urine ada 30 cc

03.20 1 Pantau status DS:Tidak dapat terkaji

pernafasan(Frekuensi, DO:RR:54X/menit suara nafas ronchi,
kedalaman, suara terdapat otot bantu nafas, tidak terdapat
nafas) pernafasan cuping hidung

04.00 2 Monitor status kejang DS:Tidak dapat terkaji

DO:Pasien tidak kejang

05.30 2 Mengobservasi bising DS:Tidak dapat terkaji

usus DO:Terdapat bising usus

06.00 3 Mengobservasi residu DS:Tidak dapat terkaji

lambung DO:Residu lambung putih bening 6 cc

DS:Tidak dapat terkaji

07.20 3 Monitor iv line pada DO:Tidak ada bengkak dan rembes pada iv
pasien line yang terpasang

08.00 3 Memberikan injeksi DS:Tidak dapat terkaji

ampicilin 140 mg dan DO:Tidak terdapat tanda infeksi pada insisi
injeksi pontonil 8 mg cole suhu:36,2oC

08.10 2 Memberikan ASI DS:Tidak dapat terkaji

melalui OGT DO:Tidak ada aspirasi tidak ada distensi
abdomen
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

d. Evaluasi
Tgl/Jam No Evaluasi TTD
dx
1/1/2020 1 S:Belum dapat terkaji Lifani
08.00 O:RR:63X/menit, terdapat pernafasan cuping
hidung, terdapat otot bantu saat bernafas, kejang 1
kali, kesadaran S1(Mata terbuka, menangis dan
bergerak)
A:Masalah belum teratasi
P:- Pantau status pernafasan(Frekuensi,
kedalaman, suara nafas)
-Monitor keadaan yang meningkatkan konsumsi
oksigen(kejang, demam, nyeri)
1/1/2020 2 S: Belum dapat terkaji Lifani
08.05 O:Residu lambung ada berwarna putih bening,
minum ASI 10 cc/shif tidak ada aspirasi dan
distensi abdomen
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Pantau berat badan
-Observasi reflek hisap pasien
- Observasi reflek hisap pasiean
1/1/2020 3 S:Belum dapat terkaji Lifani
O:Terdapat rembesan pada luka post op cole
berwarna kuning dan berbau suhu tubuh:38,2oC
A:Masalah belum teratasi
P:-Kolaborasi dengan dokter bedah saraf medikasi
luka pertama
2/2/2020 1 S:Belum dapat terkaji Riska
O:RR:52X/menit, pernafasan cuping hidung
menurun, otot bantu saat bernafas menurun, tidak
ada kejang, kesadaran S1(Mata terbuka, menangis
dan bergerak)
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Mengobservasi status kejang
- Pantau status pernafasan(Frekuensi, kedalaman,
suara nafas)
-Monitor keadaan yang meningkatkan konsumsi
oksigen(kejang, demam, nyeri)
2/2/2020 2 S: Belum dapat terkaji Riska
O:Residu lambung ada berwarna putih bening,
minum ASI 10 cc/shif tidak ada aspirasi dan
distensi abdomen
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Pantau berat badan
-Observasi reflek hisap pasien

2/2/2020 3 S:Belum dapat terkaji Riska

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

O:Luka telah dimedikasi terdapat rembesan pada

luka post op cole berwarna kuning dan berbau
dicurigai CSS yang rembes, hecting luka kering,
tidak terdapat kemerahan
A:Masalah belum teratasi
P:-Medikasi kedua tanggal 4/4/2020
3/3/2020 1 S:Belum dapat terkaji Imelda
08.00 O:RR:50X/menit, pernafasan cuping hidung
menurun, otot bantu saat bernafas menurun, tidak
ada kejang, kesadaran S1(Mata terbuka, menangis
dan bergerak)
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Mengobservasi status kejang
- Pantau status pernafasan(Frekuensi, kedalaman,
suara nafas)
-Monitor keadaan yang meningkatkan konsumsi
oksigen(kejang, demam, nyeri)
3/3/2020 2 S: Belum dapat terkaji Imelda
08.00 O:Residu lambung ada berwarna putih bening,
minum ASI 10 cc/shif tidak ada aspirasi dan
distensi abdomen
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Pantau berat badan
-Observasi reflek hisap pasien
-Observasi reflek telan pasien
3/3/2020 3 S:Belum dapat terkaji Imelda
08.00 O:Luka telah dimedikasi, luka kering, tidak ada
pus, tidak ada darah, tidak ada rembesan cairan
CSS, hecting kering dan belum lepas.
A:Masalah teratasi sebagian
P:-Medikasi kedua tanggal 4/4/2020
-Rencana EEG tanggal 6/1/2020