Infeksi Saluran Kemih

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinary Track Infections (UTI) adalah
istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Dari
sudut pandang mikrobiologi, Urinary Track Infections (UTI) terjadi bila
mikroorganisme patogen dideteksi di urin, uretra, bladder, ginjal, atau prostat.
Umumnya, pertumbuhan >105 organisme/ml dari sediaan urin “mid stream” yang
bersih mengindikasikan suatu infeksi. Tetapi, seringkali pada UTI yang
sebenarnya, pada pasien-pasien yang simtomatis, jumlah yang lebih kecil telah
dapat dikatakan sebagai infeksi (102-104 organisme/ml), atau pada sampel yang
berasal dari aspirasi supra pubis atau dari sampel yang diambil dari kateter.
Sebaliknya, pada midstream urin yang terkontaminasi, jumlah koloninya bisa
>105 /ml. Infeksi yang rekuren setelah terapi antibiotik dapat disebabkan oleh
strain bakteri yang persisten, atau karena reinfeksi oleh strain yang baru. Infeksi
rekuren oleh strain yang sama dalam waktu 2 minggu terapi dapat disebabkan
oleh infeksi ginjal atau prostat yang relaps atau koloni di vagina atau usus yang
persisten yang menyebabkan reinfeksi blader. Dysuri,urgensi dan frekuensi yang
tidak diikuti bakteriuria menunjukkan “acute urethral syndrome”.

Epidemiologi
Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender,
prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan
struktur saluran kemih termasuk ginjal.
Pada usia beberapa bulan dan usia lebih dari 65 tahun, perempuan cenderung
menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang
dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus).
Prevalensi bakteriuria asimptomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.
Prevalensi selama periode sekolah (school girls) 1 % meningkat menjadi 5 %
selama periode seksual aktif.

Etiologi
Bermacam-macam mikroba dapat menginfeksi traktus urinarius, tetapi yang
paling sering adalah gram-negatif bacili. Escherichia coli menyebabkan ~80%
infeksi akut pada pasien-pasien tanpa kateter, kelainan-kelainan urologi, atau batu.
Batang gram-negatif lainnya, terutama Proteus dan Klebsiella dan adakalanya
Enterobacter, sedikit menyebabkan ISK tipe sederhana. Organisme tersebut,
Serratia dan Pseudomonas, sering menyebabkan infeksi rekuren dan infeksi yang
berhubungan dengan tindakan urologi, batu, atau obstruksi. Sering menyebabkan
infeksi nosokomial, infeksi karena pemasangan kateter. Proteus spp., berdasarkan
atas produksi urease, dan Klebsiella spp., melalui produksi “slime” ekstraselular
dan polisakarida, menjadikan predisposisi pembentukan batu dan sering diisolasi
dari pasien dengan batu ginjal.
Kokus gram negatif jarang menyebabkan UTI. Tetapi, Staphylococcus
saprophyticus, ditemukan pada 10 – 15 % dari UTI akut symptomatik pada wanita
muda. Enterokokkus adakalanya menyebabkan akut uncomplicated (ISK tipe
sederhana) sistisis pada wanita. Yang lebih sering lagi, enterokokkus dan
Staphylococcus aureus menyebabkan infeksi pada pasien dengan batu ginjal atau
riwayat instrumentasi atau riwayat pembedahan. Isolasi Staphylococcus aureus
dari urin menunjukkan kecurigaan adanya infeksi bakteri pada ginjal.
Pada sepertiga wanita dengan dysuri dan frekuensi ditemukan bakteri yang
positif yang signifikan pada pemeriksaan kultur urin midstream atau malah kultur
yang negatif dan dinyatakan mendapat sindrom uretra. ¾ nya pyuria, sementara ¼
tidak mendapatkan pyuria dan sedikit bukti infeksi. Pada wanita dengan pyuria, 2
kelompok patogen yang sering. Jumlah sedikit (102 to 104 /mL) bakteri
uropatogen yang tipikal seperti E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, atau Proteus
ditemukan di spesimen midstream urine pada kebanyakan wanita ini. Bakteri ini
kemungkinan penyebab infeksi karena biasanya bakteri ini yang dapat diisolasi
dari aspirasi supra pubik, berhubungan dengan pyuria, dan berespon dengan
antibiotiknya. Pada kelompok wanita lain dengan akut urinari symptom, pyuria,
dan urin yang steril (walaupun dari aspirasi supra pubik), etiologi yang penting
adalah Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, dan herpes simplex virus.
Biasanya ditemukan pada wanita muda yang sexually active dengan pasangan
yang sering berganti-ganti.
Beberapa bakteri yang jarang, tidak sering ditemukan seperti Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Adenoviruses, Candida.
Patogenesis
Introitus vagina dan uretra distal normalnya didiami oleh dipteroid,
streptocokal, lactobacili dan staphilokokkal, tetapi bukan oleh basil enterik gram
negatif. Pada wanita yang gampang terkena sistitis, enterik gram negatif, yang
biasanya ada diusus besar berkoloni di introitus, periuretra dan distal uretra
sebelum episode bakteri uria. Penyebabnya diduga karena flora normal yang
berkurang, infeksi genital, kontrasepsi, produksi H2O2 oleh laktobasili yang
berkurang, hubungan seks, selain juga virulensi agen dan faktor immunologi host.
Biasanya bakteri pada kandung kemih dapat dieliminasi oleh proses berkemih
dan efek dilusi dari urin sendiri. Konsentrasi urea dan osmolaritas yang tinggi
dapat membunuh bakteri. Sekret dari prostat dapat memiliki efek antibakteri.
ISK sering disebabkan mikroorganisme saluran cerna (enterobacteriacae),
berkembang biak (kolonisasi) didaerah introitus vagina dan uretra anterior dan
masuk kedalam kandung kemih selama miksi.
ISK tipe sederhana (uncomplicated) lebih sering pada wanita , dikarenakan
hubungan dengan faktor presipitasi dasar faktor lokal.
1. Faktor presipitasi
a. Uretra lebih pendek
b. Trauma pada daerah uretra anterior selama partus dan senggama
c. Kontaminasi transperineal dari rektum (anus)
d. Pengaruh progesteron selama kehamilan dan pemakaian
kontrasepsi menyebabkan hidroureter dan hidropelvis.
2. Faktor lokal
a. Jumlah minum dan miksi
b. Mekanisme pertahanan epitel kandung kemih
c. Mekanisme humoral kandung kemih
d. Wanita tidak mempunyai cairan prostat yang bersifat bakteriostatik
e. Virulensi mikroorganisme
ISK tipe sederhana (uncomplicated) jarang berakhir dengan penurunan
faal ginjal kronis atau terminal.
 Pendekatan Diagnosis
Dalam praktek sehari-hari gejala kardinal seperti : disuria, polakisuria, dan
urgensi (terdesak kencing) sering ditemukan pada hampir 90% pasien rawat jalan
dengan ISK akut.

