SOP BAB I

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

N
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
O
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan
tanggapan masyarakat terhadap mutu pelayanan.
1 03/01/2017 1.1.2.2
Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat

2 03/01/2017 1.1.5.3 SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring

dan tindak lanjut monitoring

3 03/01/2017 1.2.5.1 SOP koordinasi dan intregasi penyelenggaraan

program dan penyelenggaraan layanan
SOP kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-
masalah spesifik dalam penyelenggaraan program
4 03/01/2017 1.2.5.3 dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan di Puskesmas
5 03/01/2017 1.2.5.9 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SOP penyelenggaraan program untuk masing-
6 03/01/2017 1.2.5.10
masing UKM Puskesmas
7 03/01/2017 SOP penyelenggaraan pelayanan klinis
SOP tertib administrasi ( misal tertib administrasi
surat-menyurat, tertib administrasi keuangan,
8 03/01/2017
tertib administrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistik)
SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
9 03/01/2017 1.2.6.1 masyarakat, pengguna layanan, media komunikasi
yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
10 03/01/2017 1.3.1.1
penanggung jawab
 SOP BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 2.3.1.3 SOP komunikasi dan koordinasi

SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan

2 03/01/2017 2.3.5.3
latihan
SOP komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
3 03/01/2017 2.3.6.2
Puskesmas
SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan
4 03/01/2017 2.3.6.3
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan layanan
SOP penilaian kinerja yang mencerminkan
5 03/01/2017 2.3.6.4 penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas

6 03/01/2017 2.3.7.2 SOP penilaian kinerja. Bukti penilaian kinerja

SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen

7 03/01/2017 2.3.7.4
pencatatan dan pelaporan
SOP ppemberdayaan masyarakat dalam
8 03/01/2017 2.3.8.2 perencanaan maupun pelaksanaan program
dan kegiatan Puskesmas
SOP komunikasi dengan sasaran program dan
9 03/01/2017 2.3.8.3 masyarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas
SOP, kerangka acuan/ pedoman penilaian,
10 03/01/2017 2.3.9.1 instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggungjawab
SOP pendelegasian wewenang dengan kriteria
11 03/01/2017 2.3.9.2
yang jelas
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
12 03/01/2017 2.3.9.3 kepada Penanggung program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya
13 03/01/2017 2.3.11.3
Puskesmas

14 03/01/2017 2.3.11.4 SOP pengendalian dokumen

15 03/01/2017 SOP pengendalian rekaman

SOP audit penilaian kinerja pengelola

16 03/01/2017 2.3.15.5
keuangan
SOP pengumpulan, penyimpanan dan
17 03/01/2017 2.3.17.2
retrieving (pencarian kembali) data

18 03/01/2017 2.3.17.3 SOP analisis data

 NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

19 03/01/2017 2.3.17.4 SOP pelaporan dan distribusi informasi

SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban

20 03/01/2017 2.4.1.3
pengguna
 SOP BAB III
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 3.1.2.3 SOP pertemuan tinjauan manajemen

2 03/01/2017 3.1.4.2 SOP audit internal

SOP mendapatkan asupan pengguna tentang

3 03/01/2017 3.1.5.1
kinerja Puskesmas

4 03/01/2017 3.1.6.3 SOP tindakan korektif

5 03/01/2017 3.1.6.4 SOP tindakan preventif

 SOP BAB IV
PROGRAM/ UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik

SOP penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
2 03/01/2017 4.2.4.1
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan atau masyarakat
SOP penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
3 03/01/2017 4.2.4.2
kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektoral
 SOP BAB V
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PROGRAM/ UPAYA MANAJEMEN (KMPP)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

1 03/01/2017 5.1.2.3
pelaksanaan orientasi)

2 03/01/2017 5.1.6.2 SOP pemberdayaan masyarakat

SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi

3 03/01/2017 5.1.6.3
pelaksanaan SMD dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
4 03/01/2017 5.1.6.4
UKM Puskesmas
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
5 03/01/2017 5.2.3.2
monitoring
SOP pembahasan hail monitoring, bukti
6 03/01/2017 5.2.3.3
pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan

7 03/01/2017 5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan

8 03/01/2017 5.3.3.1 SOP kajian ulang uraian tugas

SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi

9 03/01/2017 5.4.2.1
program
SOP pengendalian dokumen eksternal dan
10 03/01/2017 5.5.1.3
pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
SOP penyimpanan dan pengendalian arsip
11 03/01/2017 5.5.1.4 perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
12 03/01/2017 5.5.2.2
monitoring (=5.2.3.2)

