Daftar Pertanyaan Tertulis ME Model A

Kode Unit K.651210.005.01

Unit Kompetensi Menerapkan Prinsip-Prinsip Asuransi Biaya Medis

Kualifikasi (Klaster) Ahli Asuransi Kesehatan (Pengelolaan Asuransi Kesehatan)

Tanggal & Waktu 2 November 2018, jam 14:00-16:00 (2 jam)

Referensi 1. Buku Asuransi Biaya Medis - Edisi November 2011

2. Peraturan Perundangan Bidang Kesehatan
3. Peraturan Perundangan Bidang Perasuransian

Modul Ujian ME - Asuransi Biaya Medis

Soal Setiap soal mengacu kepada Kriteria Unjuk Kerja (KUK) dari Unit Kompetensi yang diujikan
untuk modul ujian ini. Rincian KUK ini dapat dilihat pada situs web resmi PAMJAKI
www.pamjaki.org dan tercantum juga pada halaman belakang berkas soal ini.
Soal seluruhnya multiple choice berjumlah 75 buah, dan setiap soal hanya mempunyai satu
jawaban (A, B, C atau D).

Contoh soal 1:

Ibu kota Republik Indonesia adalah:

A. Surabaya
B. Jakarta
C. Pontianak
D. Bandung

Jawabannya adalah B.

Contoh soal 2:

Kota berikut ini terletak di Pulau Kalimantan:

I. Balikpapan
II. Palangkaraya
III. Jakarta

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II
B. I dan III
C. II dan III
D. I, II dan III

Jawabannya adalah A.

Penilaian Soal yang dijawab dengan benar : diberi nilai +1 (plus satu).
Soal yang dijawab dengan salah : diberi nilai 0 (nol).

Maka Nilai Maksimum yang bisa diperoleh adalah 75.

Total Nilai < 70% dari Nilai Maksimum : Tidak Lulus
Total Nilai > 70% dari Nilai Maksimum : Lulus
Total Nilai > 90% dari Nilai Maksimum : Lulus Memuaskan

Cara menjawab pertanyaan tercantum pada Lembar Jawaban Ujian (LJU).

Bacalah dengan saksama instruksi tersebut.
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

1. Asuransi biaya medis kumpulan yang disponsori oleh pengusaha mengalami pertumbuhan, yang
disebabkan oleh berbagai faktor. Salah satu faktor penting yang mendukung pertumbuhan ini adalah
peraturan tentang perpajakan yaitu: (KUK: 1.3)

A. bahwa kontribusi perusahaan dalam program yang diperuntukkan bagi karyawan diberlakukan
sebagai objek pajak bagi pengusahanya
B. bahwa kontribusi perusahaan dalam program yang diperuntukkan bagi karyawan diberlakukan
sebagai objek pajak bagi pengusahanya
C. bahwa kontribusi perusahaan dalam program yang diperuntukkan bagi karyawan dan
tanggungannya diberlakukan sebagai pengurang pajak bagi pengusahanya
D. bahwa kontribusi perusahaan dalam program yang diperuntukkan bagi karyawan dan
tanggungannya diberlakukan sebagai pengurang pajak pendapatan bagi karyawannya

2. Benefit pada suatu paket asuransi biaya komprehensif diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
pengeluaran yang dijamin dalam 1 tahun kalender: Rp 10.000.000; deductible: Rp 500.000;
Penggantian biaya yang ditanggung 80% dan co-insurance 20%; Jumlah biaya yang harus dibayar oleh
paket asuransi adalah: (KUK: 1.4)

A. Rp 8.600.000
B. Rp 9.600.000
C. Rp 8.600.000
D. Rp 7.600.000

3. Salah satu fitur umum pada paket asuransi biaya medis utama adalah deductible, untuk membatasi
pengeluaran yang kecil dan dapat ditanggung sendiri oleh tertanggung. Jenis deductible yang paling
umum digunakan adalah: (KUK: 1.5)

A. Variable deductible
B. All cause deductible
C. Multi years deductible
D. Per cause deductible

4. Sebuah polis asuransi biaya medis komprehensif menetapkan benefit Penggantian dengan “First
Dollar Coverage” pada paket komprehensif sebagai berikut: pengeluaran yang dijamin dalam 1 tahun
kalender: Rp 10.000.000; pengeluaran rumah sakit diganti sebanyak 100% Rp 5.000.000; deductible
bayar sendiri Rp 500.000; Penggantian biaya 80% dan co-insurance 20%; Jumlah biaya yang harus
dibayar sendiri: (KUK: 1.5)

A. Rp 2.600.000
B. Rp 1.600.000
C. Rp 2.400.000
D. Rp 1.400.000

K.651210.005.01 Halaman 2
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

5. Tuan Makruf adalah pemegang polis Comprehensive Major Medical Plan yang menyediakan First-
Dollar Coverage. Pengeluaran yang dijamin dalam waktu 1 tahun kalender sebesar Rp. 150.000.000.
Pengeluaran yang dijamin saat pelayanan di Rumah Sakit sebelum dilakukan deductible sebesar
Rp.50.000.000 dan deductible yang harus dibayarkan oleh pemegang polis sebesar Rp.5.000.000.
Coinsurance sebesar 20%. Berapakah total biaya yang harus ditanggung sendiri oleh pemegang polis?
(KUK: 1.6)

A. Rp. 34.000.000
B. Rp. 116.000.000
C. Rp. 24.000.000
D. Rp. 126.000.000

6. Seorang tertanggung mempunyai polis asuransi biaya medis utama, dan polis asuransi biaya medis
tambahan. Apabila tertanggung tersebut memerlukan pertanggungan, maka pertama-tama
tertanggung akan menerima manfaat yang tersedia dalam paket medis utama dan sesudah itu dia
membayar deductible, baru kemudian tertanggung menerima penggantian dari paket tambahan.
Deductible yang dibayarkan ini disebut dengan: (KUK: 1.6)

A. All cause deductible

B. Integrated deductible
C. Per cause deductible
D. Corridor deductible

7. Pengeluaran yang biasanya dijamin oleh program asuransi biaya medis utama yang disponsori
pengusaha adalah untuk pelayanan yang dijamin sebagaimana tertuang dalam polis. Kriteria dari
biaya yang ditanggung perusahaan asuransi harus memenuhi prinsip: (KUK: 1.7)

I. Direkomendasikan oleh dokter

II. Wajar dan biasa (reasonable and customary, R & C)
III. Disebabkan oleh karena penyakit atau kecelakaan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

8. Dalam polis asuransi biaya medis terdapat ketentuan tentang pengecualian. Umumnya pelayanan di
bawah ini ditetapkan sebagai pengecualian pertanggungan, yaitu: (KUK: 1.7)

