PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
Jalan Sudirman No. 76 Telp. ( 0298 ) 591055 Ambarawa

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

PROGRAM PELAYANAN UPT DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PENDUKUNG PELAYANAN PUSKESMAS AMBARAWA
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

Nomor : 050 / / XII / 2013

Pada hari ini, selasa tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu tiga belas (31-12-2013).
Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Drg. DJUWINARTI : Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa Kabupaten

NIP. 19600825 198903 2 002
2. Dr. ANI RAHARJO, MPPM
NIP. 19610907 198612 2 001
Semarang selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
pada UPTD Puskesmas Ambarawa Kabupaten Semarang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006, tentang Pemgelolaan Barang Milik Negara /
Daerah, Peraturan Bupati Semarang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Barang Daerah, Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Peraturan Bupati Semarang Nomor 1 tahun 2013 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Semarang tahun anggaran
2013 ( Berita Daerah Kabupaten Semarang tahun 2013 Nomor 1 ), maka kedua belah pihak sepakat
mengadakan serah terima hasil kegiatan Pendukung Pelayanan Puskesmas Ambarawa yang dibiayai
oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Semarang Tahun Anggaran 2013
Nomor Rekening 1.02.1.02.01.09.15 (daftar kegiatan terlampir) dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa laporan hasil kegiatan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa hasil kegiatan Pendukung Pelayanan
Puskesmas Ambarawa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang yang telah selesai.

Pasal 2

Bahwa serah terima tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan penggunaan dan
pemanfaatan semaksimal mungkin sesuai dengan harapan Pemerintah.
 Pasal 3

Terhitung sejak saat penyerahan kegiatan ini, segala tanggung jawab penggunaan hasil Program
Pelayanan UPT Dinas Kesehatan untuk Pendukung Pelayanan pada Puskesmas Ambarawa Kabupaten
Semarang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 4

Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan oleh Unit
Pemakai termasuk biaya pemeliharaan / perawatannya menjadi tanggung jawab unit yang
bersangkutan.

Pasal 5

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) ditutup dan ditanda tangani pada tanggal sebagaimana tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya, masing-masing untuk :
- Lembar 1 untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar 2 untuk PIHAK KEDUA;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSK. AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG KABUPATEN SEMARANG

Dr. ANI RAHARJO, MPPM Drg. DJUWINARTI

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19610907 198612 2 001 NIP. 19600825 198903 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
Jalan Sudirman No. 76 Telp. ( 0298 ) 591055 Ambarawa

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN UPT DINAS KESEHATAN
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS AMBARAWA
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG

Nomor : 050 / / XII / 2013

Pada hari ini, selasa tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu tiga belas (31-12-2013).
Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Drg. DJUWINARTI : Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa Kabupaten

NIP. 19600825 198903 2 002
2. Dr. ANI RAHARJO, MPPM
NIP. 19610907 198612 2 001
Semarang selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
pada UPTD Puskesmas Ambarawa Kabupaten Semarang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006, tentang Pemgelolaan Barang Milik Negara /
Daerah, Peraturan Bupati Semarang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan
Barang Daerah, Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok
Pengelolaan Barang Milik Daerah dan Peraturan Bupati Semarang Nomor 1 tahun 2013 Tentang
Pedoman Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Semarang tahun anggaran
2013 ( Berita Daerah Kabupaten Semarang tahun 2013 Nomor 1 ), maka kedua belah pihak sepakat
mengadakan serah terima hasil kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Ambarawa
yang dibiayai oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Semarang Tahun
Anggaran 2013 Nomor Rekening 1.02.1.02.01.34.15 (daftar kegiatan terlampir) dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa laporan hasil kegiatan dan
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa hasil kegiatan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas Ambarawa pada Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang yang telah selesai.

Pasal 2

Bahwa serah terima tersebut dilaksanakan oleh masing-masing pihak untuk tujuan penggunaan dan
pemanfaatan semaksimal mungkin sesuai dengan harapan Pemerintah.
 Pasal 3

Terhitung sejak saat penyerahan kegiatan ini, segala tanggung jawab penggunaan hasil Program
Peningkatan Pelayanan Kesehatan UPT Dinas Kesehatan untuk Peningkatan Pelayanan Kesehatan
pada Puskesmas Ambarawa Kabupaten Semarang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 4

Hasil kegiatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 selanjutnya dikelola dan dimanfaatkan oleh Unit
Pemakai termasuk biaya pemeliharaan / perawatannya menjadi tanggung jawab unit yang
bersangkutan.

Pasal 5

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) ditutup dan ditanda tangani pada tanggal sebagaimana tersebut
diatas untuk dipergunakan seperlunya, masing-masing untuk :
- Lembar 1 untuk PIHAK PERTAMA;
- Lembar 2 untuk PIHAK KEDUA;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD PUSK AMBARAWA
KABUPATEN SEMARANG KABUPATEN SEMARANG

Dr. ANI RAHARJO, MPPM Drg. DJUWINARTI

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19610907 198612 2 001 NIP. 19600825 198903 2 002