13 03/01/2017 5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja

14 03/01/2017 5.5.3.4 SOP evaluasi kinerja , hasil evaluasi (=5.5.3.2)

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
15 03/01/2017 5.6.1.1
program kegiatan UKM
 SOP BAB VI
SASARAN KINERJA DAN MDGS (SKM)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan

1 03/01/2017 6.1.5.1
kinerja
 SOP BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 7.1.1.1 SOP pendaftaran

2 03/01/2017 7.1.1.3 SOP pendaftaran (= 7.1.1.1)

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form
3 03/01/2017 7.1.1.5
survei pasien

4 03/01/2017 7.1.1.7 SOP identifikasi pasien

SOP penyampaian informasi, ketersediaan

5 03/01/2017 7.1.2.3
informasi lain
6 03/01/2017 7.1.3.6 SOP pendaftaran (= 7.1.1.1)
SOP koordinasi dan komunikasi antara
7 03/01/2017 7.1.3.7 pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait

8 03/01/2017 7.1.4.1 SOP alur pelayanan pasien

9 03/01/2017 7.1.4.2 SOP alur pelayanan pasien (= 7.1.4.1)

10 03/01/2017 7.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis

11 03/01/2017 7.2.1.3 SOP pelayanan medis

12 03/01/2017 SOP asuhan keperawatan

13 03/01/2017 7.2.1.4 SOP pelayanan medis ( = 7.2.1.3)

SOP dan formulir kajian awal yang memuat
14 03/01/2017 7.2.2.1 informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
SOP dan formulir kajian awal yang memuat
15 03/01/2017 7.2.2.2 informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (= 7.2.2.1)

16 03/01/2017 7.2.3.1 SOP triase

17 03/01/2017 7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi

18 03/01/2017 7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang (= 2.3.9.2)

19 03/01/2017 7.3.2.2 SOP pemeliharaan peralatan

SOP sterilisasi peralatan yang perlu

20 03/01/2017
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

21 03/01/2017 7.3.2.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung)

SOP SOP sterilisasi peralatan yang perlu

22 03/01/2017
disterilkan ( = 7.3.2.2)
 NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

SOP penyusunan layanan terpadu jika

23 03/01/2017 7.4.1.1
diperlukan penanganan secara tim

24 03/01/2017 7.4.4.3 SOP informed consent

25 03/01/2017 7.4.4.5 SOP evaluasi informed consent

26 03/01/2017 7.5.1.1 SOP rujukan pasien emergensi

27 03/01/2017 7.5.1.3 SOP persiapan pasien rujukan

28 03/01/2017 7.6.1.1 SOP pelayanan klinis

29 03/01/2017 7.6.2.2 SOP penanganan pasien gawat darurat

30 03/01/2017 7.6.2.5 SOP kewaspadaan universal

SOP penggunaan dan pemberian obat dan

31 03/01/2017 7.6.3.1
/atau cairan intravena

32 03/01/2017 7.6.5.1 SOP identifikasi dan penanganan keluhan

33 03/01/2017 7.6.5.2 SOP tindak lanjut /penanganan keluhan

34 03/01/2017 7.6.6.1 SOP layanan klinis ( = 7.6.1.1)

SOP layanan klinis yang menjamin
35 03/01/2017 7.6.6.2
kesinambungan layanan
SOP penolakan pasien untuk menolak/ tidak
36 03/01/2017 7.6.7.1
melanjutkan pengobatan
SOP pemberian anaestesi lokal dan sedasi di
37 03/01/2017 7.7.1.3
Puskesmas
38 03/01/2017 7.7.1.3 SOP informed consent (= 7.4.4.3)
SOP tindakan pembedahan dan prosesnya
39 03/01/2017 7.7.2.5
dicatat dalam rekam medis

40 03/01/2017 7.10.3.1 SOP transportasi rujukan

SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang

41 03/01/2017 7.10.3.3
perlu/ harus dirujuk (=7.5.1.1)
 SOP BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 8.1.1.1 SOP pemeriksaan laboratorium

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan

2 03/01/2017 8.1.2.1 spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
3 03/01/2017 8.1.2.2 SOP pemeriksaan lab ( = 8.1.1.1)
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
4 03/01/2017 8.1.2.3 pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan
5 03/01/2017 8.1.2.4
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi

6 03/01/2017 8.1.2.6 SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi

SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi

7 03/01/2017 8.1.2.7
petugas

8 03/01/2017 8.1.2.8 SOP penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

SOP pemantauan terhadap penggunaan alat

9 03/01/2017 8.1.2.8
pelindung diri
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
10 03/01/2017 8.1.2.9
beracun
8.1.2.9 SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
11 03/01/2017
lab