Tabel 1. Gejala-gejala Infeksi Saluran Kemih

Lokal Sistemik Perubahan urinalisis
Disuria Panas badan sampai menggigil Hematuria
Polakisuria Septikemia dan syok Piuria
Urgensi Cylusuria
Stranguria Pneumaturia
Tenesmus
Nokturia
Enuresis nokturnal
Protatismus
Inkontinensia
Nyeri uretra
Nyeri kandung kemih
Nyeri kolik (menyebar)
Nyeri ginjal

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

1. Analisis Urin rutin
Pemeriksaan analisis urin rutin merupakan uji saring yang dapat diandalkan
bila koreksi urin benar dan masih segar.
pH urin
Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih
segar dan pH lebih dari 8,0 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran
 kemih yang berhubungan dengan mikroorganisme pemecah urea (urea splitting
organism).
Proteinuria
Albuminuria hanya ditemukan pada ISKA, sifatnya ringan kurang dari 1
gram per 24 jam.
Pemeriksaan Mikroskopik urin
Prosedur pemeriksaan ini belum baku terutama untuk visualisasi bakteri,
sel-sel leukosit dan sel epitel. Keuntungan murah, mudah dan dapat
dilaksanakan di setiap Pusat Pelayanan Medik Primer (Puskesmas).
Interpretasi pemeriksaan ini harus kritis, karena sensitivitas dan spesifisitasnya
masih lemah.
 Sedimen urin tanpa putar (100x)
Bila urin masih segar dari pasien bakteriuria CFU per mL < 105 hampir
90% bahan pemeriksaan urin dapat diditeksi satu atau lebih bekteri dan
leukosituria satu atau lebih (75% bahan pemeriksaan).
 Sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit
Pemeriksaan dengan pembesaran 400x. Bila pasien bekteriuria dengan
CFU per mL > 105 selalu ditemukan basil dalam sedimen urin, hanya
ditemukan 10 % bila CFU per mL < 105. Leukosituria (piuria) 10 /lpb
hanya ditemukan 60-85 % dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna
(CFU per mL > 105). Kadang-kadang masih ditemukan leukosituria 10
/lpb dari 25% pasien tanpa bakteriuria (CFU =0). Hanya 40% dari pasien-
pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per mL > 105.
Analisa ini membuktikan bahwa piuria (clean-voided midstream urine)
mempunyai nilai lemah untuk prediksi diagnosa bakteriuria bermakna.
2. Identifikasi bakteriuria patogen penyebab infeksi saluran kemih
Uji biokimia
Uji biokimia ini berdasarkan pemekaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi
nitrir dari bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Di pasaran
beredar berbagai teknik seperti Griess test (reduksi nitrat), uji oksidasi glukosa,
uji reduksi tetrazolium dan sebagainya. Uji biokimiawi ini mempunyai
keuntungan dan kerugiannya, hanya sebagai uji saring (skrining) bakteriuria
 patogen. Keuntungan bersifat ekonomis, mudah, dan cepat. Kerugian tidak
sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe bakteriuria.
Mikrobiologi
CFU (ColonyFormingUnit) mL urin
Pemeriksaan kultur secara kuantitatif ini sudah merupakan prosedur rutin
untuk identifikasi bakteriuria pathogen. Indikasi CFU per mL :
- pasien-pasien dengan gejala ISK
- tindak lanjut selama pemberian antimikroba untuk ISK
- pasca kateterisasi
- uji saring bekteriuria asimtomatik selama kehamilan
- pasien instrumentasi
Bahan contoh urin harus cepat dibiak kurang dari 2 jam (suhu kamar) atau
disimpan dalam lemari pendingin (es) atau memakai konservan
(boricacidsodiumformate). Bahan contoh urin dari urin tengah kencing (UTK)
dengan prosedur khusus, aspirasi suprapubuk (selektif), dan kateterisasi (tidak
dianjurkan). Interpretasi kultur urin kuantitatif (CFU per mL urin) sesuai
dengan kriteria baku.

3. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengungkapkan adanya proses
inflamasi atau infeksi. Didapatkannya leukositosis, peningkatan laju endap darah,
atau didapatkannya sel-sel muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya
proses inflamasi akut.
Pada keadaan infeksi berat, perlu diperiksa faal ginjal, faal, hepar, faal
hemostasia, elektrolit darah, analisis gas darah, serta kultur kuman untuk
penanganan ISK secara intensif.

4. Pencitraan
Pada ISK uncomplicated (sederhana) tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan,
tetapi pada ISK complicated (yang rumit) perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan
untuk mencari penyebab/sumber terjadinya infeksi.
Foto Polos Abdomen. Pembuatan foto polos berguna untuk mengetahui adanya
batu radio-opak pada saluran kemih atau adanya distribusi gas yang abnormal
pada pielonefritis akuta. Adanya kekaburan atau hilangnya bayangan garis psoas
dan kelainan dari bayangan bentuk ginjal merupakan petunjuk adanya abses
perirenal atau abses ginjal. Batu kecil atau batu semiopak kadangkala tidak
tampak pada foto ini, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan foto tomografi.

PIV. Adalah pemeriksaan rutin untuk mengevaluasi pasien yang menderita ISK
complicated. Pemeriksaan ini dapat mengungkapkan adanya pielonefritis akuta
dan adanya obstruksi saluran kemih; tetapi pemeriksaan ini sulit untuk mendeteksi
adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses ginjal pada ginjal yang fungsinya
sangat jelek.

Voiding sistouretrografi. Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengungkapkan

adanya refluks vesiko-ureter, buli-buli neurogenik, atau divertikulum uretra pada
wanita yang sering menyebabkan infeksi yang sering kambuh.

Ultrasonografi. Ultrasonografi adalah pemeriksaan yang sangat berguna untuk

mengungkapkan adanya hidronefrosis, pionefrosis, ataupun abses pada
perirenal/ginjal terutama pada pasien gagal ginjal. Pada pasien gemuk, adanya
luka operasi, terpasangnya pipa drainase, atau pembalut luka pasca operasi dapat
menyulitkan pemeriksaan ini.

CT scan. Pemeriksaan ini lebih sensitive dalam mendeteksi penyebab ISK dari
pada PIV atau ultrasonografi, tetapi biaya yang diperlukan untuk pemeriksaan ini
relatif mahal.

Terapi
Infeksi saluran kemih (ISK) bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak. Antibiotika
yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin:
  Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan
antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg
 Bila infeksi menetap disertai memperlihatkan kelainan urinalisis
(lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari
 Pemeriksaan mikroskopis urin dan biakan urin diperlukan bila semua
gejala hilang dan tanpa lekosiuria.

Reinfeksi berulang (frequent reinfection)

 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang insentif diikuti
koreksi faktor risiko
 Tanpa faktor predisposisi
-asupan cairan banyak
-cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran
tunggal (misal trimetoprim 200mg)
 Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan

Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan
rawat inap untuk memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling
sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti tabel dibawah.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga
alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum
diketahui MO sebagai penyebabnya:
 Fluorokiunolon
 Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
 Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut

 Kehgagalan untuk mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap
antibiotika oral
 Pasien sakit berat atau debilitasi
 Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan
  Diperlukan investigasi lanjutan
 Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
 Komorbiditas seperti kehamilan. Diabetes melitus, usia lanjut

Dosis tunggal trimetoprim-sulfametoksasol (4 tablet), trimetoprim

(400mg), sulfa saja (2,0 g) dan kebanyakan florokuinolon (norfloksasin,
siprofloksasin, ofloksasin) diguna untuk mengobati sistitis akut tanpa komplikasi
dan memuaskan. Dosis tunggal amoksisilin memberikan angka kesembuhan lebih
rendah dibanding obat lain. E. Coli yang menyebab sistitis akut resisten terhadap
amoksisilin.
Pada infeksi klamidia sebaiknya digunakan doksisiklin (2 x 100 mg sehari
selama 7 hari). Pada perempuan kasus pielonefritis akut tanpa komplikasi oleh
E.coli biasanya cukup diobati dengan trimetoprim-sulfametoksasol selama 14
hari, trimetoprim saja, florokuinolon, aminoglikosida atau sefalosporin. Pasien
yang kambuh setelah pengobatan harus diperiksa untuk menentukan apakah ada
fokus supurasi yang belum diketahui, batu atau penyakit urologi lain. Jika tidak
ada pengobatan harus dilanjutkan sampai 2 sampai 6 minggu untuk
membersihkan fokus infeksi pada saluran bagian atas yang dianggap
menyebabkan bakteriuria berulang.
Infeksi saluran kemih dengan komplikasi khas disebabkan oleh bakteri
yang diperoleh di rumah sakit termasuk E.coli, Klebsiella, Proteus, Serratia,
pseudomonas, enterokokus, atau stafilokokus diterapi awal secara empiris dengan
antibiotik spektrum luas. Pada pasien gejala minimal pengobatan florokuinolon
seperti siprofloksasin atau ofloksasin per oral dapat digunakan. Pada pasien
penyakit berat harus diberi pengobatan secara parenteral yaitu imipenem, penisilin
atau sefalosporin ditambah aminoglikosida, dan seftriakson. Pengobatan diberikan
selama 7 sampai 21 hari, tergantung beratnya infeksi.
Pada perempuan hamil sistitis akut atau pada trimester pertama ada
bakteriuria tanpa gejala harus diobati dengan amoksisilin atau nitrofurantoin atau
sefalosporin. Setelah pengobatan dibuat pembiakan untuk memastikan
penyembuhan dan diulangi setiap bulan. Pielonefritis akut pada kehamilan
diberikan antibiotik parenteral biasanya sefalosporin atau penisilin spektrum luas.
Prognosis
Pada penderita sistitis atau pielonefritis tanpa komplikasi biasanya
pengobatan memberikan hasil hilangnya gejala secara lengkap. Sebenarnya
gejala-gejala biasanya menghilang meskipun tanpa pengobatan tertentu. Infeksi
saluran kemih bagian bawah pada perempuan dewasa perlu diperhatikan terutama
karena menyebabkan rasa tidak nyaman, sedikit sakit, dan kehilangan waktu
untuk bekerja. Sistitis juga dapat mengakibatkan infeksi saluran kemih bagian atas
bakteriemi (terutama selama tindakan dengan alat-alat) tetapi hanya ada sedikit
bukti keterlibatan gainjal. Jika terjadi sistitis berulang, hampir selalu disebabkan
oleh infeksi ulang bukan kambuh.
Pielonefritis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa jarang yang
berkembang menjadi gangguan fungsi atau penyakit ginjal kronik. Infeksi saluran
kemih berulang lebih sering menunjukkan adanya kekambuhan dibandingkan
dengan infeksi ulang dan harus dilakukan pemeriksaan sungguh-sungguh adanya
batu ginjal atau kelainan urologis yang mendasari. Jika tidak ditemukan apapun,
pemberian kemoterapi selama 6 minggu bermanfaat untuk menghilangkan fokus
infeksi.
Infeksi saluran kemih simtomatik berulang pada ank-anak dan pada orang
dewasa dengan uropati obstruktiva, gangguan saraf kandung kemih, penyakit
ginjal struktural atau diabetes, lebh sering berkembang menjadi penyakit ginjal
kronik. Bakteriuria tanpa gejala pada kelompok ini, seperti pada orang dewasa
tanpa penyakit urologis atau sumbatan, cenderung meningkatkan infeksi bergejala
tapi tidak mengakibatkan gangguan ginjal pada banyak keadaan.