A. fisioterapi
B. dental care
C. kemoterapi
D. radioterapi

K.651210.005.01 Halaman 3
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

9. Pada prinsipnya tertanggung tidak boleh mendapatkan kompensasi yang lebih besar dari kerugian
yang dialaminya. Untuk menghindari seseorang mendapatkan penggantian ganda atas suatu
perawatan, maka dalam asuransi biaya medis, pengeluaran berikut dapat dijadikan exclusion
(pengecualian) atau limitation (pembatasan) seperti: (KUK: 1.7)

A. Penyakit yang memerlukan biaya besar seperti operasi jantung

B. penyakit yang memerlukan perawatan yang lebih dari 3 bulan
C. pengobatan penyakit kritis yang dipasarkan oleh perusahaan asuransi jiwa swasta
D. penyakit akibat kecelakaan kerja atau penyakit lain yang dijamin berdasarkan peraturan
perundangan

10. Penggantian biaya bedah biasanya dilakukan berdasarkan tarif bedah yang tertera dalam polis. Daftar
tarif bedah mencantumkan jumlah maksimum yang dapat dibayar yang besarannya ditetapkan
berdasarkan: (KUK: 2.1)

A. lama operasi/pembedahan berlangsung

B. banyaknya ahli dan paramedis bedah yang terlibat prosedur bedah
C. tingkat senioritas dokter yang melakukan pembedahan
D. prosedur dengan tingkat kerumitan atau kompleksitas

11. Banyak polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan tidak menanggung biaya untuk pemeriksaan
kehamilan dan persalinan rutin. Namun demikian, dalam hal di mana polis menyediakan manfaat
untuk melahirkan maka cakupannya adalah: (KUK: 2.1)

A. Dijamin 100%
B. Dinyatakan secara terpisah dan terbatas
C. Hanya menjamin persalinan dengan penyulit
D. Hanya menjamin persalinan normal

12. Polis asuransi rumah sakit bedah perorangan, sering juga menyediakan cakupan pelayanan rawat
jalan, selain cakupan pelayanan rawat inap. Di bawah ini, biaya rawat jalan Yang TIDAK termasuk
manfaat dalam ketentuan polis ini adalah untuk pelayanan: (KUK: 2.1)

A. Akupunktur terapi
B. Akibat Kemoterapi, radioterapi, serta terapi kanker sejenis
C. Pemeriksaan preadmission
D. Pemeriksaan diagnostik seperti: laboratorium dan X ray

13. Beberapa polis asuransi rumah sakit – bedah menyediakan manfaat transportasi ambulance. Berikut
ini adalah pernyataan yang benar dalam menerapkan manfaat ambulance: (KUK: 2.1)

A. Cakupan yang disediakan adalah untuk transportasi tertanggung tanpa ada batasan biaya
B. Cakupan yang disediakan adalah untuk transportasi ke rumah sakit terdekat yang menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan tertanggung
C. Cakupan yang disediakan adalah untuk transportasi ke rumah sakit yang diinginkan tertanggung
D. Cakupan yang disediakan adalah untuk transportasi demi kenyamanan tertanggung

K.651210.005.01 Halaman 4
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

14. Manfaat maksimum rawat inap yang ditetapkan dalam suatu polis asuransi rumah sakit bedah
perorangan selama 60 hari. Seorang tertanggung karena kondisi tertentu dirawat inap selama 45
hari, kemudian dipulangkan. Dua minggu kemudian tertanggung kembali dirawat untuk kondisi yang
sama. Pada perawatan kedua ini tertanggung berhak mendapat manfaat rawat inap selama: (KUK:
2.1)

A. Sesuai kebutuhan
B. 30 hari
C. 15 hari
D. 45 hari

15. Seorang pemegang polis asuransi rumah sakit-bedah secara sengaja menendang benda logam keras
ketika sedang marah, sehingga tulang kakinya patah, dan harus dioperasi. Klaim atas biaya operasi
tersebut diajukan kepada perusahaan asuransi penanggung, maka sikap perusahaan asuransi adalah:
(KUK: 2.2)

A. Membayar sesuai ketentuan polis

B. Menolak, karena termasuk dalam pengecualian
C. Membayar seluruh biaya yang dikeluarkan
D. Membayar sebesar 50% dari ketentuan polis

16. Biaya pengobatan penyakit akibat kerja yang tercakup dalam kompensasi pekerja dikecualikan dari
manfaat polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Kondisi-kondisi terkait pekerjaan yang
berpotensi sulit untuk dihubungkan langsung sebagai penyebab akibat pekerjaan adalah: (KUK: 2.2)

I. gangguan mental dan saraf, serta penyalahgunaan obat

II. penyakit jantung dan tekanan darah tinggi
III. asbestosis, silicosis

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

17. Produk asuransi rumah sakit bedah perorangan bervariasi, dari aspek fitur-fitur yang ada dalam
rancangan produk. Karakteristik dari produk HMO adalah (KUK: 2.2)

I. Ada keterbatasan kebebasan dalam memilih provide

II. Tidak ada fitur coinsurance
III. Ada fitur deductible

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.005.01 Halaman 5
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

18. Polis asuransi biaya medis perorangan biasanya memberlakukan pengecualian untuk cakupan
pelayanan penyakit tertentu (specified common conditions), selama 180 atau 365 hari setelah
tanggal efektif. Kondisi umum/penyakit tertentu yang masuk dalam pengecualian tersebut adalah:
(KUK: 2.2)

I. Hernia dan wasir

II. Penyakit pada telinga tengah
III. Penyakit amandel dan kelenjar gondok

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

19. Biasanya polis asuransi rumah sakit-bedah memberlakukan pengecualian dan atau pembatasan
untuk pelayanan pada kondisi mental dan syarat. Jenis pembatasan (limitation) pada polis asuransi
rumah sakit-bedah perorangan yang digunakan oleh perusahaan asuransi antara lain adalah: (KUK:
2.2)

A. membatasi usia tertanggung yang dapat menerima pelayanan tertentu

B. menetapkan manfaat maksimum jumlah hari dan jumlah uang pertanggungan dalam satu tahun
C. membatasi provider yang dapat memberikan pelayanan tertentu
D. membatasi jenis obat-obatan yang dapat dikonsumsi oleh pasien

20. Pada polis asuransi rumah sakit – bedah, perawatan gigi dan gusi merupakan pelayanan yang
termasuk dalam pengecualian. Namun demikian ada juga pelayanan gigi yang ditanggung sebagai
manfaat polis. Pelayanan yang ditanggung tersebut adalah: (KUK: 2.2)

A. perawatan gigi akibat cedera

B. tambal gigi (filling of cavities)
C. bedah periodontal
D. routine dental cleaning

21. Dalam menjual produk asuransi biaya medis, perusahaan asuransi harus mengenal produknya secara
detail, serta kesesuaiannya dengan harapan dan kebutuhan target pasar. Berikut ini adalah fitur/ciri
dari produk Indemnitas Asuransi Biaya Medis: (KUK: 3.2)

I. wellness program
II. coinsurance
III. deductible

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.005.01 Halaman 6
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

22. Biaya klaim merupakan fungsi severitas suatu penyakit. Yang dimaksud dengan severitas adalah
ukuran seberapa besar: (KUK: 4.1)

A. klaim terjadi dalam periode tertentu

B. keparahan sebuah klaim
C. peserta yang tetap bertahan menjadi peserta dalam satu tahun
D. peserta yang sehat sehingga tidak pernah mengajukan klaim

23. Bagian terpenting dari premi adalah biaya klaim. Dalam memproyeksikan besaran biaya klaim penilai
risiko perusahaan asuransi, menggunakan experience data. Fungsi variable penting untuk
menggambarkan ukuran biaya klaim, adalah: (KUK: 4.1)

A. Morbidity dan severity

B. Frequency dan severity
C. Frequency dan average LOS
D. Severity dan average LOS

24. Perusahaan asuransi menilai keberlangsungan usaha dari berbagai indikator, salah satu indikator
penting adalah persistency rate. Hal yang diukur dan ditunjukkan dari indikator persistency rate
adalah: (KUK: 4.1)

A. perbandingan antara jumlah polis yang dibatalkan secara sengaja dengan jumlah polis yang
diterbitkan
B. perbandingan antara jumlah polis yang masih berlaku (in force) dengan jumlah polis yang
diterbitkan
C. perbandingan antara jumlah polis yang dibatalkan secara tidak sengaja dengan jumlah polis yang
diterbitkan
D. perbandingan antara jumlah polis yang masih berlaku (in force) dengan jumlah polis yang
dibatalkan dengan sengaja

25. Cadangan klaim dialokasikan khusus untuk menutupi kewajiban klaim yang belum dibayar. Cadangan
pending klaim (claim pending reserve) dibuat untuk: (KUK: 4.1)

A. Membiayai klaim yang terjadi tapi belum dilaporkan

B. Membiayai klaim yang sudah kadaluwarsa
C. Membiayai klaim yang sudah dilaporkan tapi belum dibayar
D. Membiayai klaim yang belum terjadi, tapi diperkirakan akan terjadi

26. Dalam merancang struktur premi dari suatu polis asuransi biaya medis, salah satu komponen yang
harus dialokasikan adalah cadangan klaim. Penggunaan dari cadangan klaim yang dialokasikan adalah
untuk: (KUK: 4.1)

A. membiayai klaim yang terjadi di luar perkiraan

B. membiayai klaim yang telah dilaporkan, dan sudah kadaluwarsa
C. membiayai klaim yang telah bersifat katastropik
D. membiayai klaim yang telah dilaporkan, dan akan dibayar pada tanggal tertentu

K.651210.005.01 Halaman 7
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

27. Kontrak pendanaan tradisional untuk cakupan asuransi adalah melalui paket terasuransi penuh (fully
insured plan). Berikut ini yang BUKAN termasuk karakteristik dari paket terasuransi penuh adalah:
(KUK: 4.2)

A. Asuradur menerima keuntungan bila ada klaim yang lebih kecil dari yang diperkirakan
B. Asuradur menanggung risiko klaim yang lebih besar dan yang diperkirakan
C. Asuradur mengumpulkan premi, membayar klaim, dan mengelola dana cadangan
D. Asuradur tidak membayar pajak dari setiap premi yang dikumpulkan

28. Asuransi biaya medis dapat berbentuk produk perorangan dan kumpulan. Di bawah ini pernyataan
yang BENAR untuk underwriting dari asuransi biaya medis perorangan adalah: (KUK: 4.2)

A. semakin ketat suatu underwriting dilakukan, semakin kecil biayanya

B. risiko anti seleksi terjadi lebih kecil dari pada kumpulan
C. derajat tingkat seleksi risiko berdampak kecil pada premi
D. underwriting yang dipermudah dapat mengakibatkan anti seleksi lebih tinggi

29. Fitur rancangan paket manfaat sangat mempengaruhi besaran premi asuransi biaya medis.
Pernyataan di bawah ini yang BENAR, terkait dengan fitur manfaat dan besaran premi adalah: (KUK:
4.2)

A. Deductible yang lebih rendah membuat premi lebih rendah dan klaim lebih tinggi
B. Deductible yang lebih tinggi tidak mempengaruhi besaran premi dan klaim
C. Deductible yang lebih tinggi membuat premi dan klaim lebih rendah
D. Deductible yang lebih rendah membuat premi lebih tinggi dan klaim lebih rendah

30. Pada paket swa-asuransi (self-insurance), pengusaha menjadi penanggung risiko utama. Karakteristik
dari paket swa-asuransi ini adalah: (KUK: 4.3)

I. Dana untuk membayar semua biaya didepositokan dalam sebuah trust

II. Perusahaan asuransi menyediakan pelayanan administrasi saja (ASO)
III. Administrator pihak ketiga ikut menanggung risiko klaim

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

31. Pada polis asuransi biaya medis untuk kumpulan yang besar, penetapan besaran premi dilakukan
berdasarkan pengalaman. Dalam hal kumpulan yang tidak terlalu besar, perusahaan tetap dapat
menggunakan pengalaman sebagai dasar, dengan melakukan pendekatan yaitu: (KUK: 4.4)

I. Menggunakan tarif pengalaman partial (partial experience rating)

II. Menetapkan sejumlah persentase kredibilitas (credibility percentage)
III. Menggunakan tarif campuran (blending)

K.651210.005.01 Halaman 8
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

32. Satu polis asuransi kumpulan mencakup tertanggung sebagai berikut: Jumlah karyawan 200, jumlah
pasangan 80, jumlah anak 70; perkiraan jumlah klaim menurut manual: Rp 500.000.000; komisi dan
biaya administrasi sebesar 20% dari premi bruto, contingency margin sebesar 10% dari klaim, dan
perusahaan menginginkan keuntungan sebesar 10% dari premi bruto. Besaran premi maka bruto
untuk polis ini adalah: (KUK: 4.4)

A. Rp 700.700.000
B. Rp 650.000.000
C. Rp 867.500.000
D. Rp 764.700.000

33. Pada asuransi biaya medis perorangan kebanyakan menggunakan perhitungan premi berdasarkan
usia tertanggung. Salah satu metode perhitungan tarif berdasarkan usia adalah metode attained age
rate yaitu: (KUK: 4.5)

A. Premi awal bervariasi, tergantung usia saat masuk

B. Premi naik pada saat tertanggung mencapai usia tertentu
C. Premi awal sama untuk semua usia
D. Premi sama untuk semua usia, dan tetap sepanjang usia polis

34. Perusahaan asuransi PT ABC menjual produk asuransi biaya medis, di mana preminya naik setiap
periode 5 tahun. Metode yang digunakan perusahaan ini dalam penetapan premi adalah: (KUK: 4.5)

A. age at entry rate

B. level rate
C. age classes rate
D. attained age rate

35. Satu perusahaan asuransi menetapkan besaran premi berdasarkan kelas usia dengan metode level
rate. Dengan metode ini berarti: (KUK: 4.5)

A. tarif premi sama untuk setiap wilayah

B. tarif premi sama tergantung jenis usaha
C. tarif premi sama untuk setiap level usia
D. tarif premi sama untuk semua umur

36. Perusahaan asuransi dapat memilih untuk membeli proteksi risiko klaim yang besar dalam bentuk
asuransi stop loss; Asuransi stop-loss agregat memberi perlindungan atas: (KUK: 4.6)

A. Risiko terjadinya seluruh klaim yang lebih tinggi dari perkiraan

B. Risiko terjadinya klaim katastropik
C. Risiko terjadinya klaim dari polis tertentu yang lebih tinggi dari perkiraan
D. Risiko terjadinya klaim sendiri-sendiri yang besarnya melebihi jumlah yang ditentukan

K.651210.005.01 Halaman 9
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

37. Dalam polis asuransi biaya medis juga diatur tentang terminasi atau penghentian cakupan manfaat.
Perusahaan asuransi boleh mengakhiri pertanggungan manfaat kepada tertanggung jika: (KUK: 5.1)

A. jumlah klaim sebelumnya berturut-turut selama 3 tahun melebihi premi yang dibayar
B. jumlah klaim yang diajukan 4 kali lipat dari besarnya premi
C. jumlah klaim yang diajukan 2 kali lipat dari premi yang dibayar
D. premi tidak dibayar

38. Manfaat pertanggungan asuransi biaya medis (schedule of medical expenses insurance) merupakan
bagian penting dari polis. Batas biaya dan rincian pembayaran yang diatur dalam polis adalah: (KUK:
5.1)

A. Jumlah biaya yang dijamin, jumlah deductible

B. Jumlah biaya minimum keseluruhan manfaat
C. Manfaat maksimum yang tidak dijamin
D. Manfaat pertanggungan setiap bulan

39. Polis asuransi biaya medis kumpulan bisa diterbitkan baik sebagai polis yang tersendiri, ataupun
digabungkan dengan manfaat/pertanggungan asuransi lainnya, seperti asuransi jiwa, asuransi
kecelakaan, dalam satu polis pada asuransi kumpulan. Manfaat dari penggabungan ini adalah: (KUK:
5.1)

I. mengurangi biaya administrasi

II. memperbanyak jumlah polis yang diterbitkan
III. menghindari duplikasi ketentuan polis yang umum untuk semua cakupan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

40. Pada asuransi biaya medis untuk kelompok kecil tingkat morbiditas cenderung lebih besar daripada
kelompok besar. Hal ini disebabkan oleh: (KUK: 5.1)

A. Anti seleksi
B. Fraud dan abuse
C. Luas jaminan sangat terbatas
D. Preminya lebih murah daripada pada kelompok besar

41. Di Amerika Serikat, peraturan perundangan yaitu HIPPA tahun 1996 membatasi hak Perusahaan
asuransi untuk membatalkan polis asuransi biaya kumpulan. Peraturan ini mengatur bahwa
perusahaan asuransi hanya boleh membatalkan polis asuransi biaya medis kumpulan jika: (KUK: 5.1)

A. pemegang polis tidak mampu memberikan kontribusi minimum atau tingkat partisipasi minimum
B. Pemegang polis pindah alamat
C. klaim yang terjadi lebih besar dari perkiraan
D. pemegang polis membayar premi dalam masa grace period

K.651210.005.01 Halaman 10
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

42. Dalam asuransi biaya medis kumpulan untuk karyawan, perusahaan pemberi kerja menetapkan
persyaratan eligibilitas dalam mendapatkan manfaat asuransi kesehatan, Namun demikian, ada
ketentuan yang harus dipatuhi oleh pemberi kerja; di AS ketentuan ini diatur dalam HIPAA yaitu:
(KUK: 5.1)

A. Perusahaan asuransi yang melayani kumpulan kecil, boleh menolak perusahaan dengan jumlah
karyawan sedikit
B. Perusahaan pemberi kerja tidak boleh menetapkan status kesehatan sebagai syarat eligibilitas
C. Perusahaan pemberi kerja boleh menetapkan status kesehatan sebagai syarat eligibilitas
D. Perusahaan asuransi yang melayani kumpulan besar, boleh menolak perusahaan dengan jumlah
karyawan sedikit

43. Polis asuransi biaya kumpulan berisi pengaturan tentang hak dan kewajiban para pihak, tertanggung
dan penanggung. Di bawah ini hal yang diatur dalam polis adalah: (KUK: 5.1)

I. Ketentuan yang berkaitan dengan pergantian direksi perusahaan asuransi

II. Jenis dan manfaat kesehatan yang dikecualikan
III. Keadaan di mana asuransi dapat dibatalkan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

44. Pada umumnya polis asuransi biaya medis kumpulan memuat ketentuan tentang definisi
tanggungan. Yang termasuk dalam tanggungan adalah: (KUK: 5.1)

A. Pasangan dan anak yang belum menikah di bawah usia 19 tahun atau 23 tahun jika masih kuliah
B. Suami/istri dan anak yang belum menikah, di bawah usia 19 tahun atau 23 tahun jika masih
menjadi tanggungan karyawan
C. Suami /istri dan anak-anak yang menjadi beban karyawan
D. Suami/Istri dan anak, orang tua, mertua dan anak angkat

45. Paket provider eksklusif (exclusive provider plan) pada asuransi biaya medis, memberikan manfaat
yang tinggi. Karakteristik dari paket provider eksklusif ini adalah: (KUK: 5.2)

A. Dirancang agar dapat setara dengan manfaat paket layanan indemnity

B. Semua perawatan tidak perlu persetujuan dokter keluarga
C. Semua perawatan wajib dianjurkan dan disetujui oleh dokter keluarga
D. Manfaat di luar pelayanan oleh provider eksklusif membayar coinsurance lebih kecil

46. Semua ketentuan yang dikenakan kepada tertanggung dicantumkan dalam sertifikat asuransi. Dalam
sertifikat asuransi biaya medis kumpulan secara khusus yang dinyatakan adalah: (KUK: 5.2)

I. sertifikat merupakan bukti asuransi di bawah polis asuransi

II. kapan tertanggung memenuhi syarat eligibilitas
III. kapan asuransi karyawan dan tanggungannya (dependents) mulai efektif

K.651210.005.01 Halaman 11
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

47. Pada prakteknya terdapat hubungan antara penghasilan atau gaji dengan tingkat risiko. Pernyataan
yang BENAR tentang pengaruh gaji pada seleksi risiko adalah: (KUK: 5.2)

A. Orang bergaji rendah lebih jarang menggunakan fasilitas kesehatan karena menghindari
deductible, sehingga menguntungkan perusahaan asuransi
B. Orang dengan pendapatan lebih tinggi dari rata-rata cenderung mempunyai penyakit kronis yang
memerlukan biaya mahal
C. Pekerja bergaji rendah sering berhubungan dengan kondisi kerja yang buruk, kesehatan dan
tingkat pemanfaatan paket yang tinggi
D. Orang dengan pendapatan lebih tinggi dari rata-rata cenderung menggunakan paket
kesehatannya lebih jarang daripada karyawan yang pendapatannya lebih rendah

48. Rancangan paket asuransi biaya medis harus bersifat wajar dengan biaya yang wajar. Yang harus
diwaspadai oleh underwriter, apabila perusahaan calon tertanggung menginginkan manfaat minimal
patut dicurigai bahwa pada perusahaan tersebut memiliki: (KUK: 5.2)

A. Masalah moral hazard

B. Masalah adanya risiko abnormal
C. Masalah finansial atau tingkat pergantian karyawan yang tinggi
D. Masalah anti seleksi

49. Pemegang polis asuransi biaya medis perorangan berhak memeriksa polis (right to examine policy)
selama 10 hari. Jika dalam periode 10 hari tersebut tertanggung tidak puas dengan alasan apapun
dan mengembalikan polis kepada perusahaan asuransi, maka perusahaan asuransi harus
mengembalikan premi yang telah dibayar sebesar: (KUK: 5.3)

A. Jumlah premi yang sudah dibayar dikurangi biaya komisi saja

B. Jumlah premi yang sudah dibayar dikurangi biaya komisi dan underwriting saja
C. Jumlah premi yang sudah dibayar dikurangi biaya komisi dan underwriting, serta membayar
denda untuk biaya administrasi
D. Jumlah premi yang sudah dibayar

50. Salah satu fungsi dari underwriter asuransi biaya medis adalah membuat prediksi besaran klaim
dimasa depan. Untuk membuat prediksi tingkat klaim di masa depan bagi kelompok besar (lebih dari
1000 karyawan), informasi yang dibutuhkan oleh underwriter adalah: (KUK: 5.3)

A. Riwayat kesehatan masing-masing karyawan

B. Hasil pemeriksaan darah masing-masing karyawan
C. Pernyataan kesehatan masing-masing setiap karyawan
D. Riwayat klaim kumpulan tersebut secara keseluruhan

K.651210.005.01 Halaman 12
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

51. Pada administrasi polis kumpulan, informasi disimpan dalam database dalam dua tingkat, yakni
tingkat perusahaan (pemberi kerja) dan tingkat peserta (tertanggung). Sedangkan pada administrasi
polis perorangan, informasi hanya dalam satu tingkat, yakni catatan atau akun peserta (tertanggung).
Salah satu isi data dari akun polis perorangan ini adalah: (KUK: 5.3)

A. Badan hukum perusahaan

B. Manfaat polis
C. Kelas karyawan
D. Nama perusahaan (pemberi kerja)

52. Perusahaan asuransi menggunakan beberapa macam struktur organisasi dasar dalam menata bagian
underwriting-nya. Pada perusahaan asuransi yang menerapkan struktur fungsional, maka: (KUK: 6.1)

A. Unit Underwriting diatur berdasarkan besarnya beban kerja

B. Unit underwriting untuk asuransi biaya medis perorangan terpisah dengan Unit underwriting
untuk asuransi biaya medis kumpulan
C. Unit underwriting untuk asuransi biaya medis perorangan dan asuransi biaya medis kumpulan
tidak terpisah
D. Unit Underwriting diatur berdasarkan spesifikasi produk yang dihasilkan

53. Di Indonesia belum ada ketentuan yang mengatur tentang asuransi kesehatan bagi kelompok kecil,
sehingga banyak terjadi penolakan oleh perusahaan asuransi. Dalam melakukan underwriting untuk
kumpulan kecil (misalnya kurang dari 10 karyawan) underwriter harus paham akan karakteristik
kumpulan kecil yaitu: (KUK: 6.2)

A. kemampuan membayar premi lebih tidak pasti

B. Kejadian adverse selection lebih kecil
C. angka mortalitas lebih tinggi
D. Angka morbiditas cenderung lebih besar

54. Dalam mendapatkan satu kumpulan tertanggung yang baru, perusahaan asuransi memerlukan biaya
akuisisi cukup besar, yaitu termasuk biaya untuk proses underwriting, penjualan, penerbitan polis.
Dalam merancang besaran premi tahun pertama, biaya akuisisi ini dibebankan sebagai berikut: (KUK:
6.2)

A. 100% pada premi atau tarif tahun pertama

B. Didistribusikan dalam jangka waktu 3-5 tahun
C. Dibiayakan dari hasil pengembangan dana (investment income)
D. Dibebankan pada dana cadangan klaim

55. Pada asuransi biaya medis perorangan, underwriter sering menghadapi beberapa kondisi calon
tertanggung seperti obesitas, hipertensi atau diabetes. Dalam kondisi ini underwriter cenderung
menggunakan pendekatan sebagai berikut: (KUK: 6.2)

A. memberlakukan risiko standar

B. cenderung mengenakan premi tambahan
C. memberikan diskon premi
D. selalu menolak menerbitkan polis untuk kondisi tersebut

K.651210.005.01 Halaman 13
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

56. Tingkat morbiditas bervariasi, tergantung pada jenis industry. Di bawah ini karakteristik industri dan
pekerjaan tertentu yang angka morbiditasnya cenderung lebih rendah: (KUK: 6.2)

A. pekerjaan yang akses pelayanannya tersedia seperti karyawan rumah sakit

B. pegawai administrasi pada perusahaan
C. industri yang tingkat penyalahgunaan obat dan alkohol tinggi seperti klub malam
D. pekerjaan dengan tingkat stress tinggi, seperti polisi atau petugas pemadam kebakaran

57. Asuransi biaya medis kumpulan pada suatu asosiasi profesi memiliki ciri-ciri yang mirip tapi juga
berbeda dengan asuransi biaya medis kumpulan pada suatu perusahaan (pemberi kerja). Pernyataan
yang BENAR tentang prosedur administrasi dari asuransi biaya medis kumpulan untuk asosiasi profesi
adalah: (KUK: 6.3)

I. Berurusan dengan anggota individu dan bukan anggota pengusaha

II. Menggunakan bukti-bukti insurability dalam underwriting tiap anggota secara ekstensif
III. Menetapkan besaran premi berdasarkan usia

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

58. Dalam keadaan tertentu perusahaan asuransi memerlukan bukti insurabilitas pada asuransi biaya
medis kumpulan. Komponen insurabilitas dapat dilihat pada: (KUK: 6.4)

I. pemeriksaan kesehatan dan dokter yang pernah merawat

II. auditor atau aktuaris
III. pernyataan kesehatan

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

59. Satu polis asuransi biaya medis kumpulan, besaran premi adalah Rp 150,000,000, dengan rasio
kerugian 80%, dan klaim yang dibayarkan sebesar Rp 90.000.000 Maka besaran cadangan klaim untuk
polis tersebut adalah: (KUK: 6.4)

A. Rp 90.000.000
B. Rp 30.000.000
C. Rp 50.000.000
D. Rp 15.000.000

K.651210.005.01 Halaman 14
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

60. Menggunakan TPA dalam pengelolaan administrasi klaim ada untung dan ada juga ruginya. Salah satu
Kerugian dengan menggunakan Administrasi pihak ketiga (TPA) adalah: (KUK: 7.1)

A. Administrator lebih fleksibel dari perusahaan asuransi dalam memenuhi permintaan konsumen
B. Biaya Administratif pada TPA lebih mahal daripada perusahaan asuransi
C. Administrator pihak ketiga mungkin tidak memiliki sumber daya sebanyak perusahaan asuransi
D. Administrator lebih ketat dari perusahaan asuransi dalam memenuhi permintaan konsumen

61. Menyediakan informasi yang akurat dan mutakhir (up-to-date) merupakan bagian dari kegiatan
pelayanan langganan perusahaan asuransi kepada para nasabahnya. Pemegang polis atau
tertanggung yang akan mengakses informasi yang bersifat khusus atau pribadi maka dalam
menggunakan AVRS (automated voice response system) ataupun layanan lainnya yang berbasis
teknologi perlu menggunakan: (KUK: 7.2)

A. PIN (personal identification number) atau password

B. nomor polis yang berlaku
C. Nomor KTP atau SIM yang berlaku
D. nomor sertifikat peserta

62. Salah satu indikator kinerja perusahaan asuransi yang diperhatikan oleh tertanggung dari aspek
pelayanan pelanggan adalah reliability, Yang termasuk dalam indikator reliability adalah: (KUK: 7.2)

A. tampilan kantor cabang

B. peringatan yang dikirim benar dan sesuai jadwal
C. kerahasiaan data pribadi
D. memproses klaim dengan cepat

63. Seorang anak dari orang tua yang dalam status terpisah atau bercerai, kedua orang tuanya
mempunyai jaminan asuransi biaya medis. Apabila anak ini sakit, maka asuransi yang menanggung
dalam urutan pertama adalah: (KUK: 7.3)

A. Paket asuransi yang paling baik

B. Paket orang tua yang tidak memegang perwalian
C. Paket pasangan (jika ada) orang tua yang memegang hak perwalian
D. Paket asuransi dari orang tua yang memegang perwalian

64. Asuransi biaya medis kumpulan untuk asosiasi multi kelompok, seperti asosiasi dagang memerlukan
proses administrasi yang kompleks, dan rumit. Masalah administratif yang khusus untuk asuransi
biaya medis kumpulan bagi asosiasi dagang adalah: (KUK: 7.3)

A. rendahnya biaya administrasi

B. penentuan pajak atas premi
C. kerjasama dengan pengusaha yang berbeda-beda dan tersebar luas
D. keinginan pengusaha yang selalu menerima tagihan premi tepat waktu

65. Untuk menjalankan asuransi biaya medis bagi asosiasi dagang, pemegang polis harus menyediakan
dana cadangan. Salah satu tujuan membentuk dana cadangan (reserve fund) ini adalah: (KUK: 7.3)

A. memperbesar penerimaan selain premi

B. mengantisipasi pengeluaran tak terduga misalnya: kenaikan biaya pelayanan kesehatan
C. menahan klaim khususnya yang bersifat katastrofik
D. mengalokasikan profit yang pasti
K.651210.005.01 Halaman 15
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

66. Perusahaan asuransi dapat juga menyediakan layanan administrasi saja (administration services only,
ASO) bagi perusahaan yang menjalankan self-insured. Pada kondisi ini pelayanan yang diberikan
perusahaan asuransi dalam ASO adalah: (KUK: 7.4)

I. pembayaran klaim, dan dokumen paket yang telah dipersiapkan

II. pelatihan cara menangani klaim
III. pelayanan underwriting dan aktuaria

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

67. Dalam operasionalisasi asuransi biaya medis, perusahaan asuransi dapat bekerja sama dengan
perusahaan TPA (third party administration) untuk lingkup pekerjaan administrasi yang disepakati.
Kompensasi dari administrator ini dibayar oleh perusahaan asuransi berdasarkan: (KUK: 7.4)

A. Beban kerja
B. Jumlah tetap setiap bulan
C. Persentase dari total premi yang ditagih
D. Bagian dari komisi penjualan

68. Dalam asuransi biaya medis kumpulan, pengajuan klaim dapat dilakukan secara langsung yaitu oleh
tertanggung langsung kepada perusahaan asuransi. Tujuan dari model pengajuan klaim ini adalah:
(KUK: 8.2)

A. mempermudah beban administrasi perusahaan asuransi

B. mempermudah beban administrasi pemegang polis
C. mencegah terjadinya fraud
D. mengurangi biaya operasional

69. Pada paket asuransi biaya medis utama, ditetapkan batasan internal (inner limit) relative sedikit.
Manfaat maksimum (maximum benefit) yang ada pada daftar manfaat (schedule of benefits) dari
paket biaya medis memiliki fitur-fitur sebagai berikut: (KUK: 8.5)

I. merupakan batasan agregat untuk semua penyebab (aggregate all-cause limit)

II. menetapkan batasan atau limit seumur hidup (life time limit)
III. manfaat maksimum diberlakukan secara individual

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

K.651210.005.01 Halaman 16
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

70. Pada asuransi biaya medis, dokter diharuskan membuat laporan pelayanan kesehatan dan prosedur
sesuai dengan kode dalam CPT (current procedural terminology). Setiap bagian dari CPT berpengaruh
pada: (KUK: 8.6)

A. Besaran premi asuransi

B. Jumlah manfaat yang akan diberikan perusahaan asuransi
C. Jenis pengobatan yang dijamin perusahaan asuransi
D. Jenis tindakan yang dijamin perusahaan asuransi

71. International Claim Association (ICA) menyusun garis-garis besar atau prinsip-prinsip praktik
perusahaan dalam melakukan investigasi klaim, untuk menjaga kepercayaan masyarakat terhadap
asuransi. Salah satu prinsip tersebut adalah: (KUK: 8.9)

A. Pengaju klaim harus melaporkan kepada pihak berwajib terlebih dahulu, sebelum dilakukan
investigasi klaim
B. Pengaju klaim harus diperlakukan secara adil dan penggantian tanpa pertimbangan sama sekali
dan tanpa kecuali
C. Siapa saja yang memiliki atau percaya bahwa ia patut mendapatkan klaim, berhak atas perlakuan
yang sopan dan adil, serta mendapatkan komunikasi mengenai klaim tersebut
D. Pengaju klaim harus menyerahkan berita acara investigasi klaim paling lambat 1 minggu setelah
investigasi dilakukan

72. Kerahasiaan informasi medis sangat penting dalam hal pembayaran klaim. Pengaturan pelepasan
informasi medis (release of information) harus memenuhi persyaratan: (KUK: 8.9)

A. Mendapat izin dari tertanggung dengan tanda tangan pada formulir

B. Mendapat izin tertulis dari perusahaan asuransi
C. Mendapat izin tertulis dari pemegang polis
D. Mendapat izin tertulis dari pimpinan perusahaan

73. Suatu tuntutan hukum atas klaim asuransi medis dapat dipandang sebagai aksi dari tiga pilar, yakni
pelanggaran kontrak, penggantian kerugian, dan hukuman atau denda atas kerugian. Untuk
menentukan penggantian kerugian (compensatory damage) maka: (KUK: 8.10)

A. Pengadilan harus menentukan bahwa perusahaan asuransi menahan sebagian/seluruh manfaat

B. Pengadilan harus menentukan bahwa perusahaan asuransi menahan sebagian/seluruh manfaat
yang menyebabkan kesulitan keuangan pengaju klaim
C. Pengadilan harus menentukan bahwa perusahaan asuransi melanggar isi polis
D. Pengadilan harus menentukan bahwa perusahaan asuransi melakukan kesalahan secara sengaja

74. Saat ini keputusan klaim sebagian besar sudah ditangani secara elektronik. Dibandingkan dengan
cara manual, pengolahan secara elektronik mempunyai keuntungan maupun kerugian. Keuntungan
pengolahan data atau pemrosesan klaim menggunakan teknologi EDI (electronic data interchange)
adalah: (KUK: 8.11)

I. klaim menjadi semakin berkualitas

II. pembayaran dan pengajuan klaim menjadi lebih cepat
III. biaya administrasi lebih murah

K.651210.005.01 Halaman 17
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

Jawaban yang benar adalah:

A. I dan II saja
B. I dan III saja
C. II dan III saja
D. I, II dan III

75. Perkembangan regulasi dan perkembangan global dalam sistem distribusi produk asuransi biaya
medis menjadikan agen dan broker akan semakin berat dalam berkompetisi untuk menaikkan
penjualan. Adapun channel distribusi yang akan menjadi competitor utama dari agen dan broker
adalah: (KUK: 9.3)

A. Koperasi
B. asosiasi dagang
C. Perbankan
D. Multi finance

K.651210.005.01 Halaman 18
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

Uraian Unit Kompetensi K.651210.005.01

Elemen Kompetensi Kriteria Unjuk Kerja
1 Mengidentifikasi 1.1 Perkembangan asuransi biaya medis dijelaskan dengan singkat sejak abad
karakteristik dan fitur ke-19 s/d abad ke-20, baik di Amerika Serikat maupun di Indonesia sesuai
asuransi biaya medis dengan literatur bidang asuransi kesehatan.
kumpulan 1.2 Asuransi biaya medis diidentifikasi dan diklasifikasikan ke dalam dua
kelompok, asuransi biaya medis utama kumpulan dan asuransi rawat
inap-bedah perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi
kesehatan.
1.3 Lembaga atau institusi yang memberikan jaminan dengan model jaminan
yang disponsori pengusaha diidentifikasi menurut kelompoknya, sesuai
dengan praktek industri asuransi kesehatan.
1.4 Persyaratan non diskriminasi diidentifikasi sesuai prinsip kesetaraan
gender, usia, kehamilan, penyandang disabilitas, kondisi kesehatan, dan
kelangsungan manfaat saat terjadinya PHK, seperti pada praktek industri
asuransi kesehatan.
1.5 Fitur deductible, coinsurance, dan maksimum manfaat diterapkan
dengan tepat dalam menggunakan metoda penggantian biaya pada paket
komprehensif maupun pada paket suplemen, sesuai dengan praktek
industri asuransi kesehatan.
1.6 Variasi metoda penggantian biaya baik berupa first dollar coverage
maupun integrated deductible diterapkan dengan tepat sesuai dengan
praktek industri asuransi kesehatan.
1.7 Pengeluaran yang dijamin, serta pengecualian dan pembatasan
diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi biaya medis.
2 Mengidentifikasi 2.1 Biaya yang ditanggung dan pembayaran manfaat asuransi rawat inap-
karakteristik dan fitur bedah perorangan ditetapkan sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
asuransi rawat inap- 2.2 Pengeluaran yang dikecualikan atau yang dibatasi pada asuransi rawat
bedah perorangan inap-bedah perorangan dijelaskan sesuai dengan praktek industri
asuransi kesehatan.
3 Menganalisis kegiatan 3.1 Pemasaran produk asuransi biaya medis bisa diidentifikasi sesuai konsep
pemasaran asuransi manajemen pemasaran strategis, sesuai dengan praktek industri asuransi
biaya medis kesehatan.
3.2 Produk asuransi biaya medis di pasar asuransi dikenali baik dari segi fitur
asuransi biaya medis, maupun macam produk asuransi kesehatan, sesuai
dengan praktek industri asuransi kesehatan.
3.3 Kanal-kanal distribusi produk asuransi biaya medis secara tradisional
maupun modern dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi
kesehatan.
4 Menganalisis kegiatan 4.1 Komponen tarif premi diuraikan sesuai elemen-elemen yang
penentuan premi membentuknya sesuai praktek industri asuransi kesehatan.
asuransi biaya medis 4.2 Penentuan biaya klaim bisa dibedakan antara asuransi kumpulan dan
asuransi perorangan sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
4.3 Cadangan klaim diidentifikasi sesuai dengan jenisnya dan ditetapkan
dengan metoda pembentukan cadangan yang digunakan dalam praktek
industri asuransi kesehatan.
4.4 Struktur tarif dibedakan antara struktur tarif premi asuransi kumpulan
dengan asuransi perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi
kesehatan.
4.5 Metode tarif yang menggunakan riwayat klaim pemegang polis,
diterapkan sebagai tarif pengalaman pada asuransi kumpulan dan
sebagai tarif perpanjangan pada asuransi perorangan, sesuai dengan
praktek industri asuransi kesehatan.
4.6 Jenis-jenis metoda pendanaan bisa dijelaskan dengan baik, sesuai dengan
standar praktek industri asuransi.

K.651210.005.01 Halaman 19
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A
Elemen Kompetensi
4.7
5 Menganalisis kegiatan
penyiapan kontrak
asuransi biaya medis
6 Menganalisis kegiatan
pelaksanaan underwriting
dan seleksi risiko dalam
asuransi biaya medis
7 Menganalisis kegiatan
proses administrasi polis
dalam asuransi biaya
medis
8 Menganalisis kegiatan
proses administrasi klaim
dalam asuransi biaya
medis
K.651210.005.01
Kriteria Unjuk Kerja
Regulasi yang mempengaruhi pembentukan tarif premi dijelaskan sesuai
UU perasuransian di Indonesia dan HIPAA di Amerika Serikat.
5.1 Ketentuan kontrak biaya medis kumpulan yang berkaitan dengan
pemegang polis diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri
asuransi kesehatan.
5.2 Ketentuan kontrak biaya medis kumpulan yang berhubungan dengan
tertanggung diidentifikasi sesuai dengan standar praktek industri asuransi
kesehatan.
5.3 Ketentuan kontrak biaya medis perorangan diidentifikasi sesuai dengan
standar praktek industri asuransi kesehatan.
6.1 Fungsi dan struktur unit kerja atau bagian underwriting diuraikan sesuai
dengan praktek industri asuransi kesehatan.
6.2 Faktor-faktor seleksi risiko dibedakan antara kontrak asuransi kumpulan
dan kontrak asuransi perorangan, sesuai dengan praktek industri asuransi
kesehatan.
6.3 Underwriting asuransi kumpulan lainnya (selain pemberi kerja tunggal)
dikenali sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
6.4 Empat masalah utama dalam manajemen proses underwriting asuransi
biaya medis diterangkan sesuai praktek yang ada dalam dunia asuransi
kesehatan, serta diidentifikasi pada setiap jenis paket dan tahapan proses
bisnis.
6.5 Dua macam Reasuransi yang paling sering diperlukan asuransi biaya
medis dikenali sesuai dengan standar praktek industri asuransi
kesehatan.
7.1 Proses pembentukan akun peserta asuransi yang baru diuraikan dengan
tepat sesuai dengan praktek industri, baik untuk asuransi kumpulan
maupun asuransi perorangan.
7.2 Administrasi lanjutan berupa pelayanan pelanggan diuraikan dengan
tepat sesuai dengan praktek industri.
7.3 Administrasi polis pada paket-paket multi kelompok diuraikan sesuai
dengan praktek industri.
7.4 Fungsi, peran dan keuntungan penggunaan Administrasi Pihak Ketiga
(TPA) dalam administrasi polis diidentifikasi sesuai dengan praktek
industri asuransi kesehatan.
7.5 Jasa layanan Administrative Services Only (ASO) dalam administrasi polis
diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
8.1 Fungsi dan peran unit kerja atau bagian administrasi klaim diidentifikasi
sesuai standar praktek industri asuransi kesehatan.
8.2 Dua macam pengajuan klaim diidentifikasi sesuai standar praktek industri
asuransi kesehatan.
8.3 Fungsi, peran dan keuntungan penggunaan Administrasi Pihak Ketiga
(TPA) dalam administrasi klaim diidentifikasi sesuai dengan praktek
industri asuransi kesehatan.
8.4 Jasa layanan Administrative Services Only (ASO) dalam administrasi klaim
diidentifikasi sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
8.5 Penerapan ketentuan polis tentang deductible, coinsurance dan manfaat
maksimum dalam pemrosesan klaim diuraikan sesuai praktek industri
asuransi kesehatan.
8.6 Penggunaan kode-kode CPT dan ICD dalam pemrosesan klaim dijelaskan
sesuai dengan praktek industri asuransi kesehatan.
8.7 Koordinasi manfaat (COB) dijelaskan dan diterapkan sesuai praktek
industri asuransi kesehatan.
8.8 Dua kewenangan umum yang terkait berhubungan dengan klaim dikenali
sesuai standar praktek asuransi kesehatan.
Halaman 20
 Daftar Pertanyaan Tertulis – ME Model A

Elemen Kompetensi Kriteria Unjuk Kerja

8.9 Prinsip‐prinsip Penyelidikan Klaim dijelaskan sesuai dengan standar
internasional ICA.
8.10 Penuntutan hukum dan denda kerugian (lawsuits and punitive damages)
diuraikan sesuai dengan prinsip aksi 3 pilar universal.
8.11 Pengolahan klaim secara elektronik dijelaskan kekurangan dan
kelebihannya sesuai dengan praktek dalam asuransi kesehatan.
9 Mengembangkan 9.1 Perkembangan industri asuransi kesehatan secara umum dijelaskan, baik
industri asuransi biaya yang terjadi di Indonesia maupun di beberapa negara maju, sesuai
medis dengan literatur dan situs web industri asuransi kesehatan.
9.2 Pengaruh aspek legal bidang perasuransian, kesehatan dan
ketenagakerjaan terhadap industri asuransi biaya medis diidentifikasi
sesuai praktek di industri.
9.3 Kecenderungan perkembangan global terhadap sistem distribusi produk
asuransi biaya medis dikenali sesuai dengan perkembangan yang terjadi
di dalam industri asuransi kesehatan.
9.4 Kecenderungan biaya kesehatan dan pengaruhnya terhadap industri
asuransi kesehatan dikenali sesuai perkembangan industri itu sendiri.
9.5 Pengaruh Reformasi Program Kesehatan terhadap industri asuransi biaya
medis dikenali sesuai dengan perkembangan yang terjadi secara nasional
maupun global.

K.651210.005.01 Halaman 21