Telah memenuhi persyaratan dan mempertahankan disertasi di hadapan Dewan Penguji

dalam Program Studi Ilmu Kimia di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Nama tanpa gelar
NRM: ..........................................
Lahir di ............... pada tanggal ........................
Sehingga kepadanya diberikan gelar Doktor (Dr.)
beserta hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut
Diberikan di Yogyakarta pada tanggal ............................

Harap dilampiri:
- Pas foto hitam putih terbaru Yogyakarta, .......................
ukuran 3x4 cm dengan latar
belakang gelap.
Ditempel dengan lem sedikit.
- Salinan ijazah sebelumnya.

Mohon dicek kembali terkait: Nama tanpa Gelar

Nama, NRM, Tempat Lahir, NRM: .................................
Tanggal Lahir, Prodi, Gelar