12 03/01/2017 8.1.2.10 SOP pengelolaan reagen

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

14 03/01/2017 8.1.3.2 pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/ gawat darurat
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
8.1.4.1
Laboratorium Kritis,Rekam Medis
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
8.1.4.2 Laboratorium yang Kritis :Penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap test
SOP pelaporan hasil pemeriksaan
15 03/01/2017 8.1.4.3
laboratorium yang kritis 8.1..4.1
SOP Monitoring, hasil monitoring,Tindak
lanjut monitoring,Rapat mengenai
8.1.4.5
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium

16 03/01/2017 8.1.5.3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

17 8.1.5.5 SOP Pelabelan

 18 8..1.6.4 SOP Evaluasi terhadap rentang nilai

19 03/01/2017 8.1.7.1 SOP pengendalian mutu dan laboratorium

03/01/2017 8.1.7.2 SOP kalibrasi dan validasi instrumen

20

8.1.7.4 SOP Perbaikan

21

22 03/01/2017 8.1.7.6 SOP rujukan laboratorium

23 8.1.7.7 SOP PMI dan PME

SOP pelaporan program keselamatan dan

03/01/2017 8.1.8.3
24 pelaporan insiden
SOP penanganan dan pembuangan bahan
25 03/01/2017 8.1.8.4
berbahaya
SOP Penerapan Manajemen Resiko
26 8.1.8.5
Laboratorium

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

SOP orientasi prosedur dan praktik

27 03/01/2017 8.1.8.6
keselamatan atau keamanan kerja,bukti
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
28 03/01/2017 8.2.1.1
dan penggunaan obat

29 03/01/2017 8.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat

SOP penyediaan obat yang menjamin

30 03/01/2017 8.2.1.4
ketersediaan obat
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan
31 03/01/2017 8.2.2.4
obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian
32 03/01/2017 8.2.2.5 obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO

33 03/01/2017 8.2.2.7 SOP peresepan psikotropika dan narkotika

34 03/01/2017 8.2.3.1 SOP penyimpanan obat

SOP pemberian obat kepada pasien dan

35 03/01/2017 8.2.3.3
pelabelan

36 03/01/2017 8.2.3.4 SOP pemberian informasi penggunaan obat

37 03/01/2017 8.2.3.7 SOP penanganan obat kedaluwarsa/ rusak

38 03/01/2017 8.2.4.1 SOP pelaporan efek samping obat

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

39 03/01/2017 8.2.4.3
efek samping obat, KTD
 SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
40 03/01/2017 8.2.5.1
pemberian obat dan KNC
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
41 03/01/2017 8.2.6.1
kerja
SOP penyimpanan obat emergensi di unit
42 03/01/2017 8.2.6.2
pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi
43 03/01/2017 8.2.6.3
di unit kerja

44 03/01/2017 8.4.2.1 SOP akses terhadap rekam medis

45 03/01/2017 8.4.3.3 SOP penyimpanan rekam medis

46 03/01/2017 8.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan

47 03/01/2017 8.5.1.3 APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

48 03/01/2017 8.5.1.4
sarana dan peralatan
SOP inventarisasi, pengelolaan,
49 03/01/2017 8.5.2.1 penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SOP pengendalian dan pembuangan limbah
50 03/01/2017 8.5.2.2
berbahaya
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih
51 03/01/2017 8.6.1.1
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
52 03/01/2017 8.6.1.2 SOP sterilisasi (= 7.3.2.2)

53 03/01/2017 8.6.1.4 SOP penanganan bantuan peralatan

SOP kontrol peralatan, testing dan

54 03/01/2017 8.6.2.3 perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang
55 03/01/2017 8.6.2.5
rusak
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
56 03/01/2017 8.7.1.2
penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti-bukti
52 03/01/2017 8.7.1.3
sertifikasi dan lisensi
SOP penilaian kinerja petugas pemberi
53 03/01/2017 8.7.2.1 pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
54 03/01/2017 8.7.3.3
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
 SOP BAB IX
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO
TANGGAL EP JENIS DOKUMEN NOMOR PETUNJUK
URUT

1 03/01/2017 9.1.1.6 SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

2 03/01/2017 9.2.2.1 SOP layanan klinis (= 7.6.1.1)

SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan
3 03/01/2017 9.2.2.2
adanya acuan referensi yang jelas

4 03/01/2017 9.2.2.4 SOP prosedur penyusunan layanan klinis

SOP penyampaian informasi hasil peningkatan

5 03/01/2017 9.4.4.